Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. нарушения оттока венозной крови по брахиоцефальным венам: возможности оценки гемодинамическои значимости обструкции на современном этапе 13
1.1. Анатомия и физиология системы церебрального венозного кровообращения 14
1.2. Патология системы церебрального венозного кровообращения. Влияние нарушений венозного оттока на ауторегуляцию церебральной гемодинамики 19
1.3. Диагностические методы и возможные способы оценки гемодинамическои значимости обструкции брахиоцефальных вен 22
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 30
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований. определение достоверных критериев гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен с использованием неинвазивных и малоинвазивных методов лучевой диагностики 52
3.1. Локальные, региональные и реактивные критерии гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен. Характеристика основной выборки. Характеристика клинических проявлений выраженности интракраниального венозного застоя 52
3.2. Определение степени обструкции внутренних яремных вен в процентном выражении 57
3.3. Ультразвуковое триплексное сканирование в оценке гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен 59
3.4. Магнитно-резонансная ангиография в оценке гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен 73
3.5. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в оценке гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен 86
3.6. Радионуклидная синусосцинтиграфия в оценке гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен 93
3.7. Транскраниальная допплерография в оценке гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен 98
Заключение 111
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список использованной литературы
- Анатомия и физиология системы церебрального венозного кровообращения
- Патология системы церебрального венозного кровообращения. Влияние нарушений венозного оттока на ауторегуляцию церебральной гемодинамики
- Локальные, региональные и реактивные критерии гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен. Характеристика основной выборки. Характеристика клинических проявлений выраженности интракраниального венозного застоя
- Ультразвуковое триплексное сканирование в оценке гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен
Введение к работе
Внутричерепной венозный застой может развиваться вследствие сужения или закупорки магистральных церебральных венозных сосудов [10, 81]. Большинство исследователей, занимающихся изучением венозного кровообращения, сходятся во мнении, что определить на каком уровне венозной системы мозга происходит затруднение оттока крови принципиально важно, но практически невозможно [89].
В настоящее время для уточнения причин и степени нарушения венозного оттока из полости черепа используется несколько современных методов диагностики. Это ультразвуковое цветное допплеровское сканирование (ЦДС) или ультразвуковое триплексное сканирование (УЗТС), транскраниальная допплерография (ТКД), рентгенконтрастная ангиография (РА), радионуклидная синусосцинтиграфия (РССГ), компьютерная томография (КТ), спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА), магнитно-резонансная ангиография (MPА).
Общепринятой классификации определения гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен при их тромбозе или экстравазальной компрессии способами и методами лучевой диагностики не существует. Небольшое количество исследователей, изучающих эту патологию применяют для оценки обструкции внутренних яремных вен классификации, которые были разработаны для брахиоцефальных артерий. При этом даже эти немногочисленные примеры применения «наиболее подходящих», приспособленных классификаций не могут быть рассмотрены как примеры для общепринятого использования. Конечно, отсутствие классификации можно объяснить сравнительной редкостью диагностики церебральной венозной обструкции объективизирующими методами лучевой диагностики. Но, «известная» в кавычках редкость данной патологии связана скорее с несерьезным отношением хирургов к сохранности венозного кровотока, незнанием неврологами возможностей лучевой диагностики этих состояний и,
как следствие, неиспользование этих возможностей самими лучевыми диагностами, работающими, в основном как исполнители заказов направляющих на исследование лечащих врачей.
При этом в классификациях, используемых при ЦДС учитывается лишь процент стеноза просвета артерий и изменения ЛСК, измеряемые локально, часто без учета клинической картины и изменений цереброваскулярной реактивности. Разработанная классификация гемодинамической значимости стенозов брахиоцефальных вен основана на данных ЦДС и МР-ангиографии. Современные ультразвуковые технологии, прежде всего цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) позволяют оценить не только форму и площадь сосуда, но и детально охарактеризовать структуру потока крови в изучаемом сосуде, измерить скорость.
В работах, посвященных церебральной венозной обструкции [77] делались попытки сформулировать критерии гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен с использованием гемодинамических показателей ЦДС, а также анализа общей сосудистой картины при МР-ангиографии. Определена совокупность признаков хронической гемодинамически значимой обструкции при экстравазальной компрессии брахиоцефальных вен: локальное значительное уменьшение площади сечения вены (в 3-4 раза) с деформацией ее поперечного профиля в месте наибольшей компрессии; уменьшение площади сечения компремированнои вены на протяжении, проксимальнее уровня компрессии; значительное расширение контралатеральной внутренней яремной вены в сравнении с компремированнои веной (более чем в 3 раза); снижение ЛСК в компремированнои вене в сравнении с компенсаторно расширенной контралатеральной веной с асимметрией средних значений не менее чем в 3-4 раза.
Отмечено, что МРА при венозной обструкции брахиоцефальных вен более точна (99%), а также чувствительнее (96%) и специфичнее (100%) других методов [127]. Те же параметры при РА [115] составили - 95%, 92% и 95% соответственно; при КТ - 90%, 71% и 98%, соответственно [127]. В
7 диагностике тромбоза брахиоцефальных вен ЦДС имеет чувствительность 91% и специфичность 93% [122]. К недостаткам МРА относят [1, 71] продолжительность исследования, необходимость для пациентов сохранять неподвижное положение, «выпадение» сигнала от кровотока из-за артефактов турбулентности [7], малого калибра сосудов, медленного тока крови [130].
Отмечено, что при хронической гемодинамически значимой компрессии брахиоцефальных вен происходят такие процессы ауторегуляции мозгового кровотока, которые направлены на глубокую и долговременную перестройку дренажного кровотока. Такая перестройка необходима вследствие того, что миогенные механизмы ауторегуляции острого периода не могут длительно действовать и истощаются [98, 96, 45]. Данная попытка охарактеризовать гемодинамическую значимость обструкции, хотя и основывается на локальных критериях (ЛСК и площадь сечения пораженных вен при ЦДС), а также региональных критериях (общая картина венозной сосудистой сети головы и шеи как при ЦДС, так и при МРА, ЛСК и площадь сечения контрлатеральной внутренней яремной вены при ЦДС), а также на делении обследуемых групп больных по степени выраженности церебрального венозного застоя (латентные проявления, венозная дистония, венозная энцефалопатия), все же не учитывает изменения цереброваскулярной реактивности (ЦБР), как показателя состояния ауторегуляции мозгового кровообращения. Тогда как, цереброваскулярная реактивность может служить отражением функционального и коллатерального резервов мозгового кровообращения, которые на наш взгляд являются не только равноправными в ряду важности критериями гемодинамической значимости расстройства кровотока, наряду с локальными и региональными критериями. Кроме того, не предлагается к использованию такой привычный как хирургам, так и лучевым диагностам критерий оценки сосудистого стеноза - процент стенозирования.
Попытки оценить кровоток с использованием радионуклидной синусосцинтиграфии (РССГ) ограничиваются расчетом асимметрии накопления радиофармпрепарата в парных церебральных венозных структурах, довольно
8 показательной в цветовом отношении диагностической картиной без расчета гемодинамических показателей и прямой визуализации тромба при тромбозе и фактора компрессии при экстравазальном воздействии.
При рентгенконтрастной ангиографии можно оценить внутренний слепок сосуда, высчитать степень стеноза в процентном отношении к неповрежденным уровням пораженного сосуда. Однако, применение рентгенконтрастной ангиографии у пациентов с обструктивными нарушениями церебрального венозного кровотока в последнее время считается неоправданно рискованным. В клинической практике к контрастной флебографии прибегают только в случаях тромбоза верхней полой вены [59], верхнего сагиттального и поперечного синусов и глубоких вен [14], так как манипуляция связана с риском, часто неоправданном при умеренно выраженных неспецифичных явлениях венозного застоя [98, 143].
Большое практическое значение имеет анализ состояния механизмов ауторегуляции мозгового кровотока для обеспечения оптимальной вазоактивной терапии [80]. Наибольший интерес при изучении ЦВР представляет транскраниальная допплерография (ТКД), так как используемые при этой методике показатели, полученные с помощью однотипных разнонаправленных тестов, являются объективными критериями оценки дисфункции мозгового кровообращения и характеризуют резервно-адаптационные возможности мозгового кровообращения в изменяющихся условиях [4, 13, 100, 111]. Анализ литературных данных позволяет рассматривать ЦВР как показатель компенсаторных возможностей системы, объективная оценка которого производится с помощью коэффициентов реактивности, характеризующих степень согласованности гемодинамических параметров с условиями функционирования [11, 29, 91, 104, 146]. Цереброваскулярная реактивность рассматривается в качестве интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения, способности сосудов мозга реагировать на изменяющиеся условия функционирования и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям.
9
С учетом того, что для оценки показателей реактивности используются
относительные параметры (колебания мозгового кровотока), для ее
определения не обязательно использовать методы измерения объемных
характеристик кровотока, и ТКД вполне может служить надежным методом
косвенной оценки церебральной гемодинамики [80]. Считается, что
исследование, проведенное без оценки функционального состояния системы
мозгового кровообращения, сегодня не может быть признано полноценным
[80]. При изучении церебральной гемодинамики ТКД обладает
преимуществами по сравнению с магнитно-резонансной ангиографией,
поскольку является недорогим методом скрининга, позволяющим
мониторировать физиологические реакции на различные виды
функциональных проб [18, 26, 27]. ТКД отличается большей
чувствительностью с точки зрения выявления низкой скорости кровотока по сравнению с МРА, является неинвазивным и безопасным методом в отличие от субтракционнойрентгеноконтрастной ангиографии [27, 131, 142].
Применение такого метода, как спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА), являющейся способом прямой визуализации рентгенконтрастного вещества в рентгеновских лучах, представляется весьма перспективным в дифференцировании характера патологического процесса [28, 75, ПО, 129]. К основным достоинствам СКТА относится возможность использования реконструкции срезов в различных плоскостях, визуализации исследуемой области в трехмерном изображении без артефактов от движений, достоверно отличать внутрипросветные тромбы от сдавливания и прорастания сосудов опухолевыми массами или увеличенными лимфатическими узлами [72, 92, 129]. При тромбозе визуализируется дефект контрастирования [56, 77]. Соседство брахиоцефальных вен с костными структурами позвоночника и грудной клетки, к сожалению, вызывает появление артефактов, искажающих диагностические изображения при СКТА. Кроме того, хотя лучевая нагрузка при СКТА значительно ниже, чем при РА,
10 тем не менее, она присутствует. Работ по определению гемодинамическои значимости с использованием этого метода мы не встретили.
По нашему мнению, поиск адекватных способов оценки гемодинамическои значимости обструкции церебральных венозных сосудов является актуальным и до сих пор не был проведен в полной мере.
Цель исследования. Разработка способов и критериев качественной и количественной оценки гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен у больных с внутричерепным венозным застоем методами лучевой диагностики. Задачи исследования:
Используя современные методы неинвазивной и малоинвазивной ангиографии у больных с внутричерепным венозным застоем при обструкции внутренних яремных вен определить возможность применения для количественной оценки степени редукции этих вен известных и апробированных способов, применяемых для оценки обструкции артерий.
Определить порог гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен при экстравазальной компрессии и тромбозе в процентном выражении.
Определить и оценить надежность локальных, региональных и реактивных качественных и количественных критериев гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен у больных с внутричерепным венозным застоем на основании их статистической достоверности.
Выделить достоверные количественные критерии гемодинамически значимой обструкции внутренних яремных вен при ультразвуковой, магнитно-резонансной, компьютерно-томографической и радионуклидной ангиографии.
Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые произведен детальный анализ применимости известных способов оценки гемодинамическои значимости артериального стеноза для внутренних яремных вен. Впервые применена оценка обструкции внутренних яремных вен в
процентном выражении при экстравазальной компрессии и тромбозе. Впервые расмотрены локальные, региональные и реактивные количественные критерии гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен у больных с внутричерепным венозным застоем в совокупности и определена их значимость в соответствии со статистической достоверностью. Практическая значимость. Настоящая работа дает возможность практическому врачу при обнаружении у больных с внутричерепным венозным застоем признаков гемодинамической значимости обструкции ВЯВ (выраженная асимметрия площадей и скорости кровотока и т.д.) оценивать эти признаки с точки зрения необходимости расширить исследование с выполнением МРА, СКТА и ТКД. Для определения степени обструкции ВЯВ мы предлагаем использовать известную формулу, апробированную в международных исследованиях ECST, NASCET и СС. Заключение о гемодинамической значимости обструкции ВЯВ предлагаем делать на основании совокупности локальных, регионарных и реактивных критериев, полученных при комплексном обследовании (УЗТС, МРА, СКТА и ТКД) или на основании определенных наиболее достоверных критериев при отдельных видах лучевой диагностики.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007), на 17-ой международной конференции «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007), на международной конференции «Современные достижения в МРТ и спектроскопии в медицине» (Казань, 2007), на конференции «Актуальные вопросы здравоохранения: Проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Кемерово, 2007), на региональной конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике», посвященной 80-летию кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «НГИУВ» Росздрава (Новокузнецк, 2007), на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), на 32-м конгрессе Европейского общества
12 нейрорадиологов (Genoa, Italy, 2007), на совместном заседании Ученого Совета Государственного Учреждения Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН, кафедры лучевой диагностики и кафедры неврологии Кемеровской государственной медицинской академии, неврологических отделений Областной клинической больницы, Центральной городской клинической больницы №3, отделений ГУ НППЛ РХСС СО РАМН (Кемерово, 2008).
Положения, выносимые на защиту:
Известные способы количественной оценки степени редукции сосуда, описанные в международных исследованиях ECST (European Carotid Surgery Method), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и CC (Common Carotid) применимы к внутренним яремным венам с единственной поправкой в виде замены значения «диаметр» на значение «площадь».
Степень обструкции внутренних яремных вен, выраженная в процентах, в отличие от артериального стеноза, не является сама по себе единственным критерием оценки гемодинамической значимости без учета других локальных, а также региональных и реактивных критериев.
Порогом гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен является 70%-ная редукция просвета слева и 50%-ная редукция — справа.
Обструкция правой внутренней яремной вены более гемодинамически значима, чем левой.
Публикации. По результатам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в центральном рецензируемом ВАК медицинском журнале. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 149 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 146 источников (в том числе 42 зарубежных), иллюстрирована 53 парными и одиночными графиками и рисунками.
Анатомия и физиология системы церебрального венозного кровообращения
Поражение церебральных венозных магистралей часто не ведет к возникновению явных, бросающихся в глаза признаков страдания, но вызывает появление длительных, мучительных головных болей и других досадных и даже невыносимых хронических симптомов, которые приводят к физической немощи и социальной дезадаптации больных. Еще каких-нибудь 30-50 лет назад тромбозы внутричерепных вен и синусов регистрировались, в основном, прозекторами. По их данным, «частота тромбозов мозговых вен и внутричерепных синусов колеблется от 0,24% до 0,78% на 10000 вскрытий, что свидетельствует о том, что эти состояния, хотя и не являются частой патологией, но не представляют исключительной казуистики в повседневной деятельности прозектур» [63]. Вопросы диагностики расстройств церебрального венозного кровообращения до настоящего времени недостаточно освещены в литературе [8, 37, 63]. Одной из форм нарушения мозгового кровообращения является венозная энцефалопатия, медленно прогрессирующая, развивающаяся на фоне венозного застоя вследствие сужения или закупорки просвета магистральных вен на уровне шеи и верхнего средостения [25, 102, 103].
Бурное развитие высокотехнологичных методов прижизненной диагностики не дает нам права оставаться на позициях посмертной констатации венозной патологии головного мозга, оставляя тем самым пациентов с цереброваскулярной венозной недостаточностью без помощи при жизни. Таким образом, поиск современных эффективных способов диагностики и лечения этих заболеваний, несомненно, достоин пристального внимания. Нередко исследователи эмпирически отмечают выраженную асимметрию калибра и скорости кровотока внутренних яремных вен, необычные визуальные эффекты кровотока в проекции церебральных венозных структур. В большинстве случаев расширение обследования пациентов с такими проявлениями приводит к диагностике нарушений церебрального венозного кровообращения вследствие тромбоза или экстравазальной компрессии венозных коллекторов головного мозга [77]. Оценка результатов различных методов диагностики в отдельности чаще всего не дает целостного представления о причинах и степени нарушения церебрального венозного кровотока, компенсаторных изменениях, происходящих в результате обструкции венозных структур мозга.
Общепринятой классификации определения гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен при их тромбозе или экстравазальной компрессии способами и методами лучевой диагностики не существует. Небольшое количество исследователей, изучающих эту патологию опираются в своих заключениях по оценке обструкции внутренних яремных вен на критерии, которые были разработаны для брахиоцефальных артерий. При этом нет даже единого мнения о гемодинамически значимой редукции артерий. Границей гемодинамической значимости по данным одних авторов [50] является барьер в 50%, а по данным других авторов [46] - 75%.
Все это обусловило направление нашего исследования в попытке определить возможные границы гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен при клинически выраженной венозной энцефалопатии.
При нарушении оттока по венозным магистралям коллатеральное кровообращение обеспечивается расширением и перестройкой межвенозных анастомозов [8, 89]. Степень компенсации нарушенного венозного оттока может быть различной, что зависит от уровня поражения венозной системы, индивидуальных особенностей анастомозов и быстроты развития застойных явлений.
Мы не будем останавливаться на детальном рассмотрении анатомии интракраниальной части церебральной венозной системы, так как областью изучения для нас явились брахиоцефальные вены, являющиеся продолжением латеральных синусов твердой мозговой оболочки (совокупность поперечных и сигмовидных синусов). Поперечная пазуха - парная, правая обычно больше левой [94]. Располагаясь вдоль заднего края намета мозжечка, она у пирамиды височной кости переходит в сигмовидную пазуху, лежащую в одноименной борозде височной кости. Кровь из нее поступает в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. В наблюдениях Д.Б. Бекова [5, 6] выделяются две крайние формы строения синусного стока, из которого и берут начало латеральные синусы. Первая характеризуется преимущественным переходом
Патология системы церебрального венозного кровообращения. Влияние нарушений венозного оттока на ауторегуляцию церебральной гемодинамики
Трудности прижизненной диагностики нарушений венозного кровообращения мозга явились причиной ложного представления многих клиницистов о редкости этой патологии, а, следовательно, и о второстепенной значимости ее изучения [8, 9, 116].
Считается очевидным, что венозное кровообращение не может быть полноценным при нарушении оттока из полости синусов [89]. Наиболее частой причиной сдавления церебральных венозных магистралей, ведущей к обструкции венозного кровотока и развитию внутричерепного застоя и даже венозных инфарктов считаются опухоли и метастазы в лимфатические узлы шеи [33, 108] и средостения [93, 113, 120, 126, 134, 137, 139, 145]. Злокачественные опухоли, распространяясь на венозную стенку, вызывают сужение и деформацию сосуда, разрушают его интиму, что в свою очередь способствует образованию тромбов [12, 15, 124]. Известен [121] случай метастатической интравазальной обструкции поперечного венозного синуса при раке простаты. Доброкачественные опухоли (7%) смещают и равномерно сдавливают вены. Целостность интимы при этом не нарушается, в связи с чем, тромбоз наблюдается редко [12].
Наряду с опухолями, причиной компрессии магистральных путей оттока крови из полости черепа могут являться, также, врожденные кисты [108, 120, 127], краниостеноз [136], незлокачественные увеличенные лимфатические узлы [119], мальформации крупных сосудов [12, 128, 133], шейные ребра и фиброзный пучок при синдроме верхней апертуры грудной клетки [65], медиастинит [12, 137], абсцессы шеи [118], травматическое повреждение костей черепа с обструкцией венозных синусов [141], травматическое смещение фрагмента ключицы [138].
В литературе, посвященной проблемам шейного остеохондроза отмечается возможность артериального ангиоспазма и компрессии крупных артерий шеи тонически напряженными, фиброзно измененными мышцами шеи, вследствие рефлекторно-мышечно-тонических синдромов шейного остеохондроза, с развитием артериальной дисциркуляции мозгового кровообращения [17, 31, 32, 40, 42, 69, 70, 109]. Роль рефлекторных синдромов шейного остеохондроза в развитии гипертензионного синдрома вследствие венозного стаза рассматривается лишь некоторыми авторами [3, 95]. Отмечено, что тоническое сокращение мышц может служить препятствием для венозного кровотока [49,107].
Развитие церебральной венозной гипертензии является также следствием артерио-венозных мальформаций [114] и патологических (чаще травматических) артерио-венозных соустий [22, 23].
Исследования, проведенные Г.И. Мчедлишвили (1980), показали, что при окклюзии яремных вен на шее формировался застой крови с повышением давления в венозной системе мозга [62]. За этим следовало сужение системы магистральных и пиальных артерий, снижение скорости кровотока. В результате констрикции артериального звена и снижения скорости кровотока поступление крови в головной мозг уменьшалось, что приводило к уменьшению интракраниального венозного застоя. По мнению Г.И. Мчедлишвили, констрикторная реакция артерий наступает рефлекторно с барорецепторов венозных синусов твердой оболочки мозга (являясь «вено вазомоторным рефлексом») и носит компенсаторный характер. При отсутствии такой реакции кровь продолжала бы поступать в мозговые сосуды под обычным давлением, что в условиях затруднения венозного застоя привело бы переполнению кровью интракраниального сосудистого русла с резким подъемом внутричерепного давления и опасными для мозга последствиями [8]. Рассматривая механизмы компенсации, при венозном застое в мозге, М.И. Холоденко (1963) выделяет три степени расстройства венозного кровообращения [94]:
1. Затруднение венозного оттока вызывает расширение вен мозга и оболочек, затем интракраниальный венозный застой вызывает сужение церебральных и магистральных артерий (так называемые разгрузочные рефлексы), происходит снижение артериального давления и ограничение притока крови к мозгу — наступает компенсация.
2. Расширяются все мозговые сосуды, повышается артериальное давление, ускоряется кровоток в мозге - наступает полная или частичная компенсация.
Локальные, региональные и реактивные критерии гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен. Характеристика основной выборки. Характеристика клинических проявлений выраженности интракраниального венозного застоя
В нашем исследовании мы намеренно не разделяли выборку на подгруппы по причинам обструкции внутренних яремных вен. Таких причин было две: экстравазальная компрессия и тромбоз. Разделение не показалось нам обязательным, так как благодаря современным методам визуализации кровотока и ангиографии в обоих случаях имеется возможность достаточно точного измерения площади сечения сосуда как в месте обструкции, так и на протяжении, площади внутрипросветного тромба, а следовательно, и количественной оценки степени стенозирования, редукции или обструкции вены.
Независимо от причины обструкции, нами рассмотрены локальные, регионарные и реактивные критерии гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен. Под локальными критериями мы подразумевали местные изменения, происходящие в сосуде при экстравазальной его компрессии или тромбозе. Понятие «региональные критерии» включало изменения всей венозной сосудистой сети шеи, как дренажной системы головы в целом. Реактивными критериями гемодинамическои значимости обструкции одной из внутренних яремных вен, как основного венозного коллектора на уровне шеи, мы сочли уместным считать изменения цереброваскулярной реактивности, как показателя артерио-венозного баланса церебрального кровообращения.
Случаев обструкции внутренних яремных вен в результате экстравазальной компрессии в нашем исследовании было 45 (63,4%), случаев тромбоза - 26 (36,6%). Учитывая результаты предыдущих исследований, касающихся лучевой диагностики и патофизиологии нарушений церебрального венозного кровообращения, мы произвели подразделение всей выборки на две группы по критерию стороны поражения. В работах Семенова СЕ. (1999, 2003) было определенно доказано очевидное превосходство оттока венозной крови в норме и патологии справа из-за отсутствия изгибов на пути кровотока при переходе внутренней яремной вены в безымянную и далее в верхнюю полую, тогда как слева места таких переходов в подавляющем большинстве случаев представлены анатомическими изгибами и кровоток имеет препятствия, ведущие к снижению показателей скорости и нарушению ламинарности [76, 77]. Нами также выявлены особенности нарушений оттока венозной крови во внутренних яремных венах при их обструкции справа и слева в виде различных по своим характеристикам изменениям количественных показателей, исследованных в нашей работе. Эти изменения представлены для наглядности в виде графиков или рисунков попарно, «справа» и «слева» на соседних демонстрационных материалах. Одновременное представление сосудистых бассейнов с 2-х сторон дает возможность более полной оценки анатомо-функционального состояния кровоснабжения и дренажа мозга [80].
Графики зависимости клинической выраженности интракраниального венозного застоя от «% обструкции» внутренних яремных вен справа и слева (рис.8) построены в соответствии с рапределением всех пациентов основной выборки на три группы.
Выявлен степенной характер зависимости, то есть чем больше «% обструкции», тем выраженнее клинические проявления церебрального венозного застоя. Как при поражении справа, так и при поражении слева большая часть пациентов имела вторую по выраженности клиническую стадию - венозную дистонию (по Бердичевскому М.Я., 1989 [8]) и форма кривой при поражении справа и слева также почти не отличается. Сравнение распределения аргументов показывает, что границей перехода клинической картины от латентной фазы к венозной дистонии является 50% уровень обструкции одной из внутренних яремных вен, независимо от стороны поражения. Но, в тоже время кривая, аппроксимирующая колебания всех значений достигает этой границы только при 70% обструкции. То есть, мы можем ожидать проявление второй степени выраженности клинических проявлений церебральной венозной дистонии уже при 50% обструкции, но статистически достоверным является уровень 70%-ной обструкции.
Причиной обструкции слева в 35 случаях явилась экстравазальная компрессия и в 18 - тромбоз, справа — в 10 случаях экстравазальная компрессия и в 8 — тромбоз, что подтверждает гипотезу [77, 78, 79, 84, 135] о большей склонности к тромбированию левой внутренней яремной вены.
Распределение по тендерному признаку в нашей работе также не противоречит данным других исследований: 41 женщина и 30 мужчин.
В острой стадии процесса нами обследованы 14 пациентов, в по дострой -5, остальные 42 - в хронической стадии процесса. По нашему мнению, это связано с тем, что поражение церебральных венозных магистралей часто не ведет к возникновению явных, бросающихся в глаза признаков страдания и давно страдающие данной патологией пациенты нередко попадают на целенаправленное обследование уже после прохождения длительного лечения имевшихся ранее заболеваний (как ГЭ) или после завершения диагностического процесса по поводу основного процесса (как например, при экстравазальной компрессии внутренней яремной вены опухолью органов шеи).
Ультразвуковое триплексное сканирование в оценке гемодинамическои значимости обструкции внутренних яремных вен
К компенсаторному достоверно отличному от КГ повышению значений ЛСК в противоположной вене приводит правосторонняя обструкция ВЯВ свыше 50% (рис.21). Причем при достижении степени обструкции в 70%) и больше кривая значений ЛСК превышает уровень достоверности значительно. При этом отмечена достаточно высокая степень обусловленности (61%) повышения ЛСК в противоположной вене фактором «% обструкции». При левосторонней обструкции достоверных от КГ отличий ЛСК не отмечено.
Так же как и в случае анализа кривых коэффициентов асимметрии площади сечения ВЯВ мы отметили при анализе кривых коэффициента асимметрии ЛСК (рис. 22) достоверное отличие значений Ка1) (формула 3) от КГ при правосторонней обструкции уже при 50%-ной обструкции, а при левосторонней обструкции при достижении значения степени обструкции уровня 70%. Другими словами, коэффициент асимметрии и в случае анализа ЛСК вновь оказался наиболее показательным и достоверным критерием гемодинамической значимости обструкции ВЯВ.
Кроме того, если при правосторонней обструкции характер кривой зависимости Каи от степени обструкции почти линейный, то при левосторонней обструкции кривая имеет некоторые особенности. Достоверное и значительное повышение Каи выражено в диапазоне значений обструкции от 70% до 80%, а затем отмечается «провал» от 80% до окклюзии (рис. 22Ь). В то же время, описанный «провал» кривой не снижается ниже уровня достоверного отличия от КГ. Мы обратили внимание на такой «провал» уже при анализе кривой коэффициента асимметрии площади вен в стандартном месте при левосторонней обструкции (рис.18Ь). Возможно, эти особенности левосторонней обструкции связаны с большими компенсаторными способностями правой ВЯВ, как главного венозного коллектора шеи, не имеющего выраженных анатомических изгибов с предпосылками к затруднению кровотока в сравнении с левой ВЯВ.
Региональные критерии: 1. Увеличение площади противоположной ВЯВ в 1,5 и более раз при левосторонней обструкции более 50%. 2. Увеличение коэффициентов асимметрии площадей ВЯВ как на уровне обструкции (до 3 и более), так и в стандартном месте (до 2,5 и более) уже при 50% обструкции с любой стороны. 3. Снижение ЛСК пораженной вены в стандартном месте в 3 и более раз при обструкции 70%. 4. Эффект монофазности допплеровского спектра кровотока в пораженной вене. 5. Увеличение ЛСК в 2 и более раз в противоположной вене при правосторонней обструкции в 70%. 6. Увеличение коэффициента асимметрии ЛСК между пораженной и противоположной венами до 5 и более при 50%-ной обструкции правой ВЯВ и 70%-ной обструкции левой ВЯВ.
При экстравазальной компрессии внутренних яремных вен факторы компрессии можно визуализировать уже по «сырым» аксиальным срезам, еще не обработанным в какой-либо 3D программе. На этих срезах хорошо видны сами компремирующие агенты во взаимоотношениях с венами. Уже по «сырым» нереконструированным MP-срезам можно измерить истинную площадь поперечного сечения вен, предварительно оценить степень компенсаторного расширения не пораженных венозных коллекторов. На «сырых» аксиальных MP-срезах можно видеть, что в месте наибольшего сдавления вена принимает форму эллипса с выраженной разницей в соотношении большой и малой осей или полумесяца, с вогнутостью одной из стенок в просвет сосуда, сигнал от текущей крови в просвете пораженных вен снижен, или может вовсе отсутствовать. Снижение и отсутствие сигнала при
МРА наблюдалось всегда на стороне компрессии ВЯВ из-за снижения скорости и турбулентности потока [7]. Границы участка отсутствия сигнала при этом нечеткие, «размытые». Необходимо отличать турбулентность, вызванную обструкцией вены и турбулентность физиологическую, когда сливаются два или несколько потоков венозной крови. Участки физиологической турбулентности отличаются типичным расположением только в области бифуркаций крупных вен, и незначительным снижением сигнала на небольшом протяжении внутри вены с менее быстрым потоком. Проксимальнее места компрессии, на протяжении вены, также отмечено уменьшение площади вены и снижение интенсивности сигнала в сравнении с контралатеральной веной во всех случаях. В отличие от артериальной обструкции при длительной (хронической) экстравазальной компрессии ВЯВ нами не выявлено пре- или постстенотического расширения пораженной вены.
При компрессии ВЯВ поток крови в месте сдавления вены нередко обрисовывает контур компремирующего агента в виде дефекта наполнения вены с плавными, четкими границами яркого сигнала потока. Такие дефекты наполнения вены выявлены в 12 случаях экстравазальной компрессии ВЯВ со степенью обструкции до 50%. При более выраженной компрессии симптом дефекта наполнения нам не встретился. Вероятнее, это объясняется тем, что при выраженной компрессии вены в ее просвете возникают вихревые потоки и замедление кровотока, что ведет к снижению сигнала всех пластин потока, маскирующего контур дефекта наполнения.
