Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема лечения злокачественных опухолей пищевода одна из нерешенных задач клинической радиологии ( Гладков О.А. и соавт., 1996; Мамонтов А.С.и соавт., 1996;CoiaL.R., 1993; Paricio P.P.et а!., 1994).
Рак пищевода, занимая восьмое место в структуре онкологических заболеваний и третье, среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта, в настоящее время не имеет тенденции к снижению заболеваемости и смертности (Двойрин В.В. и соавт., 1994; Гребнев Л.Л., 1995). Причины такой ситуации обусловлены анатомо-функциональными особенностями органа, поздней диагностикой в связи с относительно длительным бессимптомным течением заболевания, а также пожилым возрастом абсолютного большинства больных, отягощенных сопутствующей соматической патологией. Не менее 80% случаев рака пищевода выявляется в запущенных стадиях, когда эффективность всех существующих видов лечения в значительной степени снижается (Дулганов К.П., 1990; Maurice J., 1992).
Основным методом радикального лечения является хирургический, но, вследствие указанных причин, оперативное вмешательство возможно у 40-60% больных, доля радикально оперированных невысока (Мамонтов А.С., 1996; Stolarov V.I. et al.( 1996; Taifa L.,1991; Coia L.R., 1993). Вместе с тем, остаётся еще высокой послеоперационная летальность, колеблющаяся, по данным литературы, в пределах от 7% до 30% (Симонов Н.Н. и соавт., 1996; Trier А.М. etal., 1990; Paricio P.P.et al., 1994).
На основании анализа результатов лечения рака пищевода большинство исследователей полагают, что хирургическое лечение оправдано лишь для поверхностных, локализованных опухолей, при местно распространенном процессе предпочтение отдаётся консервативному лечению (Столяров В.И., 1992; Мамонтов А.С. и соавт., 1994; Раппопорт СИ. и соавт., 1996; Nodhisi К., 1992;NabeyaK.et al., 1993; Sugimachi К., 1993)
В связи с отмеченными обстоятельствами, основным методом лечения для абсолютного большинства больных раком пищевода является лучевая терапия, которая может быть применена не только в ранних, но и в поздних стадиях, у больных любого возраста, даже при наличии сопутствующей патологии. Внедрение в практику лучевой терапии излучений высоких энергий расширило диапазон ее применения при раке пищевода и привело к улучшению
непосредственных и ближайших результатов лечения. Однако, отдалённъ
результаты существенно уступают непосредственным, 5-летняя выживаемое
после лучевого лечения крайне низка и колеблется от 0% до 20% (Герасим)
В.Г.и соавт., 1990; Бейбутов Ш.М.и соавт., 1990; Muller R., 1991; Yoshihiro О.
al., 1994; Michitaka Y.et at., 1994; Rosier H.P., 1994). He умаляя роли лучевс
терапии в лечении местно распространённого рака пищевода, нельзя не призна'
того факта, что в большинстве случаев её использование в самостоятельно
варианте оказывается недостаточным, тогда как возможности дальнейшеї
повышения эффективности лучевого лечения в значительной мере исчерпаны.
Одним из перспективных направлений является внедрение в клиническу
практику достижений в области радиобиологии, в частности, комбинирование
лучевое лечение на фоне метаболической и лекарственной модификаци.
направленной на селективное усиление лучевого повреждения опухолевь:
клеток и избирательное повышение резистентности нормальных ткане;
Наиболее доступным и простым по реализации, является сочетанное применен!
лучевой терапии и лекарственных противоопухолевых препаратов. Лучевс
компонент последовательно или параллельно дополняется системны
воздействием на микроочаги отдалённого метастазирования, а сочетание
радиопотенцирующими препаратами позволяет предположить возможное]
повышения терапевтического эффекта лучевого воздействия (Ажигалие
Н.А.и соавт., 1990; Алиев Б.М., 1991; Kenii K.et а!., 1994; Bedenne L.et al
1995; Webb A.et al, 1996; Mauer A.et al, 1996; Arrivi A.et at, 1996).
Среди многообразного действия витаминов на организм, заслуживают внимай*
их противоопухолевые и иммуностимулирующие свойства. Витамины в состаг
ферментов и рецепторов регулируют на молекулярном уровне процессы рост;
дифференцировки клеток, иммуногенез, что непосредственно ил
опосредованно связано с процессами канцерогенеза и опухолевого рост (Букин Ю.В, 1986; Заридає Д.Г., 1988,1990). Предполагается, что рис заболевания раком пищевода возрастает при недостаточной обеспеченное! организма аскорбиновой кислотой, ретинолом, р-каротином (Заридзе Д.Г 1986; Tuyns AJ.et al, 1985), при этом важным является факт невозможност
эндогенного синтеза этих витаминов человеческим оргагоомом (Pauling L.,1979). Радиомодифицирующее свойство аскорбиновой кислоты, обнаруженное в эксперименте и подтверждённое клиническими наблюдениями (Корьпова Л.И., 1985), послужило основанием к изучению действия аскорбиновой кислоты при лучевой терапии рака пищевода.
Наряду с этим имеются значительные нарушения метаболизма и состояния нммунокомпетентности больных раком пищевода (Попова В.В.и соавт., 1985; Читуа Н.А., 1982; Ходжаева М.Х. ,1991; Jaskiewicz К., 1989), поэтому повышение неспецифической резистентности организма больного, усиление радиационного эффекта путем метаболической и лекарственной модификации представляется перспективным направлением в комплексной терапии местно распространенного рака пищевода.
Цель исследования - повышение эффективности лучевого лечения больных местно распространённым раком пищевода путем применения модифищгоующих агентов разнонаправленного действия.
Для выполнения цели исследования были поставлены и решены конкретные задачи:
1 .Разработать схемы комбинированного лечения больных местно распространённым раком пищевода с использованием модифицирующих средств (витамины А и С, 5-Фторураішл).
2.0пределить эффективность комбинированного лечения по непосредственным и отдалённым результатам, а также по частоте и степени выраженности лучевых реакций и осложнений.
З.Провести сравнительную оценку стандартных методов дистанционной лучевой терапии и комбинированного лучевого лечения с использованием модификации по непосредственным и отдалённым результатам.
4.Изучить и сопоставить с методами лечения частоту, степень выраженности и особенности течения местных и общих лучевых реакций и осложнений.
5.0ценить возможности метода двухизотопной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 67Са-цитратом и смесью альмагеля с ""Тс-пертехнетатом для диагностики и контроля эффективности лучевого лечения больных раком пищевода.
б.Определить прогностически значимые факторы для длительное выживаемости больных местно распространённым раком пищевода.
Научная новизна исследования.
Получены новые данные об эффективности комбинированного методе лечения с использованием дистанционной лучевой терапии и модифицирующю средств у больных местно рапространённым раком пищевода пс непосредственным и отдалённым результатам, а также по частоте и степені выраженности лучевых реакций и осложнений.
Установлено, что при лучевом лечении на фоне модификации витаминами А и С снижается частота развития лучевых эзофагитов и пневмосклероза.
Показаны возможности радионуклидного метода двухизотопной ОФЭК1 с 67Ga-uHTpaTCM и смесью альмагеля с ^Тс-пертехнетатом в диагностике \ контроле лучевого лечения больных местно распространённым раком пищевода.
Определены прогностически значимые факторы для длительное выживаемости больных раком пищевода.
Научно-практическая значимость. Разработанный метод комбинированного лечения с использованием дистанционной лучевой терапии и модифицирующих агентов, обладав эффективным противоопухолевым действием, имеет при этом меньшук частоту лучевых реакций и осложнений.
Метод комбинированного лечения внедрен в практику отделенда онкологических заболеваний ЦНИРРИ МЗ РФ, кафедры лучевой диагностики г лучевой терапии Санкт-Петербургской Государственной Медицинское Академии.
Изучен и рекомендован для практического применения мето; двухизотопной ОФЭКТ с 67Ga-mrrpaTOM и смесью альмагеля с 99шТс-пертехнєтатом в целях уточняющей диагностики рака пищевода, контроле эффективности лучевого лечения, а также для дифференциальной диагностик! постлучевых рубцовых изменений пищевода и рецидива заболевания.
Положения, выносимые на защиту: 1.Комбинированное лучевое лечение с модификацией витаминами А и С лучевое лечение на фоне пролонгированного дробного введения 5-Фторурацила позволяют улучшить выживаемость больных местно
распространенным раком пищевода в течение года наблюдения; модификация лучевого лечения витаминами А и С способствует снижению частоты развития эзофагатов и пневмосклероза.
2.Продолжительность жизни больных рахом пищевода зависит от величины суммарной очаговой дозы, степени регрессии опухоли непосредственно по завершению лечения, особенностей опухолевого роста (протяженность, форма роста опухоли, стадия заболевания).
3.Метод двухизотопной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 67Оа-цитратом и смесью альмагеля с ,9тТс-пертехнетатом позволяет оценить протяженность опухоли, степень и уровень обтурации пищевода, поражение лимфатических узлов параззофагеальной клетчатки. Динамическое проведение исследования в процессе лучевого лечения даёт возможность оценить эффект лучевого лечеїшя. Использование метода ОФЭКТ в отдалённом послелучевом периоде способствует дифференциальной диагностике между Рубцовыми изменениями пищевода и рецидивом заболевания.
Внедрение.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику клинической работы отделения лучевого лечения онкологических заболеваний 1ДНИРРИ МЗ РФ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии.
Апробация работы.
Материалы диссертационного исследования доложены на заседании научного общества радиологов (г.Санкт-Петербург, 1996г.), заседании проблемной комиссии по клшшческой радиологии ЦНИРРИ МЗ РФ (г.Санкт-Петербург, 1997г.)
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура диссертации:
