Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 STRONG Эпидемиологические перспективы сахарного диабета 2 типа (СД2) и актуальные вопросы организации его профилактики (обзор литературы)
STRONG Раздел 1.1. СД2 - высокий уровень угрозы здоровью населения 21
Раздел 1.2. Распространенность СД2 типа в разных странах мира 23
Раздел 1.3. Ранние нарушения углеводного обмена — скрытая эпидемия 27
Раздел 1.4. Скрининг для выявления нарушений углеводного обмена 37
Раздел 1.5 Система профилактических мероприятий 50
Глава 2 Материал и методы исследования
Раздел 2.1. Формирование регистра СД в Московской области и использование базы данных регистра для оценки ряда эпидемиологических показателей, а также расчета сосудистого риска у больных СД2 57
2.1.1. Этапы формирования регистра СД в Московской области 57
2.1.2. Методики расчета основных эпидемиологических показателей 60
2.1.3.Оценка факторов сосудистого риска в зависимости от вида получаемой сахароснижающей терапии 64
Раздел 2.2. Организация и проведение скрининга нарушений углеводного обмена среди взрослого населения 68
2.2.1. Формирование обследуемой выборки и методология проведения скрининга 68
2.2.2. Особенности формирования репрезентативной выборки взрослого населения для проведения скрининга нарушений углеводного обмена 73
2.2.3. Оценка различных моделей скрининга 76
2.2.4. Расчет риска развития различных нарушений углеводного обмена в зависимости от наличия факторов риска 78
2.2.5. Проспективная оценка 3 летнего риска развития острых сердечно сосудистых заболеваний, СД2 и смерти у лиц с различными нарушениями углеводного обмена 79
Раздел 2.3. Параметры оценки метаболизма глюкозы у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена и впервые выявленным СД2 на фоне лечения сахароснижающими препаратами 82
2.3.1.Формирование групп наблюдения 82
2.3.2. Методы оценки инсулинорезистентности 83
2.3.3. Оценка нарушений в секреции инсулина 85
2.3.4 Оценка тяжести нарушений углеводного и липидного обменов 86
2.3.5. Оценка эффективности сахароснижающей терапии у лиц с РНУО 86
2.3.6. Статистическая обработка материала 89
Глава 3 Оценка эпидемиологической ситуации по СД2 в европейской части россии на примере региона московской области
Раздел 3.1. Регистрируемая заболеваемость и распространенность СД2 90
Раздел 3.2. Структура смертности больных СД2 97
Раздел 3.3. Распространенность поздних осложнений и оценка компенсации углеводного обмена 110
Раздел 3.4. Влияние терапии пероральными сахароснижающими препаратами на риски общей и сердечно-сосудистой смертности, а также риски фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и инсультов у больных СД2 125
Раздел 3.5 Структура лечебно-профилактической помощи больным СД2 142
Глава 4 Анализ реальной распространенности нарушений углеводного обмена (СД2, НТГ и НГН) по результатам популяционного скрининга
Раздел 4.1. Распространенность СД2 и ранних нарушений углеводного обмена в выборочной популяции жителей г. Жуковского и Луховицкого района Московской области 156
Раздел 4.2. Выбор оптимальной модели скрининга для выявления СД2, НТГ и НГН на основании оценки их чувствительности, специфичности и экономической целесообразности 172
Раздел 4.3. Изменение гликемии в оральном глюкозотолерантном тесте у лиц без нарушений углеводного обмена 186
4.3.1. .Возрастные и тендерные особенности гликемии 186
4.3.2. «Парадоксальный» ответ на нагрузку глюкозой - снижение гликемии через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы 191
4.3.3. Зависимость показателей гликемии в ОГТТ от ИМТ у лиц с нормогликемией 194
Глава 5 Оценка риска развития СД2, острых сердечно сосудистыхзаболеваний и смерти у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена на примере проспективного трехлетнего исследования
Раздел 5.1. Основные факторы риска развития СД2, НТГ и НГН 196
Раздел 5.2. Риск развития СД2 у лиц с НТГ, НГН и сочетанием НТГ и НГН 205
Раздел 5.3. Риск развития острой сердечно-сосудистой патологии (инфарктов миокарда, инсультов) и смерти у лиц с нарушениями углеводного обмена 210
Глава 6. Особенности метаболизма глюкозы при ранних нарушениях углеводного обмена и оптимизация подходов к лечению
Раздел 6.1. Особенности нарушений метаболизма глюкозы у лиц с НТГ, НГН, сочетанием НТГ + НГН, а также процессов трансформации ранних нарушений углеводного обмена в СД2 214
Раздел 6.2. Оценка эффективности терапии метформином и акарбозой в плане нормализации метаболических нарушений у лиц с НТГ и НГН 226
Заключение 237
Выводы 259
Практические рекомендации 262
Список литературы 264
Приложения 294
- Распространенность СД2 типа в разных странах мира
- Методики расчета основных эпидемиологических показателей
- Распространенность поздних осложнений и оценка компенсации углеводного обмена
- «Парадоксальный» ответ на нагрузку глюкозой - снижение гликемии через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы
Введение к работе
Сахарный диабет 2 типа (СД2) - это серьезное социально-значимое заболевание, характеризующееся высокой и постоянно растущей распространенностью, повышением риска инвалидизации и ранней смертности [4, 5, И, 32, 107]. Организация Объединенных Наций 20 декабря 2006 года приняла резолюцию 61/225 по сахарному диабету (СД), в которой заявлено о всемирной угрозе, связанной с этим неинфекционным хроническим заболеванием [82].
В последние 40 лет в мире происходили глобальные изменения, касающиеся образа жизни человека: особенностей поведения, питания, физической активности, что привело к резкому увеличению числа больных ожирением и СД. По данным экспертов Международной диабетической федерации (МДФ), опубликованных в диабетическом атласе 2009 года, в настоящее время в мире насчитывается 285 млн больных СД, что составляет 6,6% от населения Земли [134]. К 2030 году прогнозируется увеличение количества больных СД до 438 млн, а распространенность этого заболевания составит 7,7%. Рост распространенности происходит в основном за счет СД2, на который приходится 85% - 95% от всех случаев СД в развитых [133].
В России в настоящее время по данным Государственного регистра больных СД на январь 2009 года зарегистрировано 3,029 млн больных СД [14]. Однако результаты контрольно-эпидемиологических исследований и проведенной диспансеризации части трудоспособного населения в рамках Национального проекта «Здоровье» свидетельствуют, что распространенность скрыто протекающего сахарного диабета достигает 7% и реальное число больных в России может составлять 8 млн человек и даже больше [10]. По мнению экспертов МДФ Россия занимает четвертое место в мире по числу больных СД [134]. Однако недостаточное количество крупных популяционных исследований по распространенности нарушений углеводного обмена на европейской территории России в. последние годы не позволяет составить представление о реальной численности больных СД2 в этой части нашей страны.
Вред, наносимый обществу СД2, связан с увеличением сердечнососудистой заболеваемости и смертности среди больных диабетом [150, 179]. По данным экспертов МДФ около 4 млн человек в 2010 году в возрасте от 20 до 79 лет умрут от причин, прямо или косвенно связанных с СД, что составляет 6,8% в общей структуре смертности населения этого возраста [134]. Причем отмечается отчетливая тенденция к увеличению доли диабета в структуре общей смертности, в особенности в странах с развивающейся экономикой. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у больных СД2 такой же высокий, как у лиц, без диабета, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или ОНМК [117]. Кроме того, СД2 грозит развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений, таких как потеря зрения, язвенные поражения стоп, повышающие риск ампутаций нижних конечностей, и хроническая почечная недостаточность (ХПН) [9].
Несмотря на несомненный прогресс, достигнутый в лечении СД2, следует признать, что проблема поздних осложнений далека от разрешения. Применяемые в настоящее время сахароснижающие препараты только частично могут предотвратить макро- и микрососудистые осложнения. СД2 является неуклонно прогрессирующим заболеванием. Результаты ряда исследований (ACCORD, VADT), проведенных в последние годы, показали, что даже достижение стойкой компенсации диабета не является гарантией снижения риска макрососудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности [92, 105]. С другой стороны ряд исследований доказывает, что СД2 можно в ряде случаев предотвратить или отсрочить, вовремя проведя профилактические мероприятия у лиц группы риска [157, 244]. Причем в настоящее время известны основные факторы, повышающие риск развития СД2, к ним, в первую очередь, относятся ранние нарушения углеводного обмена (РНУО), которые в настоящее время включают нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушенную гликемию натощак (НГН) [188, 271]. Распространенность ранних нарушений углеводного обмена превышает распространенность СД. Так, по прогнозам МДФ в мире в настоящее время только НТГ имеют 344 млн человек, а к 2030 году их число увеличится до 472 млн. Установлено, что в первый год после диагностики НТГ у 5%-10% пациентов НТГ переходит в СД2, через пять лет у 20% - 35% человек, а если НТГ сочетается с НГН, то СД2 через 5 лет развивается у 38% — 65% [89]. Кроме того, повышение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдается уже на предиабетическом уровне гипергликемии [84, 85], соответственно, и лечение должно проводиться уже на этапе ранних нарушений углеводного обмена, предотвращая развитие СД2 и снижая вероятность развития сосудистых осложнений.
В России лица с НТГ и НГН не подлежат в настоящее время обязательному учету и их диспансерное наблюдение фактически не ведется. В нашей стране реальная распространенность ранних нарушений углеводного обмена мало изучена.
На сегодняшний день становится все более очевидной необходимость смены парадигмы: переход от диагностики СД2, основанной на обращении к врачу при наличии симптомов заболевания СД2 и назначения лечения больным, у которых уже выявлены поздние осложнения диабета, к работе по активному выявлению лиц с ранними нарушениями углеводного обмена и проведению эффективных профилактических мероприятий [245] для предотвращения возникновения заболевания. Другими словами, профилактика осложнений^ СД осуществляется путем предотвращения развития СД2. Одним из необходимых компонентов профилактики СД2 является организация скрининговых программ, направленных на раннее выявление нарушений углеводного обмена.
Ряд стран с большой распространенностью СД2, оценившие уровень угрозы, который несет в себе СД2, как высокий, предприняли шаги по внедрению системы профилактики диабета на уровне национальных систем здравоохранения. Так, в Финляндии в 2003 году принята национальная программа по профилактике СД2, которая направлена на активное выявление ранних нарушений углеводного обмена и активную модификацию образа жизни среди лиц группы риска [209]. Не так давно стартовала международная программа «Диабет время действовать сейчас» (Diabetes Action Now), инициированная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и МДФ, основная цель которой привлечь внимание политических деятелей и организаторов здравоохранения разных стран к проблеме диабета для разработки программ по эффективной помощи больным СД и первичной профилактики СД2 [136].
В 2005 году в Российской Федерации определены приоритетные направления развития государства, направленные на повышение качества жизни населения, одним из которых является улучшение здоровья населения. С этой целью был разработан и начал реализовываться национальный проект «Здоровье». В Российской Федерации принята целевая программа «Сахарный диабет», которая является частью Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» в соответствии с постановлением правительства Российской Федерации от 2007 года № 790 [24]. Основной целью этой программы является увеличение продолжительности жизни и снижение распространенности поздних осложнений у больных СД. Все это свидетельствует о желании и возможностях нашего государства улучшить состояние здоровья населения и сократить вред, наносимый заболеваниями социального характера.
Для создания действенной системы профилактики СД2 мы нуждаемся в неопровержимых свидетельствах того, что во-первых реальная распространенность СД2 значительно превосходит регистрируемую и, действительно, достигла в ряде районов России размеров эпидемии. Во-вторых, что имеется достаточно большое число лиц со скрыто протекающими ранними нарушениями углеводного обмена, у которых многократно повышен риск СД. В-третьих, что наличие СД2 является угрозой для здоровья населения, так как распространенность и тяжесть сердечно-сосудистых осложнений значительно больше у больных СД2 по сравнению с популяционным риском. И, наконец, в-четвертых, что своевременное назначение лечения лицам, у которых выявлены ранние нарушения углеводного обмена может затормозить прогрессирование метаболических нарушений и отсрочить или предотвратить развитие СД2.
Цель работы
На основе изучения эпидемиологической ситуации по СД2 в Московской области разработать новую концепцию программы профилактики СД2 и проанализировать ее основные компоненты.
Задачи исследования
1. Обосновать необходимость программы профилактики СД2 на основании изучения ряда показателей: регистрируемая распространенность, заболеваемость, стандартизованный показатель смертности, летальность, продолжительность жизни, рассчитанных по данным регистра СД
Московской области и отражающих эпидемиологическую ситуацию по СД2 в исследуемом регионе. Определить распространенность ряда поздних осложнений СД2 и их вклад в структуру смертности* больных СД2.
Изучить степень сосудистого риска, ассоциированного с приемом различных сахароснижающих препаратов, назначенных после установления диагноза СД2, и определить структуру сахароснижающеи терапии, как важного компонента профилактики поздних осложнений СД2.
Оценить распространенность скрыто протекающего СД2 и РНУО репрезентативной выборки взрослого населения двух муниципальных районов Московской области по результатам популяционного скрининга.
Разработать рациональную модель проведения скрининга для выявления нарушений углеводного обмена на основе изучения особенностей и преимущества различных моделей скрининга, исходя из выбора диагностических тестов (определение гликемии натощак и/или ОГТТ).
Оценить скорость трансформации в СД2 ранних нарушений углеводного обмена и нормогликемии через 3 года после первичной оценки состояния углеводного обмена по результатам повторного обследования случайной выборки лиц.
6. Оценить 3-х летний относительный риск развития СД2 и кардиоваскулярной патологии у лиц с РНУО, а также вклад других факторов риска в развитие нарушений углеводного обмена.
7. Изучить особенности метаболизма глюкозы (продукции глюкозы печенью и элиминации глюкозы) у лиц с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и их сочетанием, по результатам анализа данных ВГТТ и расчета индексов, определяющих чувствительность к инсулину.
8. Обосновать необходимость патогенетического подхода к выбору метода профилактики СД2 на основе изучения влияния некоторых сахароснижающих препаратов (метформина и акарбозы) на метаболизм глюкозы у лиц с РНУО.
Положения, выносимые на защиту
Высокая распространенность скрыто протекающего СД2 (7,2%) и РНУО (17, 1%), быстрые темпы прогрессирования РНУО в СД2 (33,3% заболевших диабетом за 3 года в группе НТГ+НГН), повышение в 2,3 раза 3-х летнего относительного риска развития смерти от любых причин у лиц, у которых СД2 выявлен во время скрининга, а также значительный вклад СД2 и заболеваний с ним ассоциированных в структуру смертности населения (4-е место у женщин и 6-е место у мужчин) диктует необходимость создания программы профилактики СД2 в изучаемом регионе.
Обязательным компонентом программы профилактики СД2 является организация массовых обследований населения, относящихся к группе риска развития СД2. Использование новой модели скрининга (проведение ОГТТ лицам, имеющим ГПН > 5 ммоль/л) позволяет упростить процедуру обследования при сохранении высокой чувствительности и специфичности по выявлению как СД2, так и РНУО. Использование в качестве диагностического теста только определение ГПН приводит к потери почти пятой части всех лиц со скрыто протекающим СД2 и не позволяет выявить лиц, имеющих наиболее неблагоприятный вариант РНУО -сочетание НТГ + НГН.
Нарушение метаболизма глюкозы имеет свои особенности при НТГ и НГН: в патогенезе развития НГН ведущую роль играет повышение продукции глюкозы печенью, при НТГ - периферическая инсулинорезистентность, что может иметь существенное значение при выборе вида профилактического лечения.
4) Метформин в отличие от акарбозы оказывает существенное влияние на патогенетический механизм развития нарушений углеводного обмена, выражающееся в уменьшении продукции глюкозы печенью (снижение Н-индекса на 17%) и инсулинорезистентности (снижение НОМА-R на 39,4%), что доказывает целесообразность использования метформина для профилактики СД2 у лиц с РНУО.
Научная новизна полученных результатов
На основании данных регистра СД за 2004-2008 годы впервые в Московской области определены основные эпидемиологические показатели, характеризующие СД2: регистрируемая распространенность, заболеваемость, смертность, летальность, стандартизованный показатель смертности, продолжительность жизни и выживаемость.
Впервые в России определен пятилетний риск смерти, фатальных и нефатальных ИМ и ОНМК у больных СД2 на фоне терапии различными ПССП, назначенными после установления диагноза диабета.
Впервые в исследуемом регионе определена реальная распространённость ранних нарушений углеводного обмена (НГН, НТГ) и скрыто протекающего СД2, изучены её особенности в зависимости от пола и возраста обследуемых, проведено сравнение полученных результатов с данными Государственного регистра больных СД Московской области.
Впервые в России изучен трехлетний риск развития СД2 и острой кардиоваскулярной патологии у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена.
Впервые оценена эффективность различных моделей скрининга на территории России и предложена, рациональная модель проведения скрининга нарушений углеводного обмена (проведение ОГТТ у лиц с глюкозой плазмы натощак > 5 ммоль/л), позволяющая сократить объем обследования при сохранении высокой чувствительности по выявлению СД2 иРНУО.
Впервые оценены особенности метаболизма глюкозы при НТГ и НГН при помощи совместного использования индексов чувствительности к инсулину и метода математического моделирования результатов BFTT.
Впервые на основании математического моделирования результатов ВГТТ и индексов чувствительности к инсулину дано патогенетическое обоснование преимущества использования метформина по сравнению с акарбозой в целях профилактики СД2 у лиц с РНУО.
Практическая значимость работы
Выявление неблагоприятной эпидемиологической ситуации по СД2 и РНУО в Московской области, высокий процент скрыто протекающего СД2, высокие темпы прогрессирования РНУО в СД2, а также наличие повышенного риска острых ССЗ у лиц с впервые выявленным СД2 и сочетанием НТГ + НГН по сравнению с лицами с нормогликемией обосновывают необходимость создания программы профилактики СД2 в Московской области.
Использование новой модели для выявления СД2, НТГ и НГН (проведение ОГТТ у лиц с глюкозой плазмы натощак > 5 ммоль/л) позволит эффективно выявлять лиц с ранними нарушениями углеводного обмана при проведении скрининга, сократив объем необходимых исследований.
Учитывая высокий риск развития СД2 у лиц с РНУО, доказана необходимость своевременного выявления НТГ и НГН, проведения профилактических мероприятий и организации диспансерного наблюдения для мониторинга состояния углеводного обмена (проведения ОГТТ каждые 6 месяцев) у лиц с РНУО.
Изучение патогенетических механизмов развития НТГ и НГН помогло оценить вклад этих состояний в развитие СД2 и обосновать необходимость их лечения. Оценка влияния различных сахароснижающих препаратов (метформин, акарбоза) на метаболизм глюкозы при РНУО позволила определить преимущества метформина как препарата, способствующего нормализации патогенетических нарушений при ранних нарушениях углеводного обмена.
Математическое моделирование результатов ВГТТ может быть использовано для изучения эффективности терапии сахароснижающих препаратов у лиц с РНУО и СД2.
Издано пять учебно-методических пособий для эндокринологов, врачей общей практики и организаторов здравоохранения, посвященных организации и проведению скрининга, современным методам диагностики нарушений углеводного обмена, особенностям формирования регистра СД, вопросам контроля углеводного обмена, а также лечению лиц с НТГ, НГН и больных СД2.
Личный вклад соискателя
Личный вклад соискателя выражался в формирование целей и дизайна работы, организации и реализации всех ее этапов. Автор лично участвовала в организации регистра СД в Московской области и работе по улучшению качества данных регистра СД, в организации сбора баз данных регистров СД муниципальных образований Московской области. Под ее курированием на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ организован цикл тематического усовершенствования для эндокринологов и терапевтов по теме: «Регистр сахарного диабета в практике врача-эндокринолога». Автор организовала и приняла личное участие в проведение скрининга в двух муниципальных образованиях Московской области, а также организовала повторное обследование выборки населения через 3 года. Соискатель разработала дизайн и приняла участие в наблюдении и лечении пациентов, включенных в исследование эффективности терапии метформином и акарбозой. Лично разработала план статистической обработки материала, а также приняла участие в проведение статистического анализа материалов данной работы. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать обоснованные выводы и представить практические рекомендации по результатам выполненной работы.
Формы внедрения результатов исследования
По материалам диссертационного исследования издано 5 учебно-методических пособий: «Современные подходы к диагностике ранних нарушений углеводного обмена» (пособие для врачей), «Метформин — препарат выбора в лечении сахарного диабета 2 типа» (пособие для врачей), «Исследование гликированного гемоглобина в муниципальных лечебных учреждениях» (методические указания), «Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа» (пособие для врачей), «Организационно-методическая структура регистра сахарного диабета. Алгоритм проверки качества баз данных» (пособие для врачей).
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения терапевтической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, поликлинического отделения Можайской НРБ, поликлинического отделения Луховицкой ЦРБ и применяются в учебном процессе на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на совместной научно-практической конференции отделения терапевтической эндокринологии и кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ 23 августа 2010 года.
Результаты работы доложены соискателем на 4-м Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 20 мая 2008 года), на конгрессе «Диабет и почки» (Москва, 19 мая 2009 года), на 5-м Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 24 мая 2010 года), на 41-м Европейском конгрессе по эпидемиологии диабета (Краков, Польша, 20 - 23 мая 2006 года), на 19-м Конгрессе Международной диабетической ассоциации (Кейптаун, ЮАР, 5-7 декабря 2007 года), на 42-м Европейском конгрессе по эпидемиологии диабета (Кембридж, Великобритания, 31 марта - 3 апреля 2007 года), на 2-м Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому (Барселона, Испания, 25 - 28 апреля 2007 года), на 43-м Конгрессе Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (Амстердам, Голландия, 18-21 сентября 2007 года), на 43-м Европейском конгрессе по эпидемиологии диабета (Эльсинор, Дания, 5—8 апреля 2008 года), на 5-м Всемирном конгрессе по предотвращению диабета и его осложнений (Хельсинки, Финляндия, 1-4 июня 2008 года), на 44-м Конгрессе Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (Рим, Италия, 7 —11 сентября 2008 года), на 45-м Конгрессе Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (Вена, Австрия, 1-3 октября
2009 года), на 20-м Конгрессе Международной диабетической ассоциации (Монреаль, Канада, 18-22 октября 2009 года), на 3-й Международной конференции по современным технологиям и лечению диабета (Базель, Швейцария, 10 -13 февраля 2010 года), на 6-м Всемирном конгрессе по диабету и его осложнениям (Дрезден, Германия, 8-11 апреля 2010 года).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, из них 40 -в России и 19 — за рубежом.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 307 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 90 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, содержит результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 273 источников, в том числе отечественных (36) и зарубежных авторов (237).
Распространенность СД2 типа в разных странах мира
В настоящее время во всем мире наблюдается неуклонное увеличение распространенности различных нарушений углеводного обмена [35]. Причем четко спрогнозировать рост числа больных СД оказалось достаточно сложно, поэтому последние годы различные исследователи и эксперты международных организаций постоянно корректировали прогнозы по распространенности СД. Так, в 1994 году эксперты МДФ заявили, что в мире насчитывалось на тот момент более 100 млн больных СД [135]. В том же 1994 году McCarty и Zimmet, используя данные популяционных исследований, предположили, что число больных СД уже составило ПО млн, и прогнозировали рост до 239 млн человек к 2010 году [183]. Эксперты ВОЗ на основании анализа эпидемиологической информации установили, что в 1995 году в мире насчитывалось 135 млн больных СД, а к 2025 году их число достигнет 299 млн человек [152]. По данным МДФ 2006 года, число больных СД в возрасте от 20 до 79 лет в 2007 году должно было составить 246 млн человек, а к 2025 году ожидалось увеличение этой цифры до 380 млн [133]. В диабетологическом атласе МДФ 2009 года дан еще более пессимистический прогноз по распространенности СД. Эксперты этой организации заявляют, что в 2010 году в мире будет 285 млн больных СД, что составляет 6,6% населения Земли [134]. К 2030 году число больных СД возрастет, до 438 млн, а распространенность этого заболевания составит 7,7% .
Уровень распространенности СД колеблется в широких пределах в различных странах и этнических группах. В настоящее время определена пятерка стран с самой высокой распространенностью СД. На первом месте в этом списке располагается государство Науру, где СД страдает 30,9% населения, следом идут Арабские Эмираты (18,7%), Саудовская Аравия (16,8%), Маврикий (16,2%) и Бахрейн (15,4%).
Среди континентов наибольшая распространенность СД отмечена на территории Северной Америки (11,7%), что связывают с большим процентом населения старшей возрастной группы в США и Канаде. К 2030 году там прогнозируется увеличение распространенности СД до 13,6%. В регионе Центральной и Южной Америки, в который входят страны с развивающейся экономикой, распространенность СД по данным экспертов МДФ составляет 6,3% и прогнозируется рост до 7,8% в 2030 году. В Юго-Восточной Азии распространенность СД равна 7%, а к 2030 году возможно увеличение до 8,4%. Следует заметить, что в этот регион входят страны с большой численностью населения, например Индия. В этой стране прогнозируется резкое увеличение доли лиц старше 50 лет: с 16% в 2010 году до 23% в 2030 году). Кроме того, за эти годы в Индии процент урбанизированного населения увеличится с 33% до 46%. С этим связывают резкий рост распространенности СД2 в этой стране. Общая численность больных СД2 в Юго-Восточной Азии составляет 58,7 млн, а к 2030 году она может возрасти до 101 млн человек. В Китае отмечена самая низкая распространенность СД (4,5%) в регионе [114], но общее число больных СД в Китае достигает 43,1 млн, что обусловливает актуальность проблемы профилактики СД в этой стране. В странах Африки и Ближнего Востока распространенность СД составляет 7,7%, и прогнозируется ее увеличение к 2030 году до 9,7%. Бурный экономический рост в ряде стран этого региона, в первую очередь в нефтедобывающих, значительно изменил традиционный уклад жизни жителей. Это нашло отражение в изменении структуры питания, уменьшении физической активности и увеличении числа курящих [44, 95]. Это позволяет, некоторым авторам объявить СД2 проблемой стран третьего мира [153].
В Европе по данным МДФ в 2010 году насчитывалось 55,2 млн больных СД, а распространенность СД среди взрослых составила 8,5% [134]. Распространенность СД колеблется от 2% в Исландии до 12% в Германии. Причем в Европе, за исключением Турции [214] и Узбекистана [151], не отмечено значительной разницы в распространенности СД среди сельского и городского населения.
В- России, по данным официальной статистики, регистрируемая распространенность СД колеблется от 0,75% до 3% [28, 29]. Но, по результатам ряда эпидемиологических исследований, проведенных в особых группах, еще в 1998 году было сделано предположение, что реальная распространенность СД в России гораздо выше, и число больных СД составляет 8 млн человек [12]. По данным диабетического атласа МДФ по численности больных СД Россия занимает четвертое место после Индии, Китая и США, и в 2010 году число больных составляло 9,6 млн, а в 2030 году увеличится до 10,3 млн человек. Общая распространенность СД в России в 2010 году составляет 9%. Эти данные получены экспертами МДФ не на основании эпидемиологических исследований, проведенных в России, а на основании экстраполяции результатов двух эпидемиологических исследований по распространенности СД, проведенных в Польше, на население РФ [176, 235]. По результатам скрининга, проведенного в 4-х административных территориях России (Нижегородской, Ростовской, Свердловской и Тюменской областях), у лиц 30 -69 лет распространенность СД2 в 2,3 раза превышает регистрируемую [30].
На долю СД2 в развитых странах приходится от 85% до 95% всех случаев СД [119], в развивающихся странах доля больных СД2 еще больше. СД2 часто имеет длительный бессимптомный период [23]. Известно, что реальная распространенность СД2 в несколько раз превышает регистрируемую [252], время от возникновения заболевания до его выявления может составлять 7—12 лет [96], около 50% больных СД2 к моменту установления диагноза уже имеют те или иные осложнения этого заболевания [167]. Соотношение официально зарегистрированного и скрыто протекающего СД колеблется в широких пределах в различных странах. Так, например, в Испании, Индии и США оно составляет 2:1 [64, 127, 204] , в Монголии —1:2 [234], а на островах Тонга —1:6 [69]. В Иране одна у 1/3 больных СД остается недиагностирован [116]. Проведение популяционных исследований по распространенности СД помогает прояснить реальную эпидемиологическую ситуацию по СД и определить необходимый объем профилактических мероприятий в стране или регионе. Раннее выявление СД2 позволяет снизить риск развития диабетической ретинопатии и сердечно-сосудистых заболеваний [255].
Методики расчета основных эпидемиологических показателей
Регистр больных СД был создан в Московской области в 2003 году на базе компьютерной программы «Государственный регистр больных сахарным диабетом» (ГР), разработанной компанией «Контекст Консалтинг» по заказу Министерства здравоохранения РФ и ЭНЦ РАМН в виде объединенной базы данных, содержащей информацию о больных СД из 68 муниципальных образований Московской области.
В регистре содержится информация на больных СД, проживающих на территории и состоящих на учете в лечебно-профилактических учредениях (ЛГГУ) Московской области. В настоящее время в обязанности эндокринолога или-, при его отсутствии, терапевта входит внесение информации на каждого больного СД, состоящего на учете в данном муниципальном образовании, в базу данных регистра СД. Первоначально вся информация по больному заносится в специальную стандартизованную регистрационную карту, расположенную на бумажном носителе. Эта карта содержит следующие графы: паспортные данные, тип диабета, год установления диагноза, физикальные данные, наличие и время возникновения осложнений, названия сахароснижающих препаратов и их дозы, соблюдение самоконтроля, ряд лабораторных данных, в том числе гликированный гемоглобин, беременность и ее исход, наличие инвалидности.
Затем информация с бумажного носителя переносится в базу данных компьютерной программы регистра СД. После этого информация может быть представлена в виде стандартных таблиц, а-также в виде выборок или таблиц, сконструированных пользователем программы регистра. Кроме того, часть данных может быть перенесена для последующего анализа в специальные статистические программы, например в Microsoft Excel.
Регистр СД Московской области впервые был создан в 2003 году. На конец 2008 года в регистре СД МО содержалась информация о 189 557 больных СД (СД1 - 11236 и СД2 - 178321 человек), зарегистрированных в ЛПУ Московской области. За период 2003 — 2008 годов умерли 23 165 больных СД (12,23% всех больных, внесенных в базу данных регистра), из них СД1 - 942 (8,38% всех больных СД1), СД2 - 22 223 человек (12,46% всех больных СД2). Потеряно для наблюдения (цензурированные больные) 7591 больных СД (4%), из них 476- с СД1 (4,24%), 7115 - с СД2(3,99%). Таким образом, в конце 2008 года из всех больных СД, внесенных в базу данных, находились под наблюдением 158 801 человек (83,77%): с СД1 - 9818 (87,38%), с СД 2 - 148 983 (83,55%) человека.
Ежегодно происходит обновление базы данных регистра: внесение информации о новых случаях заболевания СД, снятии с учета, об осложнениях и их стадиях, данных лабораторного обследования, а также об изменении в сахароснижающей терапии.
Очевидно, что для использования базы данных регистра в целях проведения аналитических исследований необходим определенный уровень качества информации, содержащейся в регистре. При разработке организационной и функциональной структуры регистра СД Московской области были предусмотрены- определенные механизмы, позволяющие повысить достоверность информации, содержащейся в его базе данных. В Московском областном научно-клиническом институте (FY МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского создан информационно-методический центр, отвечающий за функционирование регистра СД Московской области. Сотрудниками этого центра являются как специалисты по работе с программным обеспечением, так и врачи-эндокринологи. На первом этапе, на базе этого центра были организованны семинары для эндокринологов и операторов из муниципальных образований по обучению работы с программным обеспечением Государственного регистра СД РФ. На втором этапе сотрудниками центра осуществлялись проверки организации работы регистра на местах и помощь при возникновении технических проблем. На третьем этапе был организован сбор баз данных из районов Московской области. Эта работа позволила уже в 2003 году, в первый год создания регистра собрать информацию по большинству больных СД из всех муниципальных образований Московской области. Однако при обработке базы данных за 2003 год нами был выявлен целый ряд ошибок и несоответствий в базах данных регистра, поступающих из районов. Был предпринят ряд мер для исправления сложившейся ситуации. Так, нами был разработан алгоритм проверки качества данных регистра, позволяющий эндокринологу самостоятельно выявить ошибки своей базы данных (приложение 1). Этот алгоритм использовался также при приеме базы регистров, который осуществляли эндокринолог и программист информационно-методического центра МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Это позволило оперативно устранять ошибки, как технического характера, так и обсуждать спорные вопросы, связанные, например, с классификацией диабета и лечением. Эта работа доказала необходимость дополнительного обучения эндокринологов работе с регистром СД. С этой целью в 2005 году на базе эндокринологии ФУВ МОНИКИ был создан цикл тематического усовершенствования на тему «Регистр сахарного диабета в практике врача эндокринолога», на котором прошли обучение эндокринологи практически из всех муниципальных образований Московской области. Создание этого цикла позволило обучить врачей не только вводить информацию в компьютерную программу регистра, но и использовать ее в дальнейшем для выполнения отчетов и аналитической работы.
Распространенность поздних осложнений и оценка компенсации углеводного обмена
Следует отметить, что регистрируемая распространенность СД2 в Московской области гораздо выше у женщин, чем у мужчин. Распространенность у женщин составила 3256,4 на 100 тыс. населения, а у мужчин - 1257,7 на 100 тыс. населения, то есть у женщин была больше на 61,4%. Распространенность СД2 в 2008 году по данным регистра Московской области значительно выше в старших возрастных группах, в то время как в возрасте младше 30 лет регистрируются единичные случаи СД2 (рис. 5). Также следует отметить, что в возрасте до 45 лет регистрируемая распространенность у мужчин и женщин примерно одинаковая. Регистрируемая распространенность СД2 среди взрослого населения существенно возросла за последние пять лет (рис. 3). По данным регистра СД МО за пять лет отмечалось возрастание регистрируемой распространенности СД2 как у мужчин, у которых она увеличилась на 56%, так и у женщин - на 37% (рис. 6). Рост регистрируемой распространенности СД2 в Московской области, составивший за пять лет 35%, можно объяснить рядом причин. Первая - это увеличение полноты регистра СД МО, которая в настоящее время составляет более 98%. Однако следует отметить, что в 2004 году полнота регистра уже была достаточно высокой, по экспертным оценкам - более 95%. Второй причиной является перевод в 2005 году ряда ЛПУ федерального подчинения, расположенных на территории Московской области, в состав учреждений здравоохранения Московской области. Регистр был дополнен данными по больным СД, наблюдающимися в этих учреждениях. Третьей, по-видимому основной, причиной является рост заболеваемости СД2 (рис. 7). Заболеваемость по данным регистра СД МО в 2008 году составила 212,9 на 100 тыс. населения. По сравнению с 2004 годом заболеваемость СД2 возросла почти на 1/3 (28,8%). При этом регистрируемая заболеваемость СД2 у женщин на 46,3% больше аналогичного показателя у мужчин, что частично объясняет более высокую распространенность СД2 по данным регистра СД МО у женщин. Следует подчеркнуть, что рост заболеваемости может быть связан как с реальным увеличением новых случаев СД2 в популяции вследствие воздействия неблагоприятных факторов (увеличение распространенности ожирения и нездорового образа жизни), так и увеличением выявляемое СД2 в результате специальных скрининговых программ. Рост регистрируемой заболеваемости в 2006 — 2008 годах частично связан с проводимой в Московской области диспансеризацией населения, которая, несомненно, внесла свой положительный вклад в выявление скрыто протекающих хронических заболеваний, в том числе СД. На величину распространенности и заболеваемости СД2 влияет правильная диагностика типа диабета. Подтвердить диагноз СД1 помогает определение повышенного титра антител к р-клеткам поджелудочной железы. Однако данный анализ обычно не доступен в рутинной клинической практике. В большинстве случаев тип СД устанавливается исходя из клинических симптомов заболевания. Считается, что, как правило, СД1 возникает в молодом возрасте. При этом у 39,9% больных (3 719 человек), у которых согласно данным регистра СД МО имеется первый тип СД, диагноз установлен после 30 лет. При создании базы данных регистра на эту категорию больных нами было обращено особое внимание. Исходно доля больных СД1, заболевших после 30 лет, составляла 58% от всех больных СД1. Практически каждый случай установления СД1 после 30 лет разбирался с лечащим эндокринологом. Только если эндокринолог настаивал на данном диагнозе и приводил доводы в его защиту (нормальный или дефицит веса у больного, острое начало заболевания, возможность компенсации диабета только на инсулинотерапии с самого начала заболевания), в базу данных заносился первый тип диабета. Возможно, большая часть больных, попавшая в эту группу, имеет так называемый LADA диабет, однако это не было подтверждено анализом на титр антител к (3—клеткам поджелудочной железы. Следует отметить, что смена типа диабета этой группе больных практически не сказалась бы на распространенности СД2, но привела бы к значительному снижению показателя распространенности СД1. Наибольшая заболеваемость зарегистрирована в 2008 году в возрастной группе от 60 до 64 лет (788,21 на 100 тыс. населения), причем в этом возрасте у женщин она достигла 907,23 на 100 тыс. населения. Интересно отметить, что у женщин заболеваемость СД2 превышает этот показатель у мужчин во всех возрастных группах начиная с 45 лет (рис. 8). В возрастной группе от 18 до 24 и от 35 до 44 лет зарегистрирована более высокая заболеваемость у мужчин.
«Парадоксальный» ответ на нагрузку глюкозой - снижение гликемии через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы
Среди больных-, перенесших? ИМ в; год диагностики СД2,. основная; доля больных была в возрасте от 50-59 лет (33,79%): У мужчин І Has эту возрастную группу приходилось 40;31 % всех больных, перенесших ИМ? в год диагностики диабета- (табл. 13): Кроме, того, определенная доля таких больных? зарегистрирована и в возрастных группах 30 — 39 и 40 — 49 лет. Следовательно большая группа больных (47,6%) перенесшая ИМ в год диагностики диабета, находится в трудоспособном возрасте (до 60 лет) и нуждается в обязательном диспансерном наблюдении;
При этом при расчете на 100 тыс. больных СД2 максимальное число ИМ приходится на возраст 70-79 лет (1337 на 100 тыс.): у мужчин - 2546 на 100 тыс., у женщин - 1027 на 100 тыс. Распространенность ИМ у мужчин в среднем в 2,7 раз выше, чем у женщин: Наибольшей она является в возрастной группе 50 - 59 лет - в 3,6 раз, после 60 лет разница уменьшается в среднем до 2,5 ± 0,2 раз.
Серьезным осложнением СД, является-диабетическая нефропатия» (ДН). В 70-80-х годах считалось, что- диабетическая нефропатия чаще встречается у больных СД1. Однако позже было доказано, что поражение-почек также часто развивается, у больных ЄД2 и, учитывая высокую распространенность этого типа диабета, является кране актуальной проблемой, для здравоохранения [42, 57, 206]. По данным регистра СД Московской области средняя распространенность»ДН при СД2 за пять лет (2004-2008-годы) составила 6,28 ± 0,33%, при этом существенного увеличения этого показателя за данный период не произошло. Однако вследствие значительного роста распространенности СД2 абсолютное число больных ДН значительно увеличилось: с 7 137 до 8 979 человек. В России; по данным государственного регистра больных СД, распространенность ДН в среднем составляет, 8% [34]. Совершенно очевидно, что регистр не отражает реальную распространенность поражения почек при СД2, а лишь указывает на выявляемость этого осложнения в регионе. Так, в регистре СД МО очень низкая доля микроальбуминурической стадии ДН, в 2008 году он составил 0,14%, поэтому процент ДН отражает распространенность развернутой стадии ДН.
Летальность у больных СД2, имеющих ДН, в среднем за 5 лет составила 6 296,5 человек на 100-тыс. пациентов-лет, что почти в 2 раза-выше, чем среди всех больных СД2 Московской области (3258,7 на 100 тыс. пациентов-лет). При этом у больных СД2 без ДН показатель летальности был ниже, чем в целом у больных СД2 (3 104 человек на 100 тыс. пациентов-лет). Это указывает на важную роль- ДН в формировании общей летальности у больных СД2, что свидетельствует о необходимости выявления ДН на ранней стадии — микроальбуминурии, так как лечение только на данной стадии заболевания дает возможность замедлить прогрессирование этого опасного для жизни осложнения. Стандартизованный показатель смертности для больных СД2, имеющих ДН, равен 3,8, а для СД2 в целом - 0,91. Таким,образом, наличие ДН у больных СД2 увеличивает риск смерти почти в 4 раза по сравнению с популяцией: Средняя продолжительность жизни, у больных СД2 и ДН за пять лет равнялась 72,16 ± 0,36, а беззДН— 72 89 ± 0,15 годам, то есть практически не отличалась (табл. 14). Женщины, больные СД2 без ДН,1 живут дольше, чем женщины, имеющие ДН (74,04 ± 0,16 и 72,16 ± 0,36 соответственно), в то время как у мужчин, больных. СД2 без ДН, не отмечено увеличения продолжительности жизни по сравнению с лицами с ДН (69,85 ± 0,26 и 70,08 ± 0,78 лет соответственно). Продолжительность жизни после установления диагноза диабета в среднем за пять лет (2004 - 2008 годы) у больных СД2 и ДН была 14,5 ± 0,42 лет, у мужчин - 13,25 ± 0,42 лет, у женщин - 15 ± 0,54 лет. Это несколько больше, чем в целом у больных СД2 (11,4 ± 0,11 лет, у мужчин - 9,19 ± 0,21 лет, у женщин - 11,9 ± 0,13 лет) и у больных СД2 без ДН (10,64 ±0,19 лет, у мужчин - 8,96 ± 0,22 лет, у женщин - 11,28 ± 0,25 лет). Это можно объяснить тем, что до ДН доживают не все пациенты с СД2, а только те, которые не умерли ранее от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, занимающих ведущее место в смертности населения.
При СД2 доля ХПН как причина смерти составляет 1,3% умерших и стоит на 5 месте среди причин смерти от сахарного диабета после сердечнососудистых заболеваний и гангренозного сепсиса. При этом абсолютное число больных СД2, умерших вследствие ХПН за 2004 - 2008 годы составило 324 человека, то есть в 2,3 раза больше, чем при СД1 (140 больных). Несмотря на малую долю смертей от ХПН при СД2, летальность от нее вносит существенный вклад в структуру смерти больных СД. К сожалению, несмотря на то, что в Московской области имеется диализный центр, не все больные диабетом с терминальной стадией ХПН имеют возможность получать заместительную терапию диализом. В 2008 году доля больных СД2 на диализном лечении составила 17,2% числа всех больных с ХПН, тогда каково многих развитых- странах мира (США, Германия, Япония) диабетическая нефропатия занимает первое место в структуре диализной службы, достигая 35% — 45% [33]. Трансплантация почек при сахарном диабете проводится крайне редко, лишь в 0,01% случаев, тогда как в зарубежных странах этот метод лечения является рутинной практикой.
Похожие диссертации на Обоснование и основные компоненты профилактики сахарного диабета 2 типа
