Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на роль и место метода магнитно-резонансной томографии в диагностике метастазов опухолей в головной мозг 12
1.1. Общие сведения о поражениях головного мозга при злокачественных образованиях 12
1.2. Закономерности опухолевого развития и особенности клинических проявлений метастатического поражения головного мозга 14
1.3. Методы диагностики метастатического поражения головного мозга. Перспективы использования метода магнитно-резонансной томографии 17
1.4. Лечение метастазов в головной мозг 22
Глава 2. Материалы и методы 29
2.1. Характеристика обследованных пациентов 29
2.2. Клинические методы обследования 30
2.3. Специальные методы исследования 34
2.4. Статистическая обработка результатов 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Характеристика метастатических поражений головного мозга: источники, локализация, размеры 43
3.2. Общие магнитно-резонансно-томографические признаки метастатического поражения головного мозга 52
3.3. Общие компьютерно-томографические признаки метастазов злокачественного новообразования в головной мозг 59
3.4. Специфические особенности метастазов злокачественных новообразований в головной мозг 65
3.4.1 Специфические особенности метастазов рака легкого 66
3.4.2. Специфические особенности метастазов меланомы 70
3.4.3. Специфические особенности метастазов опухолей мочеполовой системы 71
3.4.4. Специфические особенности метастазов рака желудочно-кишечного тракта 73
3.4.5. Специфические особенности метастазов рака молочной железы 74
3.5. Дифференциальная диагностика с другими объемными образованиями головного мозга 76
Глава 4. Значение магнитно-резонансной томографии для моделирования тактики нейрохирургического лечения метастазов злокачественных опухолей в головной мозг 80
Глава 5. Особенности послеоперационного динамического наблюдения. Ранняя диагностика рецидива, продолженного роста, возможных осложнений 95
Заключение 103
Выводы 116
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Общие сведения о поражениях головного мозга при злокачественных образованиях
- Характеристика обследованных пациентов
- Характеристика метастатических поражений головного мозга: источники, локализация, размеры
- Значение магнитно-резонансной томографии для моделирования тактики нейрохирургического лечения метастазов злокачественных опухолей в головной мозг
Введение к работе
Метастатическое поражение вещества головного мозга по своей распространенности, медико-социальной значимости, материальным затратам на диагностику и лечение представляет актуальную медицинскую проблему в нейрохирургии и в лучевой диагностике (Мельникова Е.А., 2005; Карахан В.Б., 2007).' Данные статистики о частоте метастатических опухолей головного мозга среди всех церебральных опухолей противоречивы и составляют, по мнению разных авторов, от 1,2 до 50 % (Мельникова Е.А., 2005; Карахан В.Б., 2007; Vecht Ch.J., 1998; Walton J.N., 1977). Частота метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг составляет 0,52 % от всех случаев онкологических заболеваний (Щиголев Ю.С., 1996). P.M. Gagliardi et al. (1983), D. Yardeni et al. (1984) отмечают, что в 22,7-39 % случаев у онкологических больных с метастазами в центральную нервную систему (ЦНС) поражение мозга первое, а иногда и единственное проявление скрыто протекающей первичной злокачественной опухоли.
Анализ статистических данных крупных неврологических и нейрохирургических клиник, проведенный И.С. Бабчиным и соавт. (1974), указывает на различную частоту метастатических опухолей среди мозговых новообразований, от 1,2 до 18 %, в среднем 6-6,5 %. По сообщениям этих же авторов, приводящих статистические данные крупных прозектур, частота метастатических опухолей головного мозга составляет от 1/4 до 1/3 общего числа интракраниальных новообразований.
Интерес представляют исследования, проведенные Национальным институтом онкологии, объединяющим пять ведущих медицинских центров США (Baker Н. et al., 1980; New P. et al., 1980; Potts D. et al, 1980). Авторы на протяжении 4 лет, используя единую методику обследования, изучали возможности компьютерной томографии (КТ) в диагностике внутричерепных объемных образований по сравнению с обычными рентгено- и
6 радиологическими методиками. Было обследовано около 3000 человек с подозрением на наличие объемного патологического процесса в полости черепа. В группе с клинически выявленной дисфункцией головного мозга (2204 человека) опухоли выявлены у 1013 (46%) человек. В группе с известной первичной злокачественной опухолью (351 человек) среди больных без очаговой неврологической симптоматики в 17% наблюдений диагностированы метастазы в мозг.
Источником метастазов в мозг может быть рак любой локализации и гистологического строения. Это положение обусловило достаточно большой диапазон предлагаемой тактики лечения пациентов, в котором доминировала тенденция к минимальной инвазивности лечебных мероприятий ограничению пособия проведением лишь симптоматической терапии (Mercuri S., 1983), дополняемой химиотерапией или лучевой терапией (Anderson R.S. etaL, 1992).
Несмотря на ведущиеся исследования в этом направлении, на протяжении длительного периода среди нейрохирургов доминировало представление о целесообразности минимального объема оперативных вмешательств, которые чаще всего ограничивались попыткой внешней декомпрессии мозга (Ромоданов А.П. и др., 1977) либо частичным удалением метастаза (так называемая внутренняя декомпрессия) (Gagliardi F. et.al., 1983), причем речь шла только о диагностированных единичных метастазах у лиц с удаленным первичным опухолевым очагом.
Удаление двух и более метастатических очагов головного мозга считалось абсолютно бесперспективным, что нашло отражение в литературе в качестве казуистических наблюдений (Ромоданов А.П. и др., 1973). Гораздо чаще нейрохирурги сталкивались с ситуацией случайного обнаружения метастатического очага в головном мозге при недиагностированном основном очаге после гистологического исследования удаленного субстрата (Нерсесянц СИ., 1965), что обусловливалось
доминирующей манифестацией именно метастатического очага поражения мозга, принимаемого за первичный очаг.
В последнее время с развитием компьютерных и цифровых технологий, оптики и программного обеспечения проблема внедрения новых методов и подходов к диагностике новообразований в головном мозге приобрела новые грани изучения (Карахан В.Б. и соавт., 2007 г.). Однако, до сих пор остается много нерешенных вопросов: показания и противопоказания; не уточнен диагностический и прогностический алгоритм исследования; не разработаны полностью методические подходы при исследовании анатомических структур головного мозга при метастатическом поражении; недостаточно разрешена рентгенологическая и магнитно-резонансная семиотика данной патологии. Все вышеизложенное послужило предпосылкой к проведению настоящего исследования.
Цель исследования
Совершенствование методов магнитно-резонансной диагностики церебральных метастазов в планировании и моделировании нейрохирургического лечения.
Задачи исследования
Уточнить частоту и особенности метастазирования в головной мозг различных по гистологической структуре опухолей.
Проанализировать основные этапы современного клинико-лучевого обследования больных с метастатическим поражением головного мозга.
Изучить и дополнить магнитно-резонансно-томографическую семиотику метастатического поражения вещества головного мозга.
Определить значение магнитно-резонансной томографии в нейрохирургии и онкологии, для выбора и моделирования^ тактики
нейрохирургических вмешательств с использованием технологий стереотаксиса и нейронавигации.
5. На основании данных проведенного анализа усовершенствовать тактику лечебно-диагностических мероприятий у больных с метастазами злокачественных опухолей в головной мозг.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Произведена комплексная сравнительная оценка возможностей магнитно-резонансной и компьютерной томографии метастатических поражений головного мозга.
Детальное комплексное изучение клинико-лучевых проявлений, выполненное на большом клиническом материале, позволило выделить и обосновать типичные синдромы церебральных метастазов. Получены новые данные о ведущих структурно-функциональных проявлениях очаговых поражений головного мозга, установлена закономерность распределения очаговых проявлений при метастатическом поражении головного мозга.
Определены возможности магнитно-резонансной и компьютерной томографии для оптимизации тактики нейрохирургического лечения церебральных метастазов на основе принципов трехмерного моделирования, стереотаксиса и нейронавигации.
Усовершенствован и дополнен алгоритм ранней диагностики метастатических новообразований головного мозга с использованием современных методов диагностики (магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография, рентгеновская компьютерная томография, рентгенография, цифровая полипозиционная ангиография, радионуклеидная и ультразвуковая диагностика).
\
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Результаты исследования показали, что МРТ значительно повышает информативность лучевого обследования пациентов. Применение результатов работы на практике дает возможность повысить качество диагностики метастатического процесса в веществе головного мозга, выработать индивидуальный алгоритм для каждого больного, определить оптимальную тактику и моделирование предстоящей операции, осуществлять наблюдение за состоянием здоровья, своевременно в индивидуальном порядке вносить изменения в ход консервативного либо оперативного лечения.
Определен комплекс диагностических мероприятий по своевременному выявлению метастазов в мозг у больных со злокачественными новообразованиями.
Рекомендован принцип диспансерного наблюдения и объем контрольного обследования больных, имеющих вероятность метастазирования в головной мозг, создающий условия ранней диагностики и лечения до возникновения грубых неврологических расстройств, что позитивно сказывается на продолжительности и качестве жизни пациентов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования используются в рентгенологическом центре ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, в радиологическом и нейрохирургическом центрах, во 2 ЦВКГ им. П.Ф. Мандрыка, в 7 ЦВКАГ, 32 ЦВКГ ВМФ и в других многопрофильных лечебных учреждениях МО РФ, а также в учебном процессе кафедры хирургии ГИУВ МО РФ и кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты работы доложены на итоговых научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко в 2003-2008 гг. и на Московском объединении медицинских радиологов 23 октября 2008 в Учреждении РАМН научный центр неврологии РАМН. Диссертация апробирована на совместном заседании научно-методического совета ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко и кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
По теме работы опубликовано восемь печатных работ, в том числе одна в центральной медицинской печати РФ.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Частота метастазирования опухолей головного мозга остается
высокой при опухолях различной локализации и степени злокачественности,
причем чаще в головной мозг метастазирует рак легкого, затем в порядке
снижения частоты: меланома, рак мочеполовой системы, щитовидной
железы, кишечника, опухоли другой локализации.
Комплексное применение МРТ и КТ позволяет повысить эффективность диагностики и дифференциальной диагностики очаговых поражений головного мозга и определить тактику ведения пациентов.
Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом оценки состояния головного мозга, позволяющим:
детально изучить его анатомо-топографические особенности;
выявить ведущий синдром, определить объем и распространенность поражения;
уточнить характер деформации прилежащих и отдаленных структур;
дать оценку активности патологического процесса;
- произвести трехмерное моделирование с использованием принципов стереотаксиса и нейронавигации для увеличение точности, радикальности и уменьшении травматичности нейрохирургических вмешательств на головном мозге.
4. Оптимальный интервал диспансерного наблюдения пациентов с метастазами в головной мозг не должен превышать 3 месяцев. При неврологическом благополучии допустимо ограничиться неврологическим и офтальмологическим осмотром. При наличии неврологического дефицита следует амбулаторно выполнить КТ или МРТ головного мозга с контрастированием и при необходимости госпитализировать больного в нейрохирургический стационар для детального обследования.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация, в объеме 143 машинописных страниц, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Список литературы включает 225 литературных источников, из них 127 отечественных и 98 зарубежных авторов.
Общие сведения о поражениях головного мозга при злокачественных образованиях
Метастатическое поражение головного мозга как результат гематогенной диссеминации встречается приблизительно у 15% больных раком. В настоящее время метастазирование является частой причиной внутричерепных опухолей и одной из главных причин смерти онкологических пациентов (Arbit Е., Wronski М., 1995; Black Р., 1996). Возрастание числа больных с метастазами в последние годы, вероятно, связано как с улучшением диагностики, так и с увеличением продолжительности жизни (Arnold S.M., Patchell R.A., 2001; Sano К., 1991).
Возраст больных с метастатическим поражением головного мозга, по наблюдениям большинства авторов, составляет 40-70 лет, при раке лёгких — 50-59 лет, раке молочной железы - 40-49 лет (Ромоданов А.П. и др., 1973, 1977). Таким образом, метастатическое поражение мозга чаще всего встречается у лиц зрелого и пожилого возраста.
Многие авторы отмечают, что метастазирование в головной мозг рака тонкой и толстой кишки — достаточно редкое явление (Г.П. Милаш, 1997; Takakura К. et al., 2000). Что касается рака печени и желчного пузыря, то в литературе описаны лишь единичные случаи метастазирования первичных опухолей этих локализаций в головной мозг (Григорьев Б.А. и др., 1989; Лошаков В.А., 2004). К. Yamada et al. (2002) описали редкий случай метастазирования в головной мозг аденокарциномы поджелудочной железы, причем первичная опухоль была обнаружена только на аутопсии. Г. Вейс (1997), исследуя метастатическое поражение мозга при мелкоклеточном раке лёгкого, отмечает, что наибольшее число метастазов при локализованной форме приходится на шестой - двенадцатый месяц, при распространенной форме - на третий - четвертый месяц от момента верификации первичной опухоли. Время между установлением диагноза рака и появлением его метастазов в мозг при раке лёгких в 90 % наблюдений составляет 3 месяца, при раке молочной железы - один год, при меланоме в 80 % случаев — один год, при опухоли почки в 90 % — один год, при колоректальной опухоли в 75% - до двух лет (Siebels М. et al., 2002).
Таким образом, метастатическое поражение головного мозга у больных злокачественными новообразованиями - явление достаточно распространенное, причем метастазировать в головной мозг могут злокачественные опухоли практически любых локализаций (табл. 1) (Дуус П.Д., 1995; Лоуб С, 2002).
Для успешной диагностики метастазов злокачественных новообразований необходимо помнить некоторые закономерности опухолевого развития. Опухоль, развившаяся из одной трансформированной клетки, представляет собой гетерогенную популяцию клеток (Мацко Д.Е., 1996; Саркисов Д.С. и др., 1995; Nicolson G.L., 1988). Это__является следствием тесных и сложных взаимоотношений между неопластическими клетками и организмом хозяина (Быкорез А.И., Рубинчик Б.Л., 1998; Nicolson G.L., 1988).
Популяция опухолевых клеток испытывает постоянное давление отбора со стороны организма (Nicolson G.L., 1988). При этом возникают субпопуляции, устойчивые к неблагоприятным условиям, способные существовать в условиях дефицита кислорода и др. (Ахадов Т.А. и др., 1996; Старченко А.А., 2004). Ключевым этапом опухолевой прогрессии является индукция ангиогенеза (Folkman J., 1996; Hanahan D., Folkman J., 1996). Выделяя различные ростковые факторы (фактор роста эндотелия сосудов, основной фактор роста фибробластов), опухоль индуцирует рост сосудов, за счет которых злокачественные клетки становятся способными получать различные пластические вещества и кислород. Таким образом, выраженная сосудистая сеть снимает ограничения в росте опухоли, которые были присущи первичному бессосудистому образованию, получавшему питание за счет диффузии, и с этого момента отмечается активный рост опухоли (Folkman J., 1996; Hanahan D., Folkman J., 1996; Lim L.C., 2004; Sole A.O. et al.,2001).
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что процесс метастазирования ангиогенезозависим (Folkman J., 1996; Aronen H.J. et al., 2000). Полученные данные говорят о том, что ангиогенез происходит очень рано. D. Hanahan и J. Folkman (1996) предполагают, что индукция ангиогенеза происходит иногда раньше, чем сама злокачественная трансформация.
Как известно, гематогенное или лимфогенное метастазирование развивается на основании общих закономерностей эмболии: прямым путем — по направлению тока крови и лимфы, ретроградным — в противоположном естественному току крови или лимфы направлении. Вследствие того что мозг не имеет собственной лимфатической системы, метастазирование в головной мозг лимфатическим путем - невозможно. По мнению Ю.С. Щиголева (1996), более корректно говорить о лимфогематогенном пути метастазирования: вначале опухолевые клетки по лимфатическим сосудам попадают в лимфатические узлы, потом, в зависимости от локализации, - в грудной проток или правый лимфатический проток, а дальше — в венозную систему малого круга, лёгочный фильтр и большой круг кровообращения. Опухоли различной гистологической структуры имеют «излюбленные» места метастазирования (Мацко Д.Е., 1996; Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., 1997). Например, метастазы меланомы чаще метастазируют в лобные доли по бассейну передних мозговых артерий или по вертебробазилярным сосудам в заднюю черепную ямку, а для метастазов рака лёгких наиболее характерна лобно-височная локализация, т. е. в бассейн средних мозговых артерий.
Одним из ранних общемозговых симптомов метастатического поражения головного мозга многие авторы считают головную боль (Van Den Bent M.J., 2004; Wen P.J., Wrong T.Z., 2002). Боли могут быть постоянными, диффузными, носить приступообразный характер, сопровождаться рвотой и тошнотой. Считается, что причиной болей на начальном этапе заболевания является воздействие продуктов метаболизма опухолевых клеток на чувствительные нервные окончания мозговых оболочек и сосудов (Коновалов А.Н. и др., 2001; Van Den Bent M.J., 2004).
Характеристика обследованных пациентов
В основу работы положены результаты комплексного клинико-инструментального обследования 154 пациентов с метастазами злокачественных опухолей в головной мозг, находившихся на стационарном лечении в ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко в период с 1998 по 2008 г. Среди пациентов преобладали лица мужского пола — 111 человек, что связано со спецификой военных лечебных учреждений. Женщин было 43 человека.
Таким образом, среди группы обследованных наибольшее количество составили лица среднего и пожилого возраста (от 40 до 80 лет) — 88,9% (137 человек), что отражает общую тенденцию, отмеченную многими авторами. Пациентов трудоспособного, творчески активного возраста (до 60 лет), было 59,1% (91 больной).
Таким образом, наиболее часто метастазы в головной мозг диагностировались у трудоспособных и социально значимых больных — 43 (27,9%) кадровых офицеров и 47 (30,5%) пенсионеров соответственно.
Комплексное обследование проводилось с целью оценки особенностей развития и течения метастатического поражения мозга у онкологических больных. Диагностика метастатического поражения головного мозга сводилась к сбору анамнеза, тщательному неврологическому и общеклиническому исследованию.
Целью комплексного клинико-неврологического обследования являлась оценка особенностей развития и течения метастатического поражения мозга у онкологических больных. При обследовании пациентов мы использовали общие принципы обследования нейроонкологических больных.
Особое значение придавалось сбору онкологического анамнеза. При сборе анамнеза в обязательном порядке привлекали близких заболевшего, которые отмечали необходимые для постановки правильного диагноза мелкие детали, значения которым сам больной не придавал. Также внимание уделялось начальным проявлениям метастатического поражения мозга.
Ведущим синдромом в клиническом развитии метастатического поражения головного мозга являлся синдром интоксикации. Общесоматическая симптоматика была выражена с различной интенсивностью, что объяснялось локализацией первичного очага, а также областью головного мозга, пораженного метастазом. Отмечена несомненная корреляция между выраженностью общесоматических симптомов и степенью злокачественности опухоли. Чем ниже была дифференцировка опухоли, тем более выражена общесоматическая симптоматика.
Первыми проявлениями заболевания были утомляемость у 57 (37%) больных, раздражительность - у 22 (14,3%), трансформация характера и вкусов - у 15 (9,7%) больных, а также изменение отношений с близкими в быту.
Клиника метастатического поражения мозга была очень разнообразна и неоднородна, клинические проявления метастазов имитировали многие неврологические заболевания, такие как сосудистые заболевания головного мозга, первичное опухолевое поражение, абсцессы мозга, эпилепсию, менингит или энцефалит.
Клиническая картина метастазирования злокачественной опухоли в головной мозг складывалась из общих симптомов, порой носивших характер малых признаков большой болезни, общемозговых симптомов, очаговых симптомов поражения головного мозга и симптомов «на расстоянии». При оценке выраженности клинических проявлений использовали классификацию фазности клинического течения опухолей головного мозга (Лихтерман Л.Б., 1979).
Следует отметить, что особенностью неврологической симптоматики метастазирования злокачественной опухоли в головной мозг являлся выраженный полиморфизм клинической картины, имеющий, однако, свои особенности. Метастазы, даже в случае единичного очага небольшого размера, клинически манифестировались нарастанием общемозговых симптомов, которые порой возникали до появления объективных признаков внутричерепной гипертензии.
Среди общемозговых симптомов (у 146 больных - 95%) чаще отмечалась головная боль. У 151 (98%) больного головная боль нарастала постепенно. Появившаяся головная боль беспокоила по утрам в виде ощущения тяжести и "тупого распирания" головы (у 23 больных - 15%). У 85 (55%) человек боль усиливалась при физическом напряжении, натуживании при дефекации, кашле, чиханье. У 71 (46%) больного головная боль сопровождалась внезапной беспричинной «мозговой» рвотой, которая чаще всего возникала в утренние часы, независимо от приема пищи и носила облегчающий характер. Попытки больных облегчить головные боли приемом препаратов анальгетического ряда приводили к психической оглушенности, заторможенности и сонливости.
На более поздней стадии присоединялось ещё одно проявление внутричерепной гипертензии - застойные изменения глазного дна. У 95 (62%) пациентов были обнаружены застойные явления на глазном дне. Помимо гипертензионных изменений со стороны глазного дна при нейроофтальмологическом исследовании определяли снижение остроты зрения (31 наблюдение - 20%).
У 25 (16%) больных отмечены эпилептические припадки, у 5 (3%) — оболочечные симптомы. На фоне синдрома внутричерепной гипертензии в 23 (15%) наблюдениях имели место те или иные виды психических расстройств от эмоциональной неустойчивости, астенизации и некоторой заторможенности до апатико-динамического синдрома. В этом периоде развития заболевания с той или иной частотой всегда выявлялись очаговые симптомы поражения головного мозга (гемипарез, атаксия, афазия, нарушение зрения), которые позволяли провести топическую диагностику процесса при одиночном очаге поражения или заподозрить множественность поражения при разрозненной неврологической симптоматике. Неврологическое исследование в 43 (28%) случаях выявило также гемипарезы центрального характера, изменение тонуса мышц рук или ног. В двух (1,3%) наблюдениях отмечены нарушения слуха, в двух (1,3%) — извращенное обоняние, в двух (1,3%) - выпадения полей зрения. Клинические проявления зависели от размера, локализации, темпа роста опухоли и выраженности перифокального отека. У 3 (1,9%) пациентов начало заболевания было острым, у 53 — (34,4%) подострым. В 98 (63,6%) наблюдениях отмечено постепенное развитие заболевания. В лабораторных методах обследования особенности изучения клинического и биохимического состава крови заключались в применении иммунологических методик, а именно в определении онкомаркеров. Данные клинических методов исследования оценивались комплексно, с учетом всех диагностических методов.
Характеристика метастатических поражений головного мозга: источники, локализация, размеры
Из 154 больных, поступивших на амбулаторное обследование и стационарное лечение, основным источником метастазов в головной мозг являлся рак легких — у 66 (42,8%) пациентов, несколько реже встречались опухоли другой первичной локализации: у 17 (11%) - меланомы, у 14 (9%) -опухоли мочеполовой системы (в том числе 4% - гипернефрома, 3% -простата), у 10 (6,5%) - желудочно-кишечного тракта (рак желудка — 3,25%, рак толстой кишки - 3,2%), у 27 (17,5%) больных не удалось точно верифицировать первичную локализацию процесса (см. таб. 4).
В 27(17,5%) случаях очаг метастазирования так и не был установлен. У 53 (34,4%) больных гистологически диагностирован рак, у 21 (13,6%) пациента - меланома.
Все метастазы локализовались в веществе головного мозга (паренхиматозные) и его оболочках (лептоменингеальные). Внутрикостный характер метастазирования встречался в одном случае.
Данные о выявленных при клинико-инструментальном исследовании метастазах, в зависимости от их латерализации в полушариях большого мозга, представлены в табл. 5 и 6 и на рис. 5.
Как следует из табл. 6, наиболее часто метастазы визуализировались одновременно с двух сторон мозга 67 (43,5%) наблюдений. Значительно реже они локализовались только слева 47 (30,5%), а только справа встречались в 40 (26%).
Независимо от гистологической структуры метастаза общие МРТ проявления характеризовались патологическим изменением интенсивности сигнала, а также деформацией структур мозга, прилежащих к зоне поражения и изменяющихся в процессе бластоматозного роста. Общие проявления патологических изменений обусловлены, прежде всего, локализацией, размерами опухолевого узла и выраженностью перитуморозного отека. Прямые признаки были обусловлены изменением интенсивности сигнала. У 123 (79,8%) пациентов метастазы выглядели как узлы расположенные на границе серого и белого веществ у 85 (55,2%) (рис. 10 и 11), у 15 (9,7 %) - как кисты с усиленным на Т2 ВИ сигналом (рис. 12). а б Рис. 10. MPT головного мозга. Одиночный метастаз рака левой почки в левую теменную долю головного мозга больного Ж., 53 лет. Метастаз хорошо виден в режиме ТІ ВИ и имеет форму узла округлой формы (контрастирование) Рис. 11. МРТ головного мозга. Множественные метастазы рака правой слюнной железы в правые лобную и затылочную доли головного мозга больного С, 53 лет. Метастазы имеют отчетливую кистевидную форму, сдавливая правый передний и задний рог правого бокового желудочка (ТІ ВИ): а - саггитальная, б - аксиальная проекции На MP-томограммах, взвешенных в ТІ ВИ, метастазы были изоинтенсивны у 15 (9,7%) больных или слабогипоинтенсивны у 12 (7,8%) пациентов по отношению к белому веществу мозга и практически не визуализировались. Исключение составляли метастазы меланомы, для которых была характерна обратная картина: яркий сигнал на ТІ ВИ и низкий на Т2 ВИ. Рис. 12. МРТ головного мозга. Метастаз меланомы кожи передней поверхности грудной клетки в левое полушарие мозжечка больного Б., 42 лет. Метастаз имеет неправильную овальную форму, сдавливая четвертый желудочек (яркий сигнал на ТІ ВИ, характерный для меланомы) В 16 (10,4 %) наблюдениях метастазы были окружены еще более интенсивной в Т2 ВИ рельефной зоной перифокального отека, которая затрудняла визуализацию самого опухолевого узла (рис. 13 и 14). Рис. 13. MPT головного мозга. Одиночный метастаз рака молочной железы в левую теменную долю головного мозга больной К., 61 года. Метастаз имеет форму узла неправильной овальной формы, сдавливая тело левого бокового желудочка. Видна рельефная зона перифокального отека, которая затрудняет визуализацию самого опухолевого узла (Т2 ВИ): диб- аксиальная проекции Рис. 14. МРТ головного мозга. Одиночный метастаз рака легкого в правую лобную долю головного мозга больной А., 35 лет. Перифокальный отек затрудняет визуализацию патологического очага (ТІ ВИ): а - аксиальная, б - фронтальная На ТІ ВИ в 14 (9,09%) наблюдениях отек визуализировался плохо в виде зоны пониженной интенсивности сигнала. У значительной части больных (48 пациентов, 31,16%) перифокальный отек был более выражен по полюсам - в виде так называемого симптома «пальцев». Данный вид отека не распространялся на серое вещество и практически никогда не пересекал мозолистое тело (см. рис. 15). Рис. 15. Высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки больной Н., 40 лет. T3NoM3. Прогрессирование ракового процесса. Канцероматоз брюшины, множественные метастазы в лимфатические узлы забрюшинного пространства и в головной мозг. Перифокальный отек более выражен по полюсам и имеет пальцевидную форму Ранним признаком некроза в метастазах в 25 (16,23%) случаях было снижение интенсивности в их центральной части. Центральный некроз в 40 (26%) наблюдениях давал гипоинтенсивный сигнал в режиме ТІ ВИ и гиперинтенсивный в режиме Т2 ВИ. Наличие некротических изменений проявлялось при МРТ гетерогенной кольцевидной структурой. Зона распада хорошо прослеживалась при использовании IR ИП, когда отчетливо дифференцировались некроз, солидный компонент и перифокальный отек (см. рис. 16). Рис. 16. МРТ головного мозга. Метастаз плоскоклеточного рака левого нижнедолевого бронха в левую теменную долю головного мозга больной Г., 76 лет. Некротические изменения проявились гетерогенной кольцевидной структурой (ТІ ВИ с контрастированием) Кровоизлияние в метастазы характеризовалось появлением гиперинтенсивной зоны на ТІ ВИ.
Исследования показали, что введение KB способствует улучшению ранней диагностики метастатического поражения и способствует повышению чувствительности и специфичности метода. Даже для небольших метастазов характерен кольцевидный тип усиления, являющийся признаком центрального некроза. Рис. 17. МРТ головного мозга. Одиночный метастаз рака молочной железы в левую теменную долю головного мозга больной Г., 59 лет. Аксиальный срез на МРТ до (а) и после (б) внутривенного введения КВ. Отмечено накопление контраста по периферии метастатического узла (ТІ ВИ) Как видно из рис. 17, сравнение изображений до и после внутривенного введения KB показывает повышение интенсивности сигнала во всех случаях. При солидном строении узла был типичен гомогенный тип усиления. В зоне некроза интенсивность сигнала не изменялась.
Опухолевая инфильтрация мозговых оболочек встречалась значительно реже внутричерепных узловых метастазов. При лептоменингеальном метастазировании («капельные метастазы»), которое было выявлено в 2 случаях, только достаточно крупные узлы удавалось дифференцировать на нативных МРТ-изображениях, поскольку изменения оказались изоинтенсивными по отношению к прилежащим структурам головного мозга (см. рис. 18). Рис. 18. МРТ головного мозга. Метастаз генерализованной ретикулосаркомы в правую теменную область с поражением твердой мозговой оболочки и теменной кости больного С, 17 лет. На нативных МРТ достаточно четко визуализируются крупные узлы, несмотря на их изоинтенсивность по отношению к прилежащим структурам головного мозга. На левой томограмме (а) - аксиальная проекция в Т2 ВИ на правой (б) - коронарная проекция в ТІ ВИ
Значение магнитно-резонансной томографии для моделирования тактики нейрохирургического лечения метастазов злокачественных опухолей в головной мозг
Нейрохирургические вмешательства проведены у 120 (77,9%) пациентов. Повторно оперированы 15 (9,7%) больных, трое (0,2%) больных оперированы три-четыре раза. 12 (7,8%) больных умерли в течение 10 месяцев с момента операции. Последовательность выполнения хирургических вмешательств: последовательное удаление первичного внемозгового опухолевого очага, удаление метастаза - у 85 (74,5%) больных; одномоментное (симультанное) удаление первичного опухолевого очага и церебрального метастаза — у 12 (10,5%) больных. Распределение нейрохирургических вмешательств: костно-пластическая трепанация черепа и удаление метастаза (метастазов) — 88; костно-пластическая трепанация черепа, радиочасточная термо абляция - пять; стереотаксическая биопсия метастаза — 12; костно-пластическая трепанация черепа, удаление метастаза с использованием нейронавигации — 15. Блоковое удаление метастаза и улучшение клинического статуса больных, по данным разных исследователей, достигается в 33-97% случаев. Средняя выживаемость среди пациентов, подвергшихся нейрохирургическому лечению, значительно варьирует из-за преобладания разных типов опухолей в разных сериях и в среднем составляет восемь-девять месяца. Летальность в течение 30 дней после операции достигает 8,4% (девять) случаев. В большинстве случаев (85 наблюдений - 74,5%) хирургическая тактика заключалась в последовательном удалении первичного опухолевого очага и отдельно метастазов в головной мозг. Операции по поводу удаления первичной опухоли обязательно сопровождались широкой лимфаденэктомией. Крупные одиночные (64 случая - 41,6%) и множественные - два-три, расположенные рядом (21 случай - 13,6%), церебральные метастазы удалялись одномоментно.
Успехи современной анестезиологии и реаниматологии позволили у 12 (10,5%) больных при одномоментном выявлении первичного опухолевого очага и метастаза в головной мозг предложить вариант их симультанного удаления. Из них у трех больных проводили пневмонэктомию и удаляли метастаз из головного мозга, у двух больных удалялись одновременно пораженная раком почка и метастаз в головной мозг, у одного пациента была проведена резекция мочевого пузыря и удаление его метастаза из левого полушария мозжечка.
Осложнений или летальных исходов в ходе симультанных операций не отмечено. Раннее послеоперационное течение благоприятное, что позволяет надеяться на более широкое внедрение симультанных операций в хирургическую практику многопрофильных стационаров.
Хирургическое вмешательство на головном мозге выполнялось по следующей методике: - после проецирования очага поражения на поверхность черепа с помощью МРТ, выполнялась трепанация минимальных размеров (см. рис. 32). Применение микрохирургической техники и оптики делало операцию малотравматичной, практически бескровной и щадящей.
После удаления метастаза ложе метастатической опухоли обрабатывалось ультразвуковым дезинтегратором в щадящих режимах - до 60 Гц. При этом разрушались и аспирировались как подозрительная на наличие опухолевых клеток ткань, так и стенки ложа метастаза на глубину до двух-трех мм. с целью наибольшей абластичности.
Особенно большое внимание уделялось обработке мозга вдоль сосудов, прилегающих к ложу метастаза. После данной манипуляции выполнялся тщательный гемостаз. Затем ложе удаленного метастаза тампонировалось турундой, смоченной раствором капрофера, представляющего собой смесь треххлористого шестиводного железа, эпсилон-аминокапроновой кислоты и физиологического раствора.
После обработки капрофером ложа метастаза часть его стенки брали на гистологическое исследование. Было обнаружено, что зона некроза стенки ложа распространяется на глубину от одного до 1,94 мк, а артериальные сосуды в стенке ложа дистантно тромбируются на протяжении около двух мм.
В ходе трехлетнего наблюдения за 15 (15,4%) больными после оперативного вмешательства, выполненного по данной методике, рецидива метастазов в области операции выявлено не было, что подтвердило эффективность ее в отношении метастазов злокачественных опухолей в головной мозг.
Операция чаще всего завершалась восстановлением всех нарушенных при доступе слоев. Вначале герметизировалась твердая мозговая оболочка, костно-мышечный лоскут фиксировался за надкостницу. Затем рана зашивалась с активным послойным дренированием: под костно-мышечный и кожно-апоневротический лоскуты устанавливались полихлорвиниловые трубки с перфорационными отверстиями, они выводились через отдельные проколы в кожно-апоневротическом лоскуте и на сутки подсоединялись к аспирационной системе с небольшим разряжением. Продолженный рост метастаза после удаления традиционным способом отмечен в шести (3,8%) случаях.
Наличие множественных, а также глубинно расположенных метастазов в подавляющем большинстве случаев является противопоказанием к прямому нейрохирургическому вмешательству.
![Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4485/203355.png "Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс] Бойков Игорь Валерьевич")
