Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика пролапса тазовых органов и недержания мочи (обзор литературы) 13
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Клиническое обследование .41
2.2.2. Уродинамические исследования 43
2.2.3. Ультразвуковое исследование 45
2.2.4. Магнитно-резонансная томография .49
2.3. Статистическая обработка 57
Глава 3. Результаты исследований больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи .59
3.1. Результаты исследований у контрольной группы
3.2. Результаты исследований у основной группы
3.2.1. Результаты исследований у пациенток с пролапсом тазовых органов
3.2.2. Результаты исследований у пациенток со стрессовым недержанием мочи..34
3.3. Результаты исследований у пациенток после хирургического лечения
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 92
Заключение .101
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список использованной литературы
- Методы исследования
- Ультразвуковое исследование
- Результаты исследований у пациенток с пролапсом тазовых органов
- Результаты исследований у пациенток после хирургического лечения
Методы исследования
По данным Buchsbaum G. [54], у многорожавших женщин чаще развивается пролапс второй и более стадии, чем у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения. Разрыв либо расхождение мышц, поднимающих задний проход, приводит к релаксации тазового дна, что, в дальнейшем, приводит к опущению тазовых органов. Данный процесс может возникать в результате нарушения иннервации мышц тазового дна, учёными установлено снижение содержания пептидов в нервных волокнах, снабжающих мышцы промежности у женщин с пролапсом [53]. К нарушению архитектоники тазового дна также могут приводить ятрогенные факторы: пересечение маточно-крестцовых и кардинальных связок, гистерэктомия без последующего восстановления сводов влагалища [67].
Тазовый пролапс является полиэтиологическим заболеванием. Bump и Nonton [162] в своей работе создали комплексную модель, демонстрирующую патогенез данного заболевания. Основополагающим фактором является наследственная предрасположенность к развитию пролапса тазовых органов, связанная с нарушением метаболизма коллагена. У пациенток с пролапсом на генетическом уровне выявлена повышенная экспрессия ферментов металлопротеиназ 2 и 9 типов, а также увеличение содержания коллагена 3 типа в соединительной ткани влагалища данных пациенток, что свидетельствует о наличии активного ремоделирования соединительной ткани у больных при развитии тазового пролапса.
По мнению ряда исследователей [12, 22, 12], опущение матки связано с наличием анатомо-конституциональных особенностей организма, в том числе, и с патологическими отклонениями матки от её нормальной оси. Опущение матки становится возможным, если её ось совпадает с осью влагалища. При сочетании retroversio, retroflexio и несостоятельности тазового дна, направление сил, действующих на матку меняется, и она выталкивается за пределы тазового дна. При слабости связочного аппарата и несостоятельности мышц тазового дна постепенно развивается пролапс.
По данным исследования, проведенного Mattox T.F., у 91% пациенток с тазовым пролапсом отмечалось сглаживание физиологических изгибов позвоночника, у 30% из них отсутствовал поясничный лордоз. Встречаемость пролапса у женщин в различных популяциях не одинакова. Известно, что афроамериканки значительно реже страдают пролапсом по сравнению с европейскими женщинами. У азиаток и латиноамериканок тазовый пролапс чаще протекает бессимптомно [95].
Выделяя способствующие факторы риска развития пролапса, необходимо заметить, что их наличие повышает риск возникновения пролапса тазовых органов только при условии хронического повышения внутрибрюшного давления. Доказано, что источниками данного состояния являются ожирение (объём талии более 88 см), хронические респираторные заболевания (в том числе бронхиальная астма), хронический запор, тяжёлый физический труд и беременность. Согласно данным проведённого исследования, среди 912 пациенток, проходящих ежегодный гинекологический осмотр, пролапс тазовых органов был выявлен у 11% пациенток, которые по профессии были фабричными работницами, у 6,6 % пациенток, назвавшихся домохозяйками, у 3,0% менеджеров и только у 0,8% пациенток, которые были техническими работницами либо клерками [166]. Медсёстры и санитарки также подвержены повышенному риску необходимости в хирургической коррекции тазового пролапса со временем [127].
В отношении беременности, стоит заметить, что родоразрешение через естественные родовые пути – не единственный фактор риска развития пролапса. По данным авторов, для женщин, у которых уровень релаксина превышает 1200 pg/nl во втором триместре беременности, имеется большая вероятность развития данной патологии после родов [126].
Ещё одним возможным фактором риска возникновения пролапса является эстрогендефицитные состояния, возникающие, в частности, при климактерии. Доказано влияние дефицита эстрогенов на развитие патологии недержания мочи [48], так как почти все структурные компоненты уретры и шейки мочевого пузыря гормонозависимы, и при недостатке гормонов происходит снижение обменных процессов коллагена, снижение эластичности соединительной ткани [40]. Однако роль эстрогенов и их рецепторов, а также влияние метаболизма коллагена, клеточной пролиферации и апоптоза на развитие и прогрессирование пролапса всё ещё изучается [21]. Получены данные о наличии специфических рецепторов эстрогенов у пациенток с тазовым пролапсом [19], что свидетельствует о гормонозависимости мягких тканей малого таза.
Для наилучшего понимания патофизиологии ПТО и СНМ необходимо ознакомиться с анатомией поддерживающего и фиксирующего аппарата половых органов. Матка с придатками фиксируется комплексом круглых, широких, крестцово-маточных и воронко-тазовых связок. Шейка матки совместно с влагалищем укреплена мышечно-сухожильным каркасом, который разделён De Lancey [67] на 3 уровня поддержки; на настоящий момент данная градация принята во всём мире (см. таблицу 1.1).
Ультразвуковое исследование
Увеличение Н-линии более 6 см является признаком расширения промежутка между мышцами, поднимающими задний проход в передне-заднем направлении. М-линия определяется как кратчайшее расстояние между лобково-копчиковой линией и точкой В и характеризует степень релаксации мышц тазового дна. При расположении органов малого таза ниже Н-линии, диагностировали пролапс тазовых органов.
При описании МР изображений оценивали качество подготовки к исследованию, правильность выполнения динамического МРТ с пробой Вальсальвы, наличие артефактов, контрастирование влагалища и прямой кишки, форму и наполнение мочевого пузыря.
Определяли расположение, тип и степень пролапса (см. таблицу 2.2): передний отдел (опущение шейки мочевого пузыря, опущение основания мочевого пузыря, цистоуретроцеле), средний отдел (опущение матки, опущение шейки матки, опущение передней стенки влагалища, энтероцеле), задний отдел (опущение аноректального сочленения, ректоцеле). Таблица 2.2.
Определяли состояние поддерживающих структур таза, для этого оценивали поддерживающие структуры уретры (парауретральные, периуретральные и пубоуретральные связки; дефекты III уровня фасциальной поддержки, дефекты лобково-прямокишечной мышцы) и поддерживающие структуры влагалища (дефекты I и II уровней фасциальной поддержки, дефекты подвздошно-копчиковой мышцы) [51, 67, 104].
Оценивали размеры, состояние и расположение уретры. В структуре уретры на Т2-ВИ выделяют 4 концентрических области: наружный слой продольных гладких и поперечно-полосатых мышц (гипоинтенсивный), средний подслизистый слой с хорошо кровоснабжаемыми соединительнотканными и гладкомышечными клетками (гиперинтенсивный), внутренний эпителиальный слой (гипоинтенсивный) и содержимое уретры – моча либо секрет парауретральных желёз [111].
Изучали состояние сфинктера уретры. Измеряли длину сфинктера уретры, поперечные размеры уретры. Определяли целостность сфинктера уретры (неравномерная толщина, дефекты, наличие дивертикулов).
Оценивали подвижность пузырно-уретрального сегмента для определения гипермобильности уретры. Изменение положения уретры при динамическом МРТ более чем на 30 от положения в статике принято считать гипермобильностью [111]. Определяли величину везикоуретрального угла на сагиттальных Т2-ВИ изображениях в покое (см. рисунок 2.6). Проводили две линии: вертикальную ось проксимальной уретры и касательную к шейке мочевого пузыря, параллельную
Пациентам контрольной группы МРТ тазового дна с динамическим исследованием выполняли 1 раз, далее проводили статистическую обработку и обобщение результатов для уточнения возрастной нормы.
Пациентам основной группы проводили хирургическое лечение в зависимости от типа патологии. Таким образом, проводилась верификация выявленных в основной группе изменений.
Через 1 месяц всем пациентам основной группы проводили стандартное клиническое обследование (беседа с пациенткой, физикальное обследование, влагалищный осмотр с кашлевой пробой, урофлоуметрия, определение остаточной мочи), при котором внимание уделялось наличию у пациентки конкретных жалоб и расстройств мочеиспускания, а также выявлению послеоперационных осложнений.
МРТ тазового дна в динамике было проведено 30 пациенткам основной группы. У пациентов оценивали строение уретры, определяли наличие дефектов сфинктера уретры, измеряли везикоуретральный угол, оценивали состояние поддерживающих структур уретры (парауретральные, периуретральные, пубоуретральные связки) и поддерживающих структур влагалища, форму влагалища, измеряли позадилобковое пространство, определяли наличие асимметрии лонно-прямокишечных и лонно-копчиковых мышц, выявляли наличие пролапса тазовых органов и релаксации тазового дна. Пример МРТ тазового дна.
Состояние после надвлагалищной ампутации матки. Яичники не визуализируются. Клетчаточные пространства таза дифференцированы. Крупные сосуды таза не изменены. Увеличенных лимфоузлов, костной деструкции на исследованном уровне не определяется. Мочевой пузырь заполнен частично, стенки его равномерной толщины. Содержимое однородное, контуры чёткие, волнистые. Шейка пузыря при натуживании расширяется до 2мм. Влагалище с чёткими ровными контурами, форма изменена. Уретра с нечёткими неровными контурами, диаметром 12мм, толщина сфинктера неравномерная, 1-2мм. Определяются дефекты мышц, поднимающих задний проход, более выраженные справа. При статическом исследовании Н-линия 82мм, М-линия 57мм - признаки релаксации тазового дна 2 ст. Определяются признаки пролапса передней стенки влагалища 1 ст. -13мм, энтероцеле 2 ст. -25мм, ректоцеле 2ст- 27мм. При динамическом исследовании определяются признаки гипермобильности уретры. Н-линия 92мм, М-линия 59мм - признаки релаксации тазового дна 2 ст. Определяются признаки пролапса передней стенки влагалища 1 ст. - 15мм, энтероцеле 2 ст. - 28мм, ректоцеле 3ст- 35мм.
Заключение: Состояние после надвлагалищной ампутации матки. МР признаки релаксации тазового дна 2ст., гипермобильности уретры, пролапса передней стенки влагалища 1 ст., энтероцеле 2 ст., ректоцеле 3ст.
Сочетание сМРТ и дМРТ позволяет определить тип и степень пролапса, степень релаксации тазового дна, наличие дефектов связок, состояние фасциальной поддержки и признаки повреждения мышц и сфинктеров. Дисфункция тазового дна является комплексным заболеванием, объединяющим пролапс тазовых органов и недержание мочи. Дефекты анатомических структур, обеспечивающих поддержку тазовых органов, могут привести к пролапсу, поэтому перед проведением хирургической коррекции в сложных и неоднозначных случаях рекомендуется выполнять МРТ тазового дна.
Результаты исследований у пациенток с пролапсом тазовых органов
Было изучено строение уретры у обеих групп пациенток, определялось наличие дефектов сфинктера уретры, величина везикоуретрального угла и позадилобкового пространства, оценивалось состояние поддерживающих структур уретры (парауретральных, периуретральных, пубоуретральных связок) и поддерживающих структур влагалища, выявлялась асимметрия лонно-прямокишечных и лонно-копчиковых мышц, изменение формы влагалища.
В таблице 3.5 представлено сравнение основных патологических изменений у женщин с СНМ и у женщин, удерживающих мочу. Таблица 3.5. Сравнение структурных особенностей у пациенток с СНМ и без СНМ. M – средняя величина, SD – стандартное отклонение, ДИ – 95% доверительный интервал, p-value – уровень достоверности, - р 0,05.
Дефектами сфинктера уретры считали участки, где МР сигнал от сфинктера изоинтенсивен на Т2-ВИ, либо зоны выраженного локального истончения сфинктера. Толщину сфинктера уретры измеряли на границе средней и нижней трети уретры. При оценке результатов измерений у контрольной и основной группы статистически значимых различий получено не было. В основной группе средняя толщина сфинктера была 1,3мм, в контрольной группе – 1,6мм, р 0,05.
У женщин с СНМ нижняя треть уретры располагается ниже лобкового симфиза, что может быть следствием повреждения связок уретры и паравагинальной фасции. При статическом исследовании в положении лежа на спине у таких пациенток более 40% длины уретры располагалось ниже лобкового симфиза. Изменение положения уретры при динамической МРТ более чем на 30 от положения в статике принято считать гипермобильностью. Данное состояние часто ассоциировано с выраженным цистоцеле. Гипермобильность уретры связывают с повреждением пубоуретральных связок, в результате которого положение уретры при натуживании становится горизонтальным.
Статистически значимых различий при оценке встречаемости гипермобильности уретры у контрольной и основной группы получено не было, несмотря на то, что частота встречаемости данных изменений у пациенток с СНМ была больше. Указанное состояние встречалось у 63,6% женщин с СНМ и у 41,7% женщин с ПТО, р=0,5249.
Несмотря на то, что гипермобильность уретры часто бывает ассоциирована с цистоцеле, статистически достоверных различий получено не было, хотя отмечалась большая частота встречаемости данных изменений у пациенток с СНМ.
Расширение шейки мочевого пузыря при динамической МРТ является признаком недостаточности проксимального сфинктера уретры. Статистически достоверных различий по частоте встречаемости данных изменений в основной и контрольной группах найдено не было. Однако, было выявлено, что у женщин с ПТО и без СНМ также встречается расширение шейки мочевого пузыря при натуживании.
Периуретральные и парауретральные связки определяли на аксиальных изображениях на границе верхней и средней трети уретры. Периуретральная связка берет свое начало от медиальных отделов пуборектальной мышцы и прикрепляется к передней стенке уретры. Парауретральные связки соединяют боковые стенки уретры с периуретральной связкой. Пубоуретральные связки соединяют боковые стенки уретры и сухожильную дугу тазовой фасции и получают лучшее отображение в средней трети уретры.
По полученным данным, при СНМ дефекты парауретральных связок встречаются статистически достоверно чаще (р=0,0017). Величина везикоуретрального угла определялась на сагиттальных Т2-ВИ изображениях в покое. Проводили две линии: вертикальную ось проксимальной уретры и касательную к шейке мочевого пузыря, параллельную его основанию. При сравнении двух групп пациенток были выявлены статистически значимые различия величины везикоуретрального угла. У женщин основной группы угол был равен 152,09 ± 10,62 , у женщин контрольной группы - 138,8 ± 12,59 , р .001.
Для оценки расположения уретровезикального сегмента была впервые предложена система координат (см. рисунок 3.16, а). В обеих группах пациенток определяли положение верхней точки уретры в состоянии покоя относительно данной системы координат (x,y). Для подавляющего числа пациенток основной группы данный сегмент был расположен на нулевом уровне оси абсцисс либо в отрицательной зоне оси ординат (рис. 3.16, в), тогда как у пациенток контрольной группы уретро-везикальный сегмент был расположен в положительной зоне оси ординат выше уровня 5 мм (рис. 3.16, а), Полученные результаты свидетельствуют о значении расположения уретро-везикального сегмента в патогенезе СНМ у женщин.
Результаты исследований у пациенток после хирургического лечения
Весь спектр анатомических нарушений у женщин с СНМ широк и традиционно делится на нарушения сфинктера уретры и дефекты уретральных поддерживающих структур. По результатам проведенного исследования, женщин с СНМ по преобладающим нарушениям компонентов тазовой поддержки можно поделить на две группы: с «передним» и «задним» недержанием мочи. У пациенток с «передним» типом преобладают дефекты парауретральных, периуретральных, пубоуретральных связок, у пациенток с «задним» типом более выражены нарушения формы и, соответственно, поддержки влагалища, а также более выражена релаксация тазового дна.
Анализ данных МРТ может использоваться для планирования операции в зависимости от конкретных дефектов у данной пациентки, что сможет снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить риск рецидива.
На основе изученных результатов проведенных исследований у пациенток с ПТО был предложен протокол для описания статической и динамической МРТ. Комплексный анализ статической и динамической МРТ позволяет выявить структурно-анатомические нарушения, характерные для ПТО. В частности, у женщин с ПТО чаще определяются дефекты тазовой фасции, асимметрия лонно-копчиковых и лонно-прямокишечных мышц.
МРТ является информативным методом диагностики, позволяющим выявить нарушения анатомических структур тазового дна у пациенток с ПТО. Возможности метода в данной области требуют дальнейшего изучения.
МРТ может быть полезна хирургам, урологам и гинекологам для планирования операции в зависимости от конкретных дефектов у данной пациентки, что сможет снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить риск рецидива операции. Новый подход к изучению механизмов развития ПТО на основании анатомо-топографических особенностей поддерживающих структур таза у отдельно взятой женщины может послужить началом для разработки новых патогенетически обоснованных методик лечения данной нозологии и для понимания механизмов действия уже существующих хирургических техник.
На основании полученных данных, а также анализа опубликованных работ, мы рекомендуем проводить статическую МРТ с толщиной среза 1-5мм в трех плоскостях и динамическую МРТ с пробой Вальсальвы в аксиальной и сагиттальной плоскости, что обеспечивает возможность объективной оценки основных поддерживающих структур тазового дна и позволяет фиксировать анатомическое соотношение положения внутренних органов относительно друг друга и референсных линий.
По сравнению с УЗИ, МРТ обладает рядом преимуществ в диагностике пролапса тазовых органов, релаксации тазового дна и повреждения поддерживающих структур тазового дна, благодаря прямой визуализации и более высокому пространственному разрешению.
Кроме того, применение МРТ в качестве дополнительного метода диагностики позволяет провести более точную диагностику заболеваний органов малого таза, отобрать группу пациенток для хирургического лечения, взвешенно оценить показания к хирургическому лечению, подобрать максимально эффективную технику и объем вмешательства в применении к конкретному клиническому случаю, предупредить появление послеоперационных осложнений.
Основными ограничениями МРТ в диагностике ПТО и СНМ является наличие у пациенток абсолютных и относительных противопоказаний к статической МРТ, относительных противопоказаний к динамической МРТ. Также, при МРТ не представляется возможным визуализировать расположение и возможные дефекты полипропиленовой сетки, при необходимости оценки состояния сетки целесообразно проводить УЗИ. Мы рекомендуем применять МРТ в качестве дополнительного к клиническому обследованию диагностического метода при следующих патологиях:
