Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение больных с разрывами, расслоениями и ранениями аорты является одной из важнейших задач современной сосудистой реконструктивной хирургии (Спиридонов А.А. с соавт.,2000, Казанчян П.О. с соавт.,2002, Бокерия Л.А. с соавт.,2003, Jahromi A.S. et al.,2001, Cowan J.A. et al.,2003,2006, Holt PJ. et al.,2007, Eckstein H.H. et al.,2007).
Разрывы и расслоения аорты связаны с естественным ходом течения такой патологии, как аневризма аорты. Частота аневризм грудного отдела аорты (АГОА) составляет 0;9%-1,1% в популяции (Покровский А.В.,1979). Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) есть у 9% людей старше 65 лет, соотношение мужчин и женщин -4:1-5:1 (Казанчян П.О. с соавт., 2002, Steckmeier В.,2001). Торакоабдоминаль-ные аневризмы (ТАА) составляют 2% - 5% всех аневризм аорты (Steckmeier В., 2001).
Частота разрывов АГОА составляет 0,9 на 100000 у мужчин и 1,0 на 100000 у женщин, а количество расслоений 3,2 на 100000 для мужчин и для женщин (Svensil S. et al., 1996). Ежегодный уровень разрывов АБОА при диаметре до 5 см составляет менее 5%, при диаметре от 5,1 см до 6,9 см -39% и при диаметре свыше 7 см - 65% (Steckmeier В., 2001).
Повреждение аорты - смертельно опасное последствие тупой травмы или проникающего ранения. Разрывы грудного отдела аорты чаще возникают после тупой травмы; на первом месте (в 60%-87%) находится автотравма (Hill D.A. et al.,1996,Fabian Т.С. et al.,1997, McGwin G.et al., 2002). 10-20% пострадавших выживают при первичном разрыве. Среди пострадавших с травмой брюшного отдела аорты преобладают больные с колото-резаными ранениями (Frame S.B. et al.,1990, Lopez-Veigo M.A. et al.,1992). Если формируется ложная аневризма, то она нестабильна и в любой момент может разорваться.
Первоначально диагностика патологии аорты основывалась на результатах ангиографии (АГ) (Рабкин И.Х с соавт.,1977, Barcia Т.С. et al.,1983, Ahrar К. et al.,1997), которая способна выявить аневризму, расслоение, дать информацию о состоянии ветвей аорты и коронарных артерий. Но ангиография - дорогой инвазивный метод, имеющий ограничения и не свободный от ошибочных заключений.
Разработка ультразвуковых приборов с большими возможностями и
разрешением, внедрение допплерографии, чреспищеводной эхокардио-
графии позволили повысить эффективность ультразвуковых исследований
(УЗИ) (Blanchard D.G. et al.,1994, Mollod M. et al., 1996, Goarin J.P. et
al.,1997, Mastrogiovanni G. et al.,1999). Но УЗИ является хорошим методом в
руках только опытных специалистов. Есть ряд ограничений по
использованию УЗИ: исследованию брюшной аорты может мешать
пневматизация кишечника, осмотру грудного отдела аорты
конституциональные особенности больного, а чреспищеводная эхокардиография невыполнима при патологии пищевода.
Спиральную компьютерную томографию (КТ) с болюсным контрастным усилением широко используют для диагностики патологии аорты (Макаренко В.Н.,2001, Downing S.W. et al.,2001, Remy-Jardin M. et al., 2001, Baert A.L. et al.,2005, Ellis J.D. et al.,2007). КТ позволяет выявить аневризму аорты, оценить размеры, обнаружить расслоение и разрыв, но КТ не всегда дает точные сведения о состоянии ветвей аорты и коронарных артерий.
Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения, при использовании любого метода бывают диагностические ошибки. При своевременной и точной диагностике острой патологии аорты возможно успешное хирургическое лечение пациентов.
До настоящего времени не изучена диагностическая эффективность лучевых методов диагностики при различной острой патологии аорты,
преимущества и ограничения каждого метода диагностики и их причины, не разработана оптимальная последовательность применения методов лучевой диагностики и алгоритмы обследования больных при неотложных заболеваниях и повреждениях аорты.
Повышение эффективности диагностики разрывов, расслоений и ранений аорты с помощью лучевых методов исследования.
Определить диагностические возможности ангиографии, УЗИ, КТ по выявлению аневризм аорты, оценке размеров аневризм и вовлечению в патолбгический процесс ветвей аорты.
Изучить возможности каждого метода лучевой диагностики в визуализации разрывов аневризм и расслоений аорты.
Оценить роль лучевых методов в диагностике травмы аорты.
Разработать и обосновать алгоритмы лучевой диагностики разрывов, расслоений и ранений аорты.
На основании проведенного анализа на большом клиническом материале впервые изучены основные характеристики диагностической эффективности (чувствительность, точность, специфичность) методов лучевой диагностики: ангиографии, ультразвуковых исследований и рентгеновской компьютерной томографии по выявлению острой патологии аорты: разрывов аневризм, расслоений и ранений.
Уточнена и систематизирована семиотика патологических изменений при разрывах, расслоениях и ранениях аорты, проанализированы возможности каждого метода лучевой диагностики по выявлению этих патологических изменений для установления правильного диагноза.
Выявлены и проанализированы преимущества и недостатки каждого метода лучевой диагностики, изучены причины ограничений методов.
Впервые обобщены результаты применения различных методик УЗИ и КТ при острой патологии аорты, зависимость получаемых результатов исследований от возможностей применяемых методик.
Впервые проведен анализ результатов лучевых методов исследования при травме аорты, множественных аневризмах аорты и разрывах аневризм с образованием соустий с нижней полой веной и различными полыми органами.
Впервые представлены данные о возможности существования фаз разрыва аневризм брюшного отдела аорты и проанализированы результаты лучевых методов диагностики в разные фазы патологического процесса.
Определена последовательность диагностических исследований и впервые научно разработаны и обоснованы алгоритмы лучевой диагностики при обследовании больных с острой патологией аорты - разрывами, расслоениями и ранениями, что позволило поднять на качественно новый уровень диагностику этой патологии.
Результаты проведенных исследований позволяют повысить диагностическую эффективность выявления разрывов, расслоений, ранений аорты. Разработанные алгоритмы создают возможность оптимизации диагностического процесса, сокращения времени диагностического поиска и сроков обследования больных, у ряда больных избежать ненужные инвазивные исследования.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. КТ обладает наибольшей диагностической эффективностью в выявлении аневризм аорты, разрывов, расслоении стенки аорты, оценке
размеров аневризм. КТ позволяет решить большинство диагностических задач.
2. Ультразвуковые исследования оказываются особенно ценными в условиях приемного и реанимационного отделений в качестве скринингового метода при обследовании больных с неясной клинической картиной. Возможно выполнение неоднократных исследований - УЗ мониторинг.
Ангиография позволяет наиболее точно определить травму аорты, выявить аорто-кавальные и аорто-органные соустья, определить вовлечение в аневризму ветвей аорты и коронарных артерий, переход расслоения на ветви аорты, определить наличие сопутствующих значимых стенозов и окклюзии артерий. В выявлении разрывов аневризм аорты ангиография обладает наименьшей диагностической эффективностью.
При обследовании больных с острой патологией аорты необходимо обязательно использовать диагностические алгоритмы, т.к. каждый метод лучевой диагностики имеет свои ограничения и различную диагностическую эффективность.
Материалы диссертации были доложены на симпозиуме «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии» в НЦССХ им. А.Н.Бакулева 24 октября 2001 г.; на городской научно-практической конференции «Разрывы аневризм брюшной аорты» 15 мая 2002 г.; на Девятой Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева 17 мая 2005 г.; на Одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им.А.Н.Бакулева 23октября 2005 г.; на Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 18 мая 2007 г.; на совместной научной конференции отделения
рентгенохирургических методов диагностики и лечения, лаборатории ультразвуковых методов исследования и миниинвазивных методов лечения с использованием ультразвука, отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, отделения общей рентгенологии, отделения неотложной сосудистой хирургии, отдела кардиологии и неотложной кардиохирургии НИИ СП им.Н.В.Склифосовского 29 мая 2009 г.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанные алгоритмы и схемы обследования больных с разрывами, расслоениями и ранениями аорты применяются в повседневной практической работе НИИ Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовского и при обучении клинических ординаторов на базе института.
Начиная с 1998 г. обследовал больных с патологией аорты в институте в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения, а в 2007 - 2008 гл. также и в отделении компьютерной и магнитно-резонансной томографии, провел ретроспективный анализ результатов обследования больных с 1989 г.; выполнил обработку результатов обследования 886 больных и пострадавших. Разработал применяемые оптимальные алгоритмы обследования больных с разрывами, расслоениями и ранениями аорты.
По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 11 статей в центральных научных медицинских журналах.
Диссертация изложена на 257 страницах, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 49 таблиц, 44 рисунка. Список использованной литературы содержит 283 наименования, в том числе 56 отечественных и 227 иностранных.
