Введение к работе
Актуальность темы исследования. Воспалительные полиартропатии по своей распространенности и материальным затратам, связанным с лечением и реабилитацией больных, представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему (Зборовская И. А., 2012, 2013; Левшакова А. В., 2012).
Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра воспалительные полиартропатии - это нозологическая группа, относящаяся к классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, включающая в себя воспалительные хронические, зачастую прогрессирующие системные заболевания, характеризующиеся воспалением и множественным поражением суставов. При этом поражаются соединительная ткань и другие органы, например сосуды, почки, сердце (Галлямова Ю. А., 2008; Бабырэ В. В., 2009; Бадокин В. В. с соавт., 2009; Лила А. М., 2010; Рапопорт И. Э., 2010) К этой нозологической группе относятся: ревматоидный полиартрит (М05-М06), псориатическая и энтеропатическая артропатии (М07), подагра (М10). В исследование были также включены реактивные артропатии (M 02), относящиеся к группе инфекционных артропатий, так как по клиническим проявлениям они очень близки к группе воспалительных полиартропатий.
В России, по данным Росстата, в 2012 г. патология костно-мышечной системы
заняла третье место после болезней органов дыхания, системы кровообращения, и
встречается у 33,2 на 1000 человек населения. Среди них доля спондилоартритов
составляет 8,8%, ревматоидного артрита - 6%, подагры - 3% (Фоломеева О. М. и др.,
2008; Галушко Е. А. и др., 2009; Петрунько И. Л., 2011). Ежегодно в России у 21-23
человек из 100 тыс. впервые в жизни диагностируется ревматическое заболевание.
Полиартропатии, как одни из наиболее распространенных болезней костно-мышечной
системы, постоянно находятся в числе ведущих причин временной
нетрудоспособности населения. Они занимают второе место по дням и третье - по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней, а доля общей инвалидности в связи с воспалительными полиартропатиями среди всех инвалидов составляет около 10 % (Галушко Е. А. и др., 2009, 2011; Петрунько И. Л., 2011).
Общей проблемой диагностики воспалительных полиартропатий остается ранняя диагностика изменений в суставах и дифференциальная диагностика полиартропатий различного генеза, так как только своевременно начатое и правильно
назначенное специфическое лечение обеспечивает продолжительное
функционирование суставного аппарата и улучшение качества жизни пациента.
Основным методом лучевой диагностики воспалительных полиартропатий пока еще остается стандартная или микрофокусная рентгенография (Смирнова В. А., 2006, 2007; Васильев А. Ю., 2010, 2011; Анохин Д. Ю. и др., 2013).
В ряде случаев при наличии заболевания изменения в суставах на рентгенограммах не определяются или они минимальные и неспецифические для данной патологии (Смирнов А.В. и др., 2005). Поэтому стандартная и микрофокусная рентгенографии в диагностике ранних стадий этих заболеваний малоэффективны.
Внедрение в клиническую практику мультиспиральной компьютерной (МСКТ)
и магнитно-резонансной томографии (МРТ) существенно расширило возможности
диагностики воспалительных изменений суставов (Брюханов А. В., 2006;
Климентенко Н. Л., 2010; Rudwaleit M., 2009). МСКТ обладает рядом преимуществ перед рентгенографией: возможность получения срезов небольшой толщины, высокая степень контрастности изображения костных структур, четкая визуализация кальцинатов и обызвествлений (Васильев А. Ю. и др. 2007). Остеоденситометрия при МСКТ позволяет оценить минеральную плотность в трабекулярной костной ткани и за счет этого расширить возможность ранней диагностики остеопороза. При диагностике артритов МСКТ уступает МРТ в выявлении костных эрозий, диагностике синовитов, изменений хряща, связок и фиброзных структур (Васильев А. Ю. и др., 2007; Логинова Е. Ю. и др., 2008).
Благодаря хорошей разрешающей способности по отношению к мягким экстра-и интраартикулярным тканям МРТ является более информативным методом диагностики суставной патологии (Логинова Е.Ю. и др., 2008; Раппопорт И. Э., 2010). В последние годы разработкой МР-семиотики ревматоидного артрита (РА) и псориатического артрита (ПсА) занимаются Автушенко Ю. В., 2005, Брюханов А. В., Васильев А. Ю., 2006, Каратеев Д. Е., 2008, Рапопорт И. Э., 2010. Разработкой МР-семиотики ПсА занимаются Магай М. П., 2005, Бабырэ В. В., 2009, Гринин В. М., 2010, Климентенко Н. Л., 2011.
Однако, во всех публикациях, касающихся МРТ, приводятся данные, полученные на аппаратах различных фирм с разной напряженностью магнитного
поля. Поэтому импульсные последовательности очень варьируют, не разработан единый стандартный протокол для диагностики полиартропатий различного генеза.
Таким образом, в настоящее время, несмотря на широкое развитие КТ и МРТ и использование этих методов в ревматологии, достаточно изучены только семиотические признаки РА и в меньшей степени ПсА. Не затронут вопрос о возможности этих методов в диагностике подагрической (ПдА) и реактивных и энтеропатических артропатий (РеА), не изучена их КТ- и МР-семиотика. Нет синдромного подхода к лучевой диагностике артропатий различного генеза. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные сравнительного анализа эффективности рентгенографии, МСКТ, МРТ при данных заболеваниях. Не разработан единый алгоритм применения лучевых методов исследования больных данной категории. Не сформулированы показания к применению различных методов лучевой диагностики и дифференциально-диагностические критерии в диагностике подагрической, псориатической, ревматоидной полиартропатий.
Решение проблемы лучевой диагностики воспалительных артропатий различного генеза позволит существенно повысить качество лечения больных и отсрочить наступление инвалидности.
Цель исследования - совершенствование лучевой диагностики
воспалительных полиартропатий.
Задачи исследования:
-
Проанализировать новые методические подходы и основные этапы лучевого исследования суставов у больных полиартропатиями.
-
Определить показания к КТ- и МР-исследованию суставов у больных с суставным синдромом при воспалительных полиартропатиях различного генеза.
-
Стандартизировать методику КТ-исследования суставов у больных данной категории и унифицировать протокол оценки полученных при этом данных.
-
Оптимизировать методику исследования суставов у пациентов с данной патологией с помощью МРТ и унифицировать протокол оценки полученных при этом данных.
-
Уточнить и дополнить КТ - и МР - семиотику у больных полиартропатиями различного генеза.
-
Определить закономерности изменения КТ- и МР-картины заболеваний в зависимости от длительности течения патологического процесса, степени его активности и рентгенологической стадии.
-
Оценить диагностическую эффективность методов лучевой диагностики (МСКТ, МРТ и стандартной рентгенографии) в выявлении полиартропатий.
-
Показать роль МСКТ и МРТ в алгоритме диагностического обследования пациентов с различными полиартропатиями.
Научная новизна исследования
Исследование является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексной лучевой диагностике полиартропатий.
Впервые на большом клиническом материале выявлены и подробно охарактеризованы КТ- и МР-семиотические признаки полиартропатий различного генеза. Впервые проведены сравнительная и статистическая оценки методов лучевой диагностики в выявлении подагрического, псориатического, реактивных артритов на разных стадиях болезни с целью разработки оптимальной методики обследования больных с данными заболеваниями. Данные лучевых методов исследования сопоставлены с длительностью болезни, с разной степенью активности заболевания.
Впервые проанализировано соответствие клинической картины и данных рентгенологического, КТ- и МР-исследований у больных полиартропатиями различного генеза и проведена их КТ- и МР- дифференциальная диагностика.
Впервые разработан синдромальный подход к лучевой диагностике полиартропатий.
Впервые стандартизирована методика проведения КТ- и МР-исследований суставов у пациентов данной категории и разработан унифицированный протокол.
Разработаны и унифицированы протоколы КТ- и МР-исследований суставов при полиартропатиях различного генеза с использованием контрастного усиления.
Усовершенствован и дополнен алгоритм диагностического обследования больных полиартропатиями.
Практическая значимость работы
Разработан стандартный протокол КТ- и МР-исследований суставов у пациентов с полиартропатиями различного генеза.
Разработана методология МСКТ и МРТ суставов с контрастным усилением при полиартропатиях.
На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования в выявлении полиартропатий различного генеза.
Уточнена роль МСКТ и МРТ в диагностике каждой группы нозологий и проведено сопоставление информативности этих методов между собой и со стандартной рентгенографией.
Оптимизирован процесс диагностики заболеваний и их дифференциальной диагностики.
Реализация результатов работы. В настоящее время результаты работы
используются в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический
центр», ФГБУ «Научно - исследовательский институт клинической и
экспериментальной ревматологии» РАМН г. Волгоград, ГУЗ «Городская
клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгоград, Главном
клиническом госпитале МВД РФ, поликлинике ОАО «Газпром», а также в
учебном процессе кафедр лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский
государственный медико - стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный
медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Омская
государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Читинской государственной медицинской академии» Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
1. Стандартная или микрофокусная рентгенография пораженных суставов в двух стандартных проекциях по-прежнему является обязательным методом лучевого исследования пациентов с полиартропатией для скрининга различных нозологий.
-
Диагностика и дифференциальная диагностика полиартропатий различного генеза осуществляются только на основании комплексного клинико-лучевого подхода с использованием высокотехнологичных методов диагностики (МСКТ и МРТ), что особенно важно на ранних стадиях заболевания.
-
МРТ имеет преимущество в комплексной оценке состояния как костных, так и мягкотканных структур суставов при полиартропатиях различного генеза.
-
Проведение МРТ у больных полиартропатиями позволяет объективно оценить распространенность и активность заболевания, а также эффективность проводимого лечения.
-
Выполнение МСКТ суставов целесообразно в качестве дополнительной методики и только в случаях сомнительных изменений на рентгенограммах, для уточнения характера изменений в костных структурах сустава или при противопоказаниях к МРТ.
Протокол диссертационного исследования на тему «Лучевая диагностика при полиартропатии» был одобрен Региональным Независимым Этическим Комитетом ГУ Волгоградский медицинский научный центр 12 октября 2012 г. (протокол заседания № 164-2012).
Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ имени. А.И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 125 от 4 июня 2014 г.).
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: 2-й Всероссийской научно - практической конференции (Барнаул, 2007), 1-й межрегиональной научно - практической конференции «Байкальские встречи» (Иркутск, 2008), конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008), конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (Ереван, Армения, 2008), II-V Всероссийских Национальных конгрессах по лучевой диагностике и терапии «Радиология – 2008», «Радиология – 2009», «Радиология – 2010», «Радиология - 2011» (Москва, 2008-2011), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009, 2011, 2013), 2-й Международной
научно-практической конференции «Практические вопросы лучевой диагностики»
(Москва, 2009), конференции «Достижения, перспективы и основные направления
развития лучевой диагностики в Сибири» (Новосибирск, 2010), II съезде врачей
лучевой диагностики Сибирского федерального округа «Достижения современной
лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2012), Межрегиональной
научной конференции «Байкальские встречи» (Иркутск, 2012), IX научно-
практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы
медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Ташкент, 2012),
V Евразийском радиологическом форуме «Научно-технический прогресс и
радиология» (Астана, Казахстан, 2013), конференции «Лучевая диагностика при
заболеваниях опорно-двигательного аппарата» (Волгоград, 2013).
Личный вклад соискателя. Автором лично разработаны дизайн
исследования, цель, задачи диссертационной работы, методический подход к их выполнению, положения выносимые на защиту. Автором осуществлено планирование, разработка первичных учетных документов. Единолично выполнен набор клинического материала, проведены МСКТ и МРТ суставов 330 пациентам, заключения по исследованиям написаны собственноручно. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Вклад автора в выполнение работы составил 100 %.
Обоснованность и достоверность полученных результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом клинического материала (330 пациентов, 17 542 сустава), использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа, а также длительным динамическим наблюдением больных в ходе проводимого лечения (более 8 лет).
Публикации. Результаты исследований, представленные в работе,
изложены в 55 публикациях, в том числе 16 из которых опубликованы в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации. По результатам работы в ОФЭР НИО получены свидетельства о регистрации электронных ресурсов: «Лучевая диагностика воспалительных полиартропатий» № 19082 от 9 апреля 2013 г.; «Методика анализа изображений, полученных методами лучевой диагностики
при полиартропатиях различного генеза» № 20109 от 13 мая 2014 г.; «Алгоритм синдромального подхода в лучевой диагностике полиартропатий» № 20110 от 13 мая 2014 г.; «Алгоритм дифференциальной лучевой диагностики полиартропатий» № 20111 от 13 мая 2014 г.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена в одном томе на 285 машинописных страницах, содержит 22 таблицы, 51 рисунок, 4 приложения. Список литературы включает 349 наименований работ, из них 196 отечественных и 153 зарубежных автора.
