Введение к работе
Актуальность проблемы.
В России, как и во всем мире отсутствует тенденция к уменьшению количества оперативных вмешательств по поводу различных форм желчнокаменной болезни, сохраняется высокий процент повторных вмешательств, реконструктивных и восстановительных при так называемом постхолецистэктомическом синдроме. Это свидетельствует о недостаточных знаниях о желчном литогенезе, диагностике, выборе тактики лечения больных и о дальнейшем совершенствовании оперативного мастерства [ Ю. М. Додерер, 1990, В. В. Родионов, 1991, Ф. И. Тодуа, 1991, B.C. Савельев,1995, Т. Sauerbruch, 1990,1994].
Первоначальные (триггерные) процессы камнеобразования, которые чаще находятся вне желчных путей, приводят к развитию и росту конкремента (конкрементов), последние в свою очередь вызывают патологические изменения в окружающих органах и тканях, что ведет к взаимоотягощению [В.А. Тарасов, 1989, 1990, Э.А. Нечаев, 1992].
Использование уролитотриптеров зарубежного производства, не приспособленных по своим техническим возможностям к разрушению желчных камней, привело к недооценки метода в суждениях специалистов. Это естеотвенно так как по своим параметрам данные аппараты не могут решать задачу холелитотрипсии. Проблему дезинтеграции желчных конкрементов нельзя перманентно перенести из уролктотрип-сии, где многие проблемы нашли свое решение в клиническом применении.
Определение химического состава желчных камней до лечения и связь с холелитотрипсией, оптимизация технологии дезинтеграции, профилактика камнеобразования обусловили основную цель и задачи исследования.
- г -
Целью исследования явилось:
Совершенствование клинико-лучевой диагностики при лечении желчнокаменной болезни методом дистанционной ударно-волновой холе-литотрипсии на основе анализа морфологических и анатомо-фушщио-нальных изменений.
Задачи исследования:
1. Исследовать морфологические изменения в органах и тканях
экспериментальных животных после холелитотрипсии, установить безо
пасные диапазоны ударных волн.
2. Экспериментально обосновать использование дистанционной
холелитотрипсии, определить закономерности разрушения различных по
химическому составу желчных конкрементов и исследовать факторы
влияющие на эффективность фрагментации.
3. Исследовать анатомо-функциональное состояние гепато-били-
арной зоны после холелитотрипсии.
4.Разработать лучевую семиотику ЖКБ*, определить ультразвуковые и рентгенологические показатели для отбора пациентов в целях ДУВЛ с ориентировочной оценкой химического состава конкрементов.
5. Разработать показания и противопоказания к дистанционной ударно-волновой холелитотрипсии, технологические рекомендации эффективного дробления, предложить комплекс лечебных мероприятий ускоряющих отхождение фрагментов камней и профилактические меры против рецидивов с учетом их химического состава.
Научная новизна.
В работе проведены экспериментальные исследования по бесконтактному разрушению желчных конкрементов сфокусированными ударными
волнами в. искусственной модели желчного пузыря на отечественном литотриптере "УРАТ-П2". Работы выполнена с учетом химического состава желчных камней, проведена их макроскопическая оценка, соног-рафическое сканирование, рентгеновское компьютерно-томографическое сканирование и подтверждено техническими методами физико-химического анализа. Изучены основные закономерности и факторы, влияющие на эффективность процесса разрушения камней в зависимости от химического состава, размера и количества. Установлены технологические принципы эффективного дробления различных желчных конкрементов, до мелкодисперстных фракций ( менее 2мм) способных к самостоятельному отхождению по желчевыводящим путям, на отечественных литотрипте-рах, что позволило получить данные, которые легли в основу разработки отечественного холелитотриптера. Определены безопасные параметры и их диапазон, не вызывающие повреждения в органах и тканях. Описано морфологическое состояние паренхимы печени после ударно-волнового воздействия, на органном, тканевом и клеточном уровнях исследования, анатомические и функциональные изменения гепа-то-билиарного тракта. Определены клинические показания к применению метода дистанционой холелитотрипсии, определена схема доопера-ционной диагностики, факторы и методики влияющие на скорость очищения желчевыводящих путей.
Практическая ценность.
В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований отработан безопасный для гепато-билиарной зоны, окружающих органов и тканей диапазон параметров сфокусированных ударных волн, обеспечивающий эффективные режимы дробления желчных конкрементов различных химических групп. Результаты исследований послу-
жили основой при разработке лечебной методики дистанционной ударно-волновой холелитотрипсии ( холецисто -, холедохолитотрипсии). Данные исследования положены в основу созданного холелитотрипте-ра, используются при отработке инженерных решений в целях дальнейшего совершенствования отечественной аппаратуры серийного производства для клинического применения метода холелитотрипсии. Расширены показания к холелитотрипсии, дополнены лечебные методики для увеличения "скорости очищения" желчного пузыря. Представлена схема дооперационной лучевой диагностики желчнокаменной болезни с учётом химического состава.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на: Научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике", Москва, 1992 г.; Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50- летию ЦВНИАГ: "Актуальные вопросы авиационной и военной медицины", Москва, 1993 г.; Научно-практической конференции, посвященной 50-летию 25 ЦП ВВС РФ:" Совершенствование амбулаторной помощи в ВВС МО РФ", Москва, 1994г. Совместной научно-практической конференции службы Авиационной и космической медицины. Международного института авторских медицинских технологий и ЦВНИАГ: " Современные методы профессиональной и медицинской реабилитации летного состава и лиц работающих в особых условиях деятельности", Москва, 1995 г.
Диссертация апробирована на заседании научно-методическогс совета ЦВНИАГ, Москва, 1997 г.
Реализация работы.
Результаты работы внедрены в лечебную и экспертную практику Главного военного клинического госпиталя им. Н. Бурденко, Центрального военного клинического госпиталя им.А.А. Вишневского, Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя МО РФ, 25 Центральной поликлиники ВВС, Городской клинической больницы N 15 г. Москвы.
Публикация результатов исследования.
Результаты исследований, представленных в работе изложены в 8 публикациях.
Объём и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 142 машинописных листов, 10 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 198 работ, из них 49 отечественных и 149 зарубежных авторов.
В основу работы положены результаты клинического и экспериментального исследования по разрушению желчных конкрементов. Всего обследовано 500 больных с диагнозом желчнокаменная болезнь, 312 больным проведены различные виды холецистэктомий, 76 с использованием метода дистанционной ударно-волновой холелитотрипсии, 68 с 'применением литолиза. 44 отказались от лечения после обследования.
В группу больных с неосложненным симптоматическим холелитиа-зом вошли 53 мужчины, средний возраст составил 37,3 года, все лет-
ных профессий и 23 женщины, средний возраст которых - 34,7 года). Больные с желчнокаменной болезнью имели различный химический состав конкрементов,их количество, а также разные виды нарушений моторики желчевыводящих путей. Для оценки анатомо-функционального состояния гепатобилиарной системы, использовались следующие методы: ультразвуковое сканирование, компьютерная рентгеновская томография, радионуклидные исследования, внутривенная холецистография, обзорная рентгенография, биохимические тесты.
Таблица N 1.
метод лечения I количество обследованных больных
і 1 ; 1 1
І УЗИ* І РКТ І В/В ХГ | ДТБСГІ ОРГ
| ДУВЛ I 76 [53 | 76 I 31 I 14 |
I ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ | 312 | 98 I 12 | 144 I 29 |
І ЛИТОЛИЗ I 68 I 23 I - I 9 I 39 |
і і і і ! і і
* см. список сокращений.
Желчные конкременты различного химического состава, размера, массы, формы, которые были извлечены из желчных пузырей и желчных путей во время операций. Всего исследовано 250 камней. Химический состав определялся макроскопической оценкой по классификации Тарасова (1989г.), что в последующем подтверждено рентгенофазовым анализом, на дифрактометре. Проводились рентгенотомографические і
ультразвуковые исследования с построением денситометрических гистограмм.
Таблица N 2.
Исследование морфологических изменений в тканях печени, окружающих органов после воздействия на них сфокусированньщи ударными волнами с различными параметрами обработки проводилось на 90 белых лабораторных крысах, без учета пола и с массой 180-300 г.
Таблица N 3.
Методика гистологического исследования тканей. Для светоопти-ческого исследования материал окрашивали с помощью гематоксилина и эозина, пикрофуксвда по Ван-Гизону, проводили PAS-реакцию. При электронно-микроскопическом исследовании, полутонкие срезы после двойного контрастирования изучали на микроскопе "Opton - ЕМ 109". (НИИ Урологии РАН}.
1. Методика рентгеновской компьютерной томографии. Исследования проведены на рентгеновских компьютерных томографах "Somatom DR-G" и "Somatom AR-T"(Siemens), в-режиме "High resolution" (высо-
кое разрешение), при толщине среза 2 мм, с определением денсито-метрических характеристик желчных конкрементов.
-
Методика ультразвукового исследования. Ультразвуковое сканирование осуществляли на аппаратах, работающих в реальном масштабе времени "Aloka-630,-650", линейным.конвексным и секторным датчиками, с частотой 3,5; 5,0; 7,5 МГц. Варианты клинического исследования включали: 1. Общее клиническое (обзорное) сканирование печени, желчного пузыря, протоков, поджелудочной железы. 2. Функциональное сканирование с определением объема желчного пузыря до и после желчегонного завтрака (ксилит). 3. Оригинальное сканирование с определением плотностных характеристик конкрементов, путем построения суммарной гистограммы распределения оптической плотности и точечной гистограммы в определенном, заранее выбраном, участке конкремента. Проводилось контрольное исследование до и в динамике после дробления.
-
Динамическая гепатобилиарная сцинтиграфия печени и желче-выводящих путей.Исследование производили по стандартной методике. с использованием гамма-камеры (ГКС-2), после введения 74-110 мега-беккерелей изотопа Технеция - 99, до ДУВЛ, а также выборочно на первые или третьи сутки после.
4. Методика биохимического исследования плазмы крови. При
оценке исследований ферментной функции печени придерживались сле
дующих биохимических синдромов: 1) синдрома нарушения целостности
гепатоцитов; 2) синдрома холестаза; 3) синдрома печеночно-клеточ-
ной недостаточности; 4) воспалительного синдрома. Биохимические
исследования проводились по общепринятым методикам, с использова
нием стандартных реактивов.
5. Методика дистанционной холелитотрипсии на "УРАТ-П2". Комп-
леке "Урат-П2" предназначен для дистанционного разрушения камней. Он оснащен рентг-ено-телевизионным диагностическим устройством, многорежимным генератором, что позволяет осуществить выбор параметров ударных волн для успешного разрушения не только мочевых, но и желчных камней.
