Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Лучевая диагностика политравмы Доровских Галина Николаевна

Лучевая диагностика политравмы
<
Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы Лучевая диагностика политравмы
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Доровских Галина Николаевна. Лучевая диагностика политравмы: диссертация ... доктора медицинских наук: 14.01.13 / Доровских Галина Николаевна;[Место защиты: Московский государственный медико-стоматологический университет].- Москва, 2015.- 465 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Лучевая диагностика пострадавших с политравмой на раннем госпитальном этапе оказания медицинской помощи (обзор литературы) 21

1.1. Социальные, медицинские и эпидемиологические проблемы политравмы 21

1.2. Определение, терминология, классификация и нерешенные вопросы политравмы 25

1.3. Лучевые методы исследования в диагностике пострадавших с политравмами 33

1.4. Алгоритмы лучевой диагностики при политравме 35

1.5. Организация оказания экстренной помощи пострадавшим с политравмой на ранних этапах лечения в субъектах РФ 51

1.6. Нерешенные проблемы и новые медицинские технологии в диагностике структурно-функционального состояния органов и систем организма при политравме 53

Глава 2. Материалы и методы исследования 56

2.1. Характеристика объектов и групп исследования 57

2.1.1. Общая характеристика пациентов 57

2.1.2. Сочетанная черепно-мозговая травма и травма челюстно-лицевой области 69

2.1.3. Сочетанная травма позвоночника 83

2.1.4. Сочетанная травма груди 91

2.1.5. Сочетанная травма живота 98

2.1.6. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата 106

2.1.7. Сочетанное повреждение двух и более областей 112

2.2. Общие вопросы организации неотложной помощи пострадавшим с политравмой 115

2.3. Статистический анализ 117

Глава 3. Синдромальный подход в диагностике политравмы 119

3.1. Синдром повреждения мягких тканей 119

3.2. Синдром повреждения костных структур 133

3.3. Синдром повреждения вещества головного мозга 190

3.4. Синдром повреждения внутренних органов 216

3.5. Синдром повреждения сосудов 227

Глава 4. Лучевая диагностика больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и повреждениями челюстно-лицевой области 231

4.1. Сотрясение и ушибы головного мозга легкой степени тяжести 239

4.2. Ушиб головного мозга средней степени тяжести 241

4.3. Черепно-мозговая травма тяжелой степени тяжести 246

4.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области 282

4.5. Множественные и комбинированные повреждения челюстно-лицевой области 288

Глава 5. Особенности и оптимальные алгоритмы лучевой диагностики пациентов с политравмой 297

5.1. Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма 297

5.2. Сочетанная травма груди 337

5.3. Сочетанная травма живота и забрюшинного пространства 365

5.4. Сочетанная травма двух и более областей 393 Глава 6. Обсуждение полученных результатов и заключение 403

Выводы 431

Практические рекомендации 433

Список литературы 4

Лучевые методы исследования в диагностике пострадавших с политравмами

Политравму называют одной из актуальных проблем современной медицины (Соколов В. А., 2006). Это обусловлено: 1) высокой распространенностью, 2) возрастающим числом летальных исходов, 3) глубокой инвалидизацией пострадавших, 4) значительными экономическими затратами (Сингаевский А. Б., Малых И. Ю., 2001; Агаджанян В. В. и др., 2003, 2012; Салахов, Э. Р., Какорина Е. П., 2004; Соколов В. А., 2006; Цитко А. А. и др., 2010; Максимов А. В., 2013).

В последнее время произошло качественное изменение структуры травм в сторону увеличения доли сочетанных повреждений. В структуре смертности мирного времени с 1971 г. смертность от травм выросла с 8 до 16 % (Соколов В. А., 2006, Агаджанян В. В., 2012). Политравма является основной причиной смертности населения в возрасте 18–40 лет. По годам непрожитой жизни, экономическому и медико-социальному ущербу смертность от травм превосходит кардиологические и онкологические заболевания вместе взятые (Агаджанян В. В. и др., 2003, 2012). Эта тенденция является всеобщей (Jurkovch G. J., Mock C. N., 1999; Oestern H. J., 1999; Taylor M. D. et al., 2002; Trunkey D. D., Mabry C. D., 2003).

Возрастающее число летальных исходов, обусловленных травмами, признается общественностью как острейшая медико-социальная проблема, стоящая в числе приоритетных задач правительств многих стран мира (Доровских Г. Н., 2012а, б; Buccoliero F., Ruscelli P., 2010; Banerjee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014 a–c).

В России затраты на оказание экстренной, стационарной помощи и последующей медико-социальной реабилитации пострадавших от несчастных случаев оцениваются в 500 000 руб. (Агаджанян В. В. и др., 2008). Несмотря на совершенствование и внедрение современных принципов и методов лечения, позволяющих снизить летальность пострадавших, отмечается рост больных, остающихся глубокими инвалидами после перенесенной тяжелой травмы (Доровских Г. Н., 2012 а; Доровских Г. Н. и др., 2012 а–г, 2013; Leidner B. et al., 1998; Prokop A. et al., 2006; Saltzherr T. P. et al., 2008; Huber-Wagner S. et al., 2009; Wurmb T. E. et al., 2009; Buccoliero F., Ruscelli P., 2010; Banerjee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014 a–c).

Политравма рассматривается как один из ведущих факторов депопуляции населения Российской Федерации. По данным Росстата, численность населения России с 2000 г. убывает с темпом в 700 тыс. чел. в год (Стародубов В. И. и др., 2013). Значительный вклад в это вносят летальные исходы, обусловленные дорожно-транспортными происшествиями и падением с высоты (Доровских Г. Н., 2010, 2012). Так, по официальным данным, в России ежегодно происходит 170 тыс. ДТП, в которых погибает 34 тыс., а увечья получают 225 тыс. чел. (Кудрявцев Б. П., Яковенко Л. М., 2000; Пронских А. А., 2001; Яковенко И. В., 2010; Багненко, Щедренок В. В. и др., 2012).

В 2012 году общее количество ДТП в России составило 203 597 (2011 – 199 868), погибло 27 991 (2011 – 27 953), ранено 258 618 чел. (2011 – 251 848). В Омской области, по данным Росстата, в 2014 году зафиксирован прирост показателя смертности от ДТП, хотя его значение – 5,6 случая на 100 тыс. населения, не превысило индикаторный уровень, установленный «Дорожной картой» (11,5 случая на 100 тыс. населения) (http://www. medvestnik. ru, 2014).

В мире ежегодно 50 млн чел. получают различные травмы, а от травм, связанных с ДТП, погибает около 1,2 млн чел. (Багненко С. Ф. и др., 2007). К сожалению, общая мировая тенденция увеличения летальных исходов от ДТП имеет устойчивый характер. При сохраняющихся темпах роста уровень смертности от ДТП к 2020 г. вырастет на 67 % (Гуманенко Е. К., 1992; Oestern H. J., 1999; Kopits E., Cropper M., 2003). За последние 20 лет смертность от ДТП в мире выросла примерно на 10 %. Рост смертности от ДТП происходит преимущественно за счет стран с низким уровнем дохода (Hobbs C. A., 2001; Bener A., 2003; Dobson R., 2003; Nantulya V. M., Reich M. R., 2003). В России смертность от ДТП выше на 20– 70 %, чем в развитых странах Евросоюза (Салахов Э. Р., Какорина Е. П., 2004). Экономические потери от травм, связанных с ДТП, в странах Европы составляют 1,5–2 % (Jacobs G. et al., 2000), а в России – 4–5 % валового национального продукта (Кудрявцева Б. П., 2001).

За последние годы изменилась структура травм, существенно возросла доля множественных и сочетанных травм (до 80 %). Тяжелая травма превалирует в цивилизованном сообществе как причина смерти наиболее молодой и трудоспособной части населения. Частота сочетанной травмы в общей структуре травматизма составляет 40–60 % (Ермолов А. С. и др., 2006; Ладейщиков В. М., 2008; Яковенко И. В., 2008). Причем динамика сочетанных повреждений имеет тенденцию к росту не только по количеству травм, но и по их тяжести (Герасименко В. И., 2002; Ишков С. В. и др., 2005; Кулдашев Д., Тошбоев С., 2006; Кариев М. Х., 2007), а летальность при этом достигает 35–80 % (Сингаевский А. Б., 2002; Бондаренко А. В., 2004; Гальчиков Ю. И. и др., 2005; Могучая О. В. и др., 2006; Орлов С. В. и др., 2008).

Являясь общегосударственной и международной проблемой, политравма стала мощным толчком в развитии травматологии, хирургии, нейрохирургии, реаниматологии и других областей медицины, изучающих эту проблему. В СССР, а затем в России сформировалась новая отрасль медицинской науки – хирургия повреждений. Возник ряд новых методов лечения тяжелых травм, изменились взгляды на хирургическую тактику при шоке и сочетанных травмах, на принципы и тактику интенсивной терапии и реанимации, значительно расширились показания к выполнению ранних восстановительных операций на различных сегментах опорно-двигательной системы. Появились новые лечебно-тактические концепции: «золотого часа», «хирургической реанимации», «травматической болезни», «полиорганной недостаточности» (Гуманенко, Е. К. и др., 2003; Багненко С. Ф, 2007; Яковенко И. Я., 2008, 2009; Калиничев А. Г., 2009; Щедренок В. В. и др., 2010, 2012; Агаджанян В. В., 2012).

И все же, проблема оказания эффективной помощи при тяжелой травме остается нерешенной в современной медицине (Соколов В. А., 2006; Бондаренко А. В., 2008; Banerjee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014). Для ее решения требуется четкая организация непрерывного спасения пострадавших от места происшествия до специализированного центра (Анкин Л. Н., 2004; Соколов В. А., 2006; Sousa A. N. et al., 2011; Агаджанян В. В., 2012; Bellanova G. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014). Особенно нужны изменения организации медицинской помощи и лечебно-диагностических мероприятий при политравме (Агаджанян В. В. и др., 2010, 2012; Бондаренко А. В., 2008).

Сочетанная черепно-мозговая травма и травма челюстно-лицевой области

При МСКТ выявлялась дислокация вперед тела позвонка, а также смещение суставных масс кпереди по отношению к нижележащим массам. МРТ демонстрировала повреждение спинного мозга, грыжу межпозвонкового диска, эпидуральные гематомы. У 34 % пациентов с такой травмой отмечали повреждения позвоночных артерий (диссекция), которые выявлялись при МСКТ ангиографии.

Переломы остистого отростка (перелом землекопа) возникали в результате внезапного сгибания шеи или прямого удара в остистый отросток или затылок, сочетались с сильным сокращением мышц верхней части тела или нижнешейных мышц. Эти переломы были стабильные, неврологический дефицит не наблюдался (рисунок 56).

На боковых рентгенограммах определялся отдельный фрагмент остистого отростка, чаще на нижнешейном уровне. МСКТ с использованием 3D реконструкции выявляло указанные изменения и применялось для исключения повреждений скелета на других уровнях (рисунок 56). Рисунок 56. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: аксиальная плоскость (в), MPR в сагиттальной (а) и коронарной (б) плоскостях. Перелом остистого отростка тела С6 позвонка, косой перелом в области основания остистого отростка С5 позвонка, двухсторонние переломы суставных масс С7 позвонка

Флексионно-ротационные повреждения. Одностороннее смещение фасеток наблюдалось при чрезмерном сгибании в комбинации с ротацией. Нижняя суставная фасетка верхнего позвонка проходит над и кпереди от верхней суставной фасетки нижнего позвонка. Это повреждение механически и неврологически стабильное вследствие так называемого замкнутого позвонка: дислоцированные нижние суставные массы фиксированы в нижней части межпозвонкового отверстия между телом и верхним суставным отростком подлежащего позвонка, но при этом возможно повреждение спинномозгового корешка.

На боковых рентгенограммах определялось переднее смещение менее чем на тела позвонка. Прямая рентгенограмма показывала прерывистость линии, соединяющей остистые отростки. Дислоцированная нижняя фасетка верхнего позвонка проецировалась в межпозвонковом отверстии. Этот тип повреждения наиболее отчетливо выявляется на МСКТ (рисунок 57).

Ротационная атланто-аксиальная дислокация на рентгенограммах определялась как асимметрия латеральных масс тела С1. МСКТ четко показывала смещение и ротацию атланто-аксиального сочленения.

Рисунок 57. Синдром повреждения позвоночника. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Флексионно-ротационное повреждение шейного отдела позвоночника с односторонним смещением фасеток. Тело С3 смещено кпереди на 1/3 длины, боковая ротация С2–С3 (симптом «удвоения» заднего контура тел позвонков), сцепившийся вывих С3–С4 позвонков, нижний суставной отросток С3 находится кпереди от верхнего суставного отростка С4

Разгибательные переломы. Гиперэкстензионные переломы являлись результатом фронтального воздействия на голову и были обусловлены чрезмерным разгибанием. Повреждения чаще локализовались на уровне С5–6. При этом наблюдались повреждения мягких тканей, передней продольной связки, дисков, а также повреждения всех трех колонн позвоночника, обусловленные гиперэкстензионной дислокацией с переломами и повреждением спинного мозга. Эти переломы были нестабильные, при них также повреждались передняя и задняя продольная связки, а также задний связочный комплекс. Более половины таких повреждений сочетались с грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска. Разрывы связок – одно из важнейших и тяжелых повреждений при таком виде травмы.

При гиперразгибательных дислокациях определялись разрывы передней и задней продольной связок, желтой связки, горизонтальный разрыв кольца и межпозвонкового диска. Приблизительно у двух третей пациентов с гиперразгибательными дислокационными повреждениями наблюдались отрывные переломы передне-нижнего края пораженного тела позвонка.

На боковых рентгенограммах определялся диффузный отек превертебральных мягких тканей и типичный треугольный отрывной фрагмент перелома с почти горизонтально ориентированной линией перелома. Поперечный размер фрагмента обычно превышал вертикальный. МСКТ показывала наличие отека мягких тканей и перелом, МРТ лучше визуализировала повреждения спинного мозга и разрывов связок. Это повреждение сочеталось с тяжелыми ушибами спинного мозга, особенно у пациентов со спондилолистезом.

Травматический спондилолистез С2 (перелом «повешенного», «палача»), кроме причины, указанной в названии, встречался при ДТП, нырянии и падениях. При этом наблюдались двухсторонние переломы pars interarticularis (часть позвонка между нижними и верхними фасетками), проходящие через ножки С2 вследствие аксиальной нагрузки и гиперразгибания. Это вторая по частоте травма С2 позвонка (после переломов зубовидного отростка) и обычно двухсторонняя, но редко симметричная.

На боковых рентгенограммах при типе I (неврологически стабильном) определялись переломы ножек С2 с минимальным смещением тела С2; при типе II (неврологически нестабильном) – признаки разрыва диска С2–С3 и смещение С2 более чем на 3 мм, а также искривление зубовидного отростка. III тип – это признаки второго типа и двухсторонняя С2–С3 межфасеточная дислокация вследствие «отраженного сгибания» (rebound), имелся широкий зазор между pars interarticularis, а также повреждение смежного межпозвонкового диска. Наиболее тяжелым считался III тип, при котором МСКТ выявляла костные фрагменты в позвоночном канале и смещение фасеток. МРТ позволяла четко выявлять повреждения мягких тканей и спинного мозга (рисунок 58 а–е).

Повреждения межпозвонкового диска С2–С3 проявлялись повышением интенсивности МР–сигнала от ткани диска в режиме Т2 и Т2 fat–sat, также выявлялись повреждения дугоотросчатых суставов, заднего связочного комплекса, передней и задней продольных связок (рисунок 58 д, е).

При разгибательных каплевидных переломах, так же, как и при сгибательных переломах, определялся костный фрагмент кпереди книзу от тела позвонка, который (в отличие от компрессионного сгибательного перелома) образовывался при разрыве передней продольной связки. На боковых рентгенограммах определялся треугольный фрагмент кпереди – книзу от позвонка. МСКТ обычно была не нужна, за исключением случаев с большими превертебральными гематомами. Часто этот фрагмент имел большую длину в кранио-каудальном направлении по сравнению с передне-задним. МРТ была необходима в данном случае для выявления повреждений спинного мозга (рисунок 59).

Переломы задней дужки С1 встречались при таком механизме травмы, когда голова переразогнута и задняя дуга С1 компримируется между затылочной костью и остистым отростком С2. Поперечная связка и передняя дужка С1 при этом не повреждались. Перелом стабильный. На боковой рентгенограмме определялась линия перелома через заднюю дугу позвонка (рисунок 60).

Синдром повреждения внутренних органов

Диффузный отек мозга – это общее проявление травмы головы. Оно возникало из-за увеличения объема мозгового кровотока или из-за повышенного содержания тканевой жидкости. Оба этих состояния приводили к генерализованному масс-эффекту со сглаживанием борозд, супраселлярной цистерны и цистерны крыши четверохолмия, компрессией желудочковой системы. При МСКТ выявляли равномерное снижение плотности мозговой паренхимы; серое и белое вещество мозга не дифференцировались (рисунок 162).

Повышение диффузии при вазогенном отеке проявлялось ярко гиперинтенсивным сигналом на DWI и карте ADC. Считалось, что уменьшение и ограничение диффузии (цитостатический отек, яркий на DWI, гипоинтенсивный на карте ADC) необратимы, тогда как изменения, связанные с вазогенным отеком, обратимы. Точный дифференциальный диагноз между этими типами отека дает ответ на вопрос о вероятности дальнейшего прогрессирования и поэтому имеет огромное терапевтическое и прогностическое значение. Таким образом, DWI в будущем может оказаться полезным при определении стратегии лечения острой травмы головы (рисунок 163).

При тяжелом диффузном отеке вещества головного мозга наблюдали «псевдосубарахноидальное кровоизлияние», когда на МСКТ мозг становился чрезмерно гиподенсным, а твердая мозговая оболочка и циркулирующая в сосудистой сети черепа кровь – гиперденсной. Главной проблемой отрицательных исходов при закрытых ЧМТ являлось набухание головного мозга в результате перифокальных тканевых повреждений.

Вторичное паренхиматозное кровоизлияние возникало после кровоизлияния, являлось причиной ухудшения клинического состояния в первые дни после травмы головы. Вторичные паренхиматозные кровоизлияния чаще возникали в глубоких зонах головного мозга (рисунок 164).

МРТ. Ограниченный очаг ушиба лобной доли справа объемом 30 мл, перифокальный отек выражен слабо, МРТ через 10 часов после травмы (а). Через 4 дня после ЧМТ на фоне ухудшения неврологического статуса и контрольной МРТ выявлена ВМГ (б)

Грыжа (вклинение) мозга. Вклинение мозга обусловлено механическим смещением мозга (рисунок 165), спинномозговой жидкости и кровеносных сосудов из одного отсека черепа в другой.

МСКТ в аксиальной плоскости (а), МРТ – Т2ВИ (б, в). Острая СГ правого полушария (б), левого полушария (в) мозга большого объема; смещение поясной извилины под свободный край фалькса через срединную линию, отек головного мозга, вторичные ишемические изменения (а, б, в).

На МСКТ и/или МРТ выделяли различные типы мозговых грыж: субфальксную, транстенториальную (нисходящую и восходящую – при грыже мозжечка), транссфеноидальную (чрескрыловидную, нисходящую и восходящую), тонзиллярную при проникновении мозжечковых миндалин через большое затылочное отверстие), внешнюю – сквозь костный дефект (рисунок 165).

На МСКТ в 98,7 % случаев определяли переломы передней, задней стенок и дна лобной пазухи с минимальным смещением. Переломы дна, проходящие вблизи от средней линии, пересекающие ее и идущие около задней стенки или распространяющиеся на назоэтмоидальный комплекс, являлись непрямыми признаками повреждения лобно-носового канала. Переломы стенок орбит были изолированными и сочетались с другими переломами лицевого скелета (переломами скуловой кости, костей носа, решетчатой кости, переломами верхней челюсти по Le Fort II и III).

Клиническая картина лобно-лицевых повреждений имела ряд особенностей, сопровождалась обширным отеком лица и головы, порой затрудняла осмотр глазного яблока, что было необходимо для установления детальной травмы лица и выявления неврологической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка.

Согласно МКБ-10 (блок S02 «перелом черепа и лицевых костей»), сочетанную кранио-фациальную травму изучали с использованием методов рентгенографии, УЗИ, МСКТ и МРТ (таблица 38).

Для повреждений каждой из этих зон были характерны определенные особенности, связанные с ее анатомическим строением и функциональным назначением.

Переломы костей средней зоны лицевого скелета. В формировании этой части лицевого скелета принимают участие две верхние челюсти, две скуловые кости, скуловые отростки височных костей, две небные кости, две носовые кости, две слезные кости, сошник, решетчатая кость, две нижние носовые раковины и крыловидные пластинки основной кости.

Переломы скуловой кости были выявлены в 6,9 % случаев. Являлись изолированными и/или сочетались с другими переломами лицевого скелета, по частоте занимали второе место после переломов костей носа. Основные линии перелома проходили через скуловую кость – височный и лобный отростки, с отрывом скуловой кости в трех точках ее прикрепления (рисунок 168).

Методом выбора при повреждениях костей лицевого скелета являлась МСКТ (рисунок 168; рисунок 169, а – в). При проведении исследования головного мозга у пострадавших с политравмой в область сканирования обязательно входили кости лицевого скелета, кранио-вертебральная область и верхние шейные позвонки. Это позволяло одновременно выявить все повреждения. МРТ применяли в спорных случаях, так как она не давала полной информации о тяжести костных повреждений (рисунок 169).

Множественные и комбинированные повреждения челюстно-лицевой области

Пневмоторакс встречался у 35 % пациентов с тупой травмой груди (ДИ 40,3–59,7 %). Выявление пневмоторакса у пациентов с торакальной травмой было затруднено из-за подкожной и межмышечной эмфиземы, гематом грудной стенки, невозможности задержки дыхания, особенно при выполнении снимков в горизонтальном положении (рисунок 229). Сопутствующий гемоторакс в этом случае также являлся фактором, затрудняющим выявление пневмоторакса (рисунок 230).

При МСКТ свободный воздух в плевральных полостях был всегда виден, даже в небольших количествах (рисунок 231). Выявление пневмоторакса было чрезвычайно важно, поскольку даже небольшой по объему он мог нарастать, особенно у больных на ИВЛ.

Пневмомедиастинум характеризовался наличием воздуха в средостении и возникал при разрыве трахеи, бронхов, пищевода, легкого, а также при травмах лица и гортани. На рентгенограмме определялись участки повышенной прозрачности вдоль париетальной плевры и других структур средостения. Скопление воздуха в средостении и его распространение были четко видны на МСКТ, что делает ее методом выбора (рисунок 232).

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передне-задней проекции: а – напряженный пневмоторакс справа, коллапс правого легкого; б – напряженный пневмоторакс справа у пациента с тупой травмой груди, смещение органов средостения в здоровую сторону, расширение межреберных промежутков справа

МСКТ органов грудной клетки в аксиальной (а) и MPR в сагиттальной (б) и коронарной (в) плоскостях. Сочетанная КТТ, перелом ребер справа гемопневмоторакс справа со смещением средостения в противоположную сторону (а, б). Ушиб левого легкого (в)

МСКТ органов грудной клетки в аксиальной плоскости (а, б). Сочетанная КТТ. Перелом ребер справа, подкожная эмфизема мягких тканей груди, пневмомедиастинум, ушиб правого легкого, отграниченный пневмоторакс справа (а, б) и МСКТ головного мозга в аксиальной плоскости (в), 3D реконструкция (г). Линейный перелом левой височной кости, с распространением через шов на теменную кость. Ушиб головного мозга, острая эпидуральная гематома височной области слева (в, г)

Плевральный выпот и гемоторакс наблюдали у половины пациентов с травмой груди (52 %), в 35 % – с обеих сторон. Жидкость объемом менее 200 мл в горизонтальном положении больного на рентгенограмме была не видна. Для уточнения диагноза использовали УЗИ, проведение которого было затруднено эмфиземой мягких тканей грудной клетки. Методом выбора была МСКТ, которая позволяла не только определить количество жидкости в плевральной полости, дифференцировать серозное содержимое (низкий коэффициент поглощения) от геморрагического выпота (высокий коэффициент поглощения, от 35 до 70 HU), но и визуализировать все повреждения легкого и грудной стенки (рисунок 233). При подозрение на повреждение сосудов выполняли МСКТ с динамическим контрастным усилением, что позволяло верифицировать экстравазацию контрастного препарата и определить источник активного кровотечения.

Рисунок 233. МСКТ органов грудной клетки в аксиальной плоскости (а, б). Сочетанная КТТ. Правосторонний гемопневмоторакс, ушиб правого легкого, множественные переломы ребер справа, пневмомедиастинум (а, б). МСКТ головного мозга в аксиальной плоскости (в). Ушиб головного мозга, контузия левой лобной доли (в)

Повреждение трахеи и крупных бронхов было диагностировано в пяти случаях, сопровождалось в 90 % массивной подкожной или медиастинальной эмфиземой.

Клинический пример. Данные МСКТ пострадавшего с политравмой, доставленного через 35 мин после ДТП, представлены на рисунке 234. Обнаружена тяжелая черепно-мозговая травмы с наличием линейного перелома затылочной кости слева и острая субдуральная гематома правого полушария мозга с дислокацией срединных структур (рисунок 234 а–в). Установлена тяжелая торакальная травма с наличием массивного правостороннего гемопневмоторакса, вызывающего смещение средостения в здоровую сторону (рисунок 234).

В экстренном порядке пострадавшему предприняты симультанные хирургические вмешательства, направленные на устранение компрессии головного мозга и правого легкого. Выполнена резекционная трепанация правой гемисферы, удалена субдуральная гематома. Одновременно проведена пункция и дренирование по Бюлау правой плевральной полости. Больной выписан из клиники через 28 дней в удовлетворительном состоянии.

Повреждения сердца и перикарда (ушиб сердца, повреждения коронарных артерий, разрывы стенок, перегородок и клапанов сердца, нарушения проводимости) отмечаются по литературным данным у 10–16 % пациентов с тупой травмой грудной клетки. В нашем исследовании тяжелые сочетанные травмы груди сопровождались ушибом сердца в 26,3 % случаев. Рентгенографические симптомы были неспецифичны: признаки застойной сердечной недостаточности, кардиомегалия, пневмоперикард. Точность трансторакальной ЭхоЭКГ в диагностике ушиба сердца, по данным истории болезней, составила 73,5 %. При МСКТ выявляли наличие гемоперикарда, пневмоперикарда и активного артериального кровотечения.

Похожие диссертации на Лучевая диагностика политравмы