Введение к работе
Актуальность.
Нарушение формирования скелета у детей с развитием тяжелых деформаций и болевого синдрома представляет серьезную проблему современной педиатрии. (Абальмасова Е.А. 1973, Садофьева В.И.1980, Власова И.С. 2003, Миронов С.П. 2003, Weiss H.R. et all., 2008 и др.). Наиболее частым патологическим состоянием, сопровождающимся болями в спине у детей и подростков, является кифоз подростков, который занимает одно из ведущих мест, как по частоте, так и по тяжести осложнений, и встречается, по данным различных авторов, от 6,4 до 8,2% населения (Ульрих Э.В., 1994, Иванов С.Н. 2000, Jeffrey D. et all, 2010). Последние годы вес этого заболевания в общей структуре вертебральной патологии увеличился на 2,8% (М.А.Корж, В.А.Колесниченко, 1999, Vader D., Brian D. 2009).
В настоящее время в литературе нет единого взгляда на этиологию и патогенез данной болезни, что препятствует разработке новых методов диагностики, профилактики и лечения.
Н.W. Scheuermann в 1920 году впервые предположил, что в апофизах развивается асептический некроз или остеохондропатия. Mau C. в 1929 году, опираясь на эти исследования, выделил отдельные стадии остеохондропатии апофизов. И с тех пор, кифоз подростков стали называть болезнь Шойерман-Мау. Schmorl Ch.G. в 1930 году установил, что в основе кифоза подростков лежит “первичная конституциональная неполноценность” межпозвонковых дисков, их “врожденная слабость”. Большинство авторов в своих работах анализируют результаты исследования выраженных форм патологии, когда уже произошли структурные изменения в телах позвонков и межпозвонковых дисках (Сизов В.А. 1994, Родионова С.С 2002, Thomas G, Breton G. 2007., и др.). При этом большое внимание, как правило, уделяется роли диспластических и статодинамических факторов в прогрессировании деформации позвоночника. В настоящее время кифоз подростков имеет много синонимов – болезнь Шойерман-Мау, болезнь Шойерман-Шморль, кифоз остеохондропатический, кифоз юношеский, остеохондроз деформирующий юношеский, кифоз дорсальный патологический, остеохондропатия апофизов тел позвонков, спондилодисплазия.
Основой диагностики до настоящего времени считается рентгенологический метод исследования, который имеет диагностическую ценность лишь в поздних стадиях патологического процесса (Рейнберг С.А.1964, Косинская Н.С. 1966, Jang J.S. et al. 2009). Усовершенствование методик рентгенодиагностики – рентгеноморфометрия (измерение величины дуги кифотической деформации, индекс клиновидности, кортикальный индекс Barnett-Nordin) – способны повысить эффективность диагностики кифозов, но не в полной мере. Кроме того, при всех кифозах подростков, различных по этиологии и патогенезу, может наблюдаться схожая рентгенологическая картина. Последние десятилетия появились данные о высокой информативности современных методов лучевой диагностики, в частности, магнитно-резонансной томографии при оценке патологических изменений скелета, в частности, позвоночника. (Орлов А.И., 1999, Ахадов Т.А. 2000, Lawrence G et. al. 2008). Однако роль и место магнитно-резонансной томографии до настоящего времени не изучены. Широко используются рентгеновская и ультразвуковая денситометрия для определения МПКТ при деминерализующих процессах (Власова И.С. 2003, Морозов А.К. 2003, Christopher I., Michelle C. 2010).
Определенную информацию в дифференциальной диагностике кифозов подростков дает изучение гормонального статуса, в первую очередь – концентрации и соотношения кальцийрегулирующих гормонов (Котова СМ. 2010). Но результаты этих исследований нельзя оценивать однозначно, без учета клинико-лучевой картины.
В связи с вышеизложенным целенаправленное изучение возможностей диагностики и дифференциальной диагностики кифоза подростков на базе современных методов лучевой диагностики является обоснованным.
Цель исследования:
повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме на основе использования современных методов лучевого исследования в сопоставлении с лабораторными данными.
Задачи исследования:
1. Оценить роль современных методик клинико-лучевого обследования детей и подростков с кифотической деформацией позвоночника при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.
2.Изучить лучевую семиотику и определить критерии дифференциальной диагностики при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.
3.Оценить информативность используемых методов лучевого исследования в сопоставлении с биохимическими и клиническими проявлениями при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.
4.Разработать тактику лучевого динамического обследования детей и подростков при кифотических деформациях с учетом информативных методов и наименьшего вредного воздействия на растущий организм.
5.Уточнить влияние гормональной системы и состояние гомеостаза кальция на развитие некоторых форм кифоза.
Научная новизна исследования
1.Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным изучению кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме с использованием комплекса современных методов лучевой диагностики.
2.Проведено комплексное клинико-лучевое сравнение двух наиболее часто встречающихся деформаций позвоночника у детей и подростков: с болезнью Шойерман-Мау и с кифозом, который возникает при метаболических нарушениях скелета.
3.На большом клиническом материале установлено, что кифотическая деформация может быть следствием различных патологических состояний.
4.Доказано, что описанные в литературе грыжи Шморля, в которых находились апофизы, ошибочно принимались за остеохондропатию. Применение современных лучевых технологий показало, что неслившиеся с телами позвонков апофизы располагаются в передних узлах Шморля.
5.Проведено денситометрическое исследование большой группы детей и подростков, подтвердившее отсутствие признаков остеопороза при болезни Шойерман-Мау. У детей и подростков с остеопеническим синдромом выявлена задержка дифференцировки скелета.
6.Разработаны критерии дифференциальной диагностики различных форм кифоза детей и подростков на основе использования современных методов лучевого исследования.
Теоретическая и практическая значимость
1.Внедрение в практику результатов проведенного исследования существенно повысит эффективность диагностики и дифференциальной диагностики кифозов подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.
2.Определены роль и место методов лучевого исследования (рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, денситометрии, радиоиммуннологических исследований), а также значения индексов количественной оценки костного вещества в комплексной лучевой диагностике кифозов подростков.
3.Разработана тактика лучевого обследования детей и подростков с кифотической деформацией. Уточнена лучевая семиотика, определены критерии дифференциальной диагностики болезни Шойерман-Мау, метаболических кифозов.
4.Выявлены признаки задержки дифференцировки скелета в развитии остеопенического синдрома и деформации позвоночника у больных.
5.Большую практическую значимость имеет предложенный алгоритм лучевого контроля за динамикой патологического процесса. Своевременное выявление кифотической деформации, определение формы заболевания и динамики изменений под влиянием проводимой терапии позволит объективно оценивать эффективность лечения в каждом конкретном случае.
Положения, выносимые на защиту:
1.Лучевое исследование является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики различных форм кифозов подростков.
2.Выделение отдельных, наиболее часто встречающихся клинико-лучевых форм кифозов подростков - при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме на основании сопоставления клинических, биохимических и лучевых признаков заболевания способствует объективной диагностике, определению стадий патологических изменений, выявлению состояния декомпенсации и позволяет проследить обратную динамику развития.
3.У детей и подростков с болезнью Шойерман-Мау угол кифоза был выражен значительно (45-650 и более) и зависел от стадии патологического процесса. У детей и подростков этой группы не выявляли отклонения со стороны фосфорно-кальциевого обмена, а денситометрические показатели МПКТ по Z-критерию соответствовали возрастной норме.
4.У детей и подростков с кифотической деформацией при остеопеническом синдроме, угол кифоза, как правило, не превышал 45 градусов и не зависел от стадии патологического процесса, а зависел от выраженности остеопороза. В данной группе детей и подростков выявлена задержка дифференцировки скелета (отставание костного возраста от биологического). Применение современных лучевых технологий убедительно показали, что не слившиеся с телами позвонков апофизы в узлах Шморля принимались за остеохондропатию. Денситометрические показатели выявили признаки остеопороза, исследование минеральной плотности показало отставание темпов прироста значений МПКТ по Z-критерию при различных стадиях патологического процесса. При исследовании гормонального статуса отмечалось снижение тиреоидных гормонов, а у части пациентов выявлены признаки дуоденита и нарушения энтерального всасывания. Каждое из выявленных нарушений может рассматриваться в качестве фактора, способствующего развитию остеопенического синдрома.
5.МРТ позволяет уточнить характер патологического процесса при кифозах подростков и выявить признаки декомпенсации опорной функции.
6.Сопоставление результатов лучевых методов исследования с данными методов радиоиммунологического анализа повышает эффективность диагностики и позволяет уточнить отдельные звенья патогенеза, и тем самым влиять на лечебную тактику при кифозах подростков.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрической остеологии» (Украина. Евпатория. 2003 г.), заседании Санкт-Петербургского Радиологического общества (2005 г.), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург 2005, 2009 г.),
Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ГОУВПО СПБГМА им. И.И.Мечникова «Проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов» 11 мая 2011 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ из них 4 работы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Получен патент на изобретение «Способ определения степени сколиотической деформации».
Структура и объём работы. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы (155 отечественных и 68 зарубежных авторов). Работа изложена на 116 страницах текста, набранного на персональном компьютере и отпечатанного на принтере. Содержит 22 таблицы и 14 рисунков.
