Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы обеспечения офтальмоонкологической клиники специальными методами исследования чрезвычайно актуальны в связи с ростом онкологических заболеваний органа зрения и трудностями дифференциальной диагностики при симулирующих их состояниях. Количество больных увеальной меланомой, составляющей около 2/3 всех внутриглазных опухолей, в отдельных регионах России возросло до 11—13,3 случаев на 1000000 населения, а детей с ретиноблас-томой, на которую приходится до 89,3—98,2% интраокулярных новообразований первых лет жизни человека, увеличилось только за 1981-1991 г. г. на 20% (О.Г.Пантелеева, 1997; А.Ф.Бровкина, 2000, 2004). Успехи в лечении онкологических заболеваний привели к увеличению продолжительности жизни пациентов. От 8 до 12% онкобольных имеют метастазы в орган зрения, в том числе внутриглазные метастазы составляют 83%, а в орбите они дают до 5,4% злокачественных поражений (Е.Е.Гришина, 2001; О.Г.Пантелеева, 2001). По данным А.Ф.Бровкиной и соавт. (2002), проанализировавших собственные материалы и зарубежные публикации, ежегодное количество больных с новообразованиями органа зрения в целом составляет 110—120 человек на 1 миллион населения Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости. К диагностике в данной сфере офтальмологии предъявляются высокие требования, направленные на раннее выявление опухолей, так как своевременное органсберегаюшее лечение позволяет не только улучшить жизненный прогноз у пациентов с онкозаболеванием, но и сохранить зрительные функции.
В офтальмологии остро стоят и вопросы дифференциальной диагностики, так как опухоли и симулирующие их заболевания нередко имеют сходную клиническую картину, как собственно и опухоли различного происхождения (О.Г.Пантелеева, 1997; А.В.Хватова и др., 1998; А.Ф.Бровкина и др., 2002). Особенностью обследования пациента в офтальмоонкологии является то обстоятельство, что визуальной клинической оценке могут быть подвергнуты отчасти область придаточного аппарата глаза и интраокулярные структуры при условии сохранения прозрачности светопреломляющих сред, орбита в любой ситуации остаётся недоступной. Между тем известно, что симптом экзофтальма может свидетельствовать не только о наличии опухоли орбиты, но и о других заболеваниях, приводящих к увеличению объёма тканей данной анатомической области — сосудистых, воспалительных, аутоиммунных и прочих (А.Ф.Бровкина, 1993; А.П.Калинин и др., 1999; Э.Г.Беличева и др., 2000; О.В.Дерюгина и др., 2001; А.Ф.Бровкина и др., 2002). Таким образом, необходимость в применении дополнительных методов диагностики у больных с подозрением на опухоль органа зрения очевидна.
Среди параклинических в настоящее время для исключения опухолей глаза и орбиты применяются различные методы визуализации: традиционная рентгенодиагностика и компьютерная томография (КТ), радиоизотопная диагностика и флюоресцентная ангиография (ФАГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и термография, ультразвуковое исследование (УЗИ). Первые из перечисленных методов связаны с ионизирующим излучением, что ограничивает их применение у детей, беременных и кормящих женщин, при
наличии некоторых соматических заболеваний, а также частоту использования в процессе динамического наблюдения. Введение ренті еноконтрастных веществ и средств для МРТ чревато осложнениями (П.А. Ринк и др., 1995; А.В.Холин, 1995; R.Felix el al., 1997). Кроме того, К.Т и МРТ, обладая хорошей тканевой контрастностью, являются дорогостоящими и малодоступными исследованиями. Применение ФАГ невозможно при снижении прозрачности глазных светопреломляющих сред.
В сравнении с вышеперечисленными методами УЗИ лишено указанных недостатков, но, несмотря на это, тема применения его в офтальмоонкологии в отечественной литературе освещена недостаточно полно Публикации, в основном, касаются серошкального сканирования в диагностике и дифференциальной диагностике онкопатологии у больных офтальмологического профиля (Ф Е Фридман, 1989; ГГ.Зиангирова и др., 1990; Г.Д.Малюта и др, 1990; М.Б Кодзов и др., 2000), хотя возможности УЗИ в В-режиме ограничены, так как не во всех случаях ом позволяет осуществить дифференциацию патологических процессов и предположить морфогенез новообразований Единичны сообщения о результатах обработки ультразвуковых серошкальных изображений (М Б Кодзов и др , 1998; Д В Анджелова и др., 1998; ТВ.Качан и др , 2001; Г.Д. Малюта, 2001)
Большие потенциальные возможности в офтальмоонкологии имеют сосудистые режимы ультразвуковой диагностики (УЗД), однако имеющиеся публикации принадлежат, в основном, зарубежным авторам (H.Benning et al., 1994; T.Williamson et al., 1996; D Bardenstein et al., 1997, V.Coppola et al, 1997), в российской литературе сообщения на эту тему немногочисленны (СИ.Харлап и др., 1992, 1996, 1998; МТ.Азнабаев и др, 2001; А.Г.Амирян и др, 2001). Таким образом, если в настоящее время в офтальмоонкологии в достаточной степени определены достоинства и недостатки традиционного В-режима, то они вовсе не очевидны в отношении денситомстрии, различных допплеровских режимов. И в зарубежных источниках, и тем более в отечественных, сведения по вопросу диагностики, дифференциации и мониторинга опухолей органа зрения и симулирующих их заболеваний отрывочны и не носят системного характера. Несмотря на многолетний опыт применения диагностического ультразвука в офтальмологии, не разработана ультразвуковая семиотика опухолей и опухолеподобных процессов органа зрения, не систематизированы данные сочетанного применения В-режима и сосудистых ультразвуковых методик, не определены показания к обязательному применению допплерографии и денситометрии в офтальмоон-кологической клинике. Вышеперечисленные моменты и явились основанием для проведения данной работы.
Цель исследования
Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и мониторинга лечения онкологической патологии органа зрения и сходных с ней заболеваний посредством разработки акустической семиотики «объёмных» процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты, внедрения в клиническую практику комплекса ультразвуковых диагностических методов.
Задачи исследования
-
Изучить ангиоархитектонику и гемодинамику органа зрения у здоровых лип.
-
Установить роль УЗИ в выявлении причины одно- или двустороннего экзофтальма как состояния, являющегося манифестацией опухолевой и неопухолевой патологии.
-
Уточнить акустическую семиотику «объёмных» процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты на основе применения комплекса ультразвуковых методов диагностики.
-
Определить дифференциально-диагностические критерии интраокулярной патологии, проявляющейся акустическим феноменом «плюс-ткани», и внебуль-барных объемных образований
-
Определить диагностическую ценность комплексного УЗИ в отношении наиболее часто встречающихся злокачественных внутриглазных опухолей — ретинобластомы у детей и увеальной меланомы у взрослых
-
Оценить возможности комплексного УЗИ в выявлении распространённости патологического процесса на смежные анатомические области.
-
Выработать критерии прогнозирования течения самой распространённой злокачественной интраокулярной опухоли у взрослых —меланомы хориоидеи.
-
Определить роль УЗИ как средства мониторинга течения заболевания у пациентов с «объёмными» процессами органа зрения и оценки эффективности его лечения.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритмы диаіности-ческих мероприятий в среде методов аппаратной визуализации с учётом выявленной ультразвуковой картины у пациентов с подозрением на онкопатологию органа зрения.
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале изучена ангиоархитектоника глаза и орбиты и гемодинамика в сосудистом русле данного анатомического региона в норме и при различной патологии.
На основе использования комплекса ультразвуковых методик (В-режим, кодирование кровотока, спектральная допплерография, денситометрия) впервые
определена и систематизирована ультразвуковая семиотика опухолей органа зрения и симулирующих их состояний.
Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии увеаль-ных меланом, гемангиом и метастазов; ретинобластомы, болезни Коатса и ретинопатии недоношенных; опухолей и псевдоопухолей орбиты; определены признаки поражения органа зрения при каротидно-кавернозном соустье, показана возможность выявления функционирующей артерии стекловидного тела у детей с ретинопатией недоношенных.
Впервые предложен комплекс критериев прогнозирования течения мелапомы хориоидеи
Разработаны дифференциально-диагностическая и прогностическая модели для наиболее часто встречающихся интраокулярных опухолей у взрослых
Впервые представлен комплекс ультразвуковых характеристик, позволяющий использовать метод как средство мониторинга течения заболевания и оценки эффективности органосохранного лечения при интраокулярных опухолях у взрослых.
Представлены алгоритмы диагностического исследования пациентов с подозрением на опухоль органа зрения, включающие методы аппаратной визуализации
Практическая значимость работы
Разработаны дифференциально-диагностические критерии «объёмных» процессов органа зрения, повышающие информативность диагностики, и сокращающие сроки обследования пациентов Доказана необходимость дополнения В-режима допплеровскими методиками для уточняющей диагностики.
Предложены метод прогнозирования течения увеальной меланомы и критерии эффективности лечения рассмотренных в настоящей работе заболеваний, что позволяет использовать их для планирования лечения пациентов.
Разработанная ультразвуковая семиотика опухолей и опухолеподобных процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты снижает процент диагностических ошибок и затраты на диагностику за счёт сокращения числа пациентов, нуждающихся в более дорогостоящих методах исследования.
Своевременная правильная диагностика интраокулярных опухолей на основе предложенной эхосемиотики способствует увеличению удельного веса оріано-сохранных видов лечения, предотвращению раннего метастазирования и снижению процента случаев рецидивирования заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение комплекса ультразвуковых методик позволяет уточнить акустическую семиотику «объёмных» процессов органа зрения. Достигнутые результаты значительно превышают информативность традиционного серошкального исследования.
-
Диагностическая информация, получаемая посредством использования комплексного ультразвукового исследования, позволяет с высокой степенью достоверности проводить дифференциацию неопухолевых и опухолевых процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты, а в части случаев предположить морфогенез новообразований.
-
Комплексное УЗИ является высокоинформативным и безопасным средством мониторинга течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения, а также методом, позволяющим выбрать адекватный вариант лечения.
-
Экспериментальные диагностическая и прогностическая модели повышают точность дифференциальной диагностики интраокулярных опухолей у взрослых, прогнозирования течения увеальной меланомы.
5. Результаты комплексного УЗИ и предлагаемый порядок его применения позволяют использовать метод как ведущий среди параклинических в алгоритме обследования пациентов с подозрением на онкоофтальмопатологию, при мониторинге лечения, а также как средство отбора пациентов для дообследования с помощью рентгеновской КТ, МРТ и ангиографии.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практику офтальмологического отделения Челябинской областной клинической больницы, отделения ультразвуковой диагностики Челябинского областного диагностического центра. Челябинского областного офтальмологического диспансера. Челябинского детского офтальмологического центра, офтальмоонкологического центра Челябинского областного онкологического диспансера, медицинского центра «Диагностика и коррекция», глазного отделения Челябинского областного противотуберкулёзного диспансера, офтальмоэндокри-нологического центра МУЗ ГБ № 11 (г. Челябинск), офтальмологической службы Челябинского областного госпиталя участников войн, отделения ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы (ст. Челябинск), офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №3 (г.Челябинск), в ЛПУ г.г. Копейска, Карабаша, Миасса, Магнитогорска и других городов Челябинской области, а также в учебный процесс кафедры офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (УГМАДО), кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии (ЧГМА)
По результатам работы опубликована монография «Диагностический ультразвук Офтальмология», которая явилась средством внедрения полученных данных в практику многих ЛПУ Российской Федерации
Апробация диссертации
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседании Челябинского областного научного общества офтальмологов (г. Челябинск, март 1998г.), на I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, апрель 1998г), на Челябинской областной конференции детских офтальмологов (г. Челябинск, ноябрь 1998г.), на региональной научно-практической конференции Урала «Актуальные проблемы клинической офтальмологии» (г Челябинск, июнь 1999г), на III Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, октябрь 1999г.), на межрегиональной конференции «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (г. Челябинск, март 2002г.), на научно-практической конференции по ультразвуковой диагностике Уральского федерального округа (г. Челябинск, сентябрь 2002 г.), на заседании Челябинского областного общества специалистов лучевой диагностики (г. Челябинск, март 2003г), на X Международной конференции «Ангиодоп-2003» «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (г. Сочи, май 2003г.), на IV Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, октябрь 2003г.), на научно-практической конференции Ассоциации врачей-онкологов Уральского федерального округа «Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний» (г. Челябинск, ноябрь 2003г.); на научно-практических конференциях, посвященных 60-летию РАМН, «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (г. Москва, май 2004г.) и «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (г. Москва, октябрь 2004 г.).
Апробация диссертации состоялась 14.05.2004 г на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, оториноларингологии с курсом глазных болезней ЧГМА, ультразвуковой диагностики УГМАДО, офтальмологии УГМАДО, лучевой диагностики УГМАДО, отделения ультразвуковой диагностики Челябинской областной клинической больницы
Публикации
По результатам исследования опубликованы монография «Диагностический ультразвук Офтальмология» (моноавторство, 120 страниц), раздел «Глаз и орбита» в клинико-организационном руководстве «Алгоритмы лучевой диагностики», а также 43 научные работы в межрегиональных и центральных изданиях. Внедрено 4 рационализаторских предложения, принятых Челябинской государственной медицинской академией (№ 100 от 10.02.1998г., №212 от 22.04 2004г, №213 от 26.04 2004г., №214 от 26.04.2004г.), получено два патента Российской Федерации на изобретения (Патент РФ № 2143847 и Патент РФ № 2180800), приоритетные справки ФИПС на предполагаемые изобретения: «Способ дифференциальной диагностики меланом, гемангиом, метастазов хориоидеи» (№2004121258), «Способ диагностики каротидно-кавернозного соустья» (№ 2004121259), «Способ прогнозирования течения заболева-
ния при хориоидальной меланоме» (№2004121260) от 12.07.2004г. Подготовлены к печати глава «Ультразвуковая допплерография в офтальмологии» в справочник Ассоциации «Российский Допплеровский клуб» и монография «Дифференциальный диагноз в онкоофтальмологии»
Объем и структура работы
