Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы прослеживается рост числа больных с травматическими повреждениями костей лицевого скелета и, в первую очередь, костей носа. По данным разных авторов (В.Т. Пальчун и соавт., 1998) больные с травмами носа и околоносовых пазух составляют 13,1 % в структуре ургентных заболеваний ЛОР-органов, при этом более половины пациентов (54,5 %) требуют экстренной госпитализации в оториноларингологические отделения. Основная причина роста обозначенной патологии обусловлена увеличением количества дорожно-транспортных происшествий, криминогенной обстановкой, бытовыми и техногенными травмами. Функциональные последствия травмы носа выражаются в нарушении носового дыхания, вследствие чего происходит ухудшение вентиляции легких, изменяется газовый состав крови, нарушается функция почек и желудочно-кишечного тракта, ухудшается обмен веществ. Эти изменения могут стать хроническими и привести к инвалидизации больного (Солдатов И.Б., 1997; Юнусов, Богомильский М.Р., 2001). Возникшее вследствие перелома костей носа искривление перегородки носа (ПН) нередко является причиной развития хронического синусита и вазомоторной дисфункции слизистой оболочки носа и слуховых труб (Крюков А.И. и соавт., 2007). Помимо функциональных последствий травмы, деформация наружного носа негативно сказывается на внешнем облике пациента, может стать серьезной причиной психологического дискомфорта, отрицательно отражается на социальной адаптации человека (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Носуля Е.В., Ким И.А., 2005; Крюков А.И. с соавт., 2007). Для того, чтобы адекватно оценить степень повреждения носовых структур, необходим комплекс клинических обследований в дополнение к различным рентгенологическим. При этом возникает необходимость в четком представлении врачом последовательности действий для правильного выбора метода коррекции возникшей патологии (Русецкий Ю.Ю., 2005).
С того момента, как был опубликован классический труд, посвященный лечебной тактике при острых переломах костей носа (1947 год – J.W. Maliniac), споры о сроках вмешательства и способах репозиции костей носа не утихают (Русецкий Ю.Ю. и др. 2007; Семенихин А.Л., 1971; Tremolet V.Y., 1975; Kurihama K., Kim K., 1990; Pollock R.A., 1992). На сегодняшний день ведущим методом лечения свежих травм носа остается закрытая репозиция костей носа (РКН) (Бесшапочный С.Б., 1984; Солдатов И.Б., 1997; Пальчун В.Т., 2008). Этот метод достаточно прост в выполнении, не требует высокой квалификации хирурга, малоинвазивен и дает относительно удовлетворительные результаты. Тем не менее, по данным отечественных и зарубежных авторов около 30 – 40% пациентов, да и самих врачей остаются неудовлетворенны исходом данного способа коррекции перелома костей носа. При этом известные зарубежные хирурги говорят о том, что носовая травма является «более сложной головоломкой, чем это кажется первоначально» (Murray J.A.M., Maran A.G.D., 1980) и отстаивают необходимость выполнения ринологической операции. Оценивая причины неудовлетворительного результата, исследователи расходятся во мнениях относительно процессов заживления в ближайшем и отдаленном периоде, выборе тактики лечения в острый период травмы, сроков выполнения закрытой РКН. По мнению ряда хирургов, септопластика в остром периоде травмы удлиняет реабилитационный период, повышает риск развития седловидных деформаций наружного носа, послеоперационных осложнений и кровотечений, увеличивает вероятность разрыва травмированной слизистой оболочки с возможным последующим развитием перфорации ПН (Verwoerd C.D., 1992; Green K.M., 2001; Rohrich R.J., Adams W.P., 2000). До настоящего времени септопластика традиционно рассматривалась в качестве плановой операции для восстановления дыхательной функции носа. Выполнение ее при свежих травмах является не достаточно изученным вопросом ринохирургии.
Таким образом, раскрытие закономерностей вовлечения в патологический процесс различных опорных структур носа (костный свод, ПН) в зависимости от действующего агента, определение последовательности диагностических мероприятий и разработка рациональной тактики лечения данной категории больных является актуальной.
Всё изложенное и определило необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Создать лечебно-диагностический алгоритм при сочетанных повреждениях анатомических структур носа (кости носа и перегородка носа).
Задачи исследования
-
Определить удельный вес повреждений перегородки носа при переломах костей носа.
-
Определить какой характер переломов костей носа и вид деформации наружного носа сопровождаются переломом перегородки носа с последующим сужением носовых ходов и нарушением носового дыхания.
-
Разработать объективные дифференциально-диагностические критерии клинически значимого повреждения перегородки носа по данным клинических и параклинических исследований.
-
Разработать хирургическую тактику лечения сочетанных переломов костей носа и перегородки носа в остром и отсроченном периодах травмы и обосновать показания к ней.
-
Оценить в отдалённом периоде эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма при переломах костей носа, сочетанного с переломом перегородки носа.
Научная новизна исследования
Выявлены симптоматика и закономерности сочетанного повреждения различных анатомических структур носа в зависимости от направления и силы механического воздействия. Разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с сочетанным переломом костей носа и перегородки носа. Предложена оригинальная лечебная тактика хирургического лечения при остром сочетанном переломе костей носа и клинически значимом переломе перегородки носа – одномоментная репозиция костей носа и парциальная подслизистая резекция перегородки носа в области её травмы, что предупреждает посттравматическую деформацию перегородки носа и нарушение носового дыхания в отдалённом периоде.
Практическая значимость работы
Разработана тактика лечения больных с сочетанным травматическим повреждением костей носа и перегородки носа. Выработан оптимальный объём клинического обследования и последовательность лечебных мероприятий у этого контингента больных. Определены показания и предложена методика одномоментной операции на костях носа и перегородке носа, которая предупреждает развитие деформации перегородки носа в отдалённом периоде. Внедрение в широкую практику положительно отразится на медицинской реабилитации обозначенной категории больных.
Реализация результатов исследования
Разработанный в диссертации лечебно-диагностический алгоритм при переломах костей носа, сочетанных с переломом перегородки носа перегородки, носа внедрен в практику ЛОР отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ им. С.П. Боткина, ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и может быть использован в работе всех практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.
Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, курсантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 – в центральной печати.
Апробация диссертации
Материалы исследований доложены и обсуждены на IV, V, VI, VII Всероссийских научно-практических конференциях «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, ноябрь, 2005, 2006, 2007, 2008); на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, сентябрь, 2008 г.); на научно-практической конференции ГУЗ МНПЦО ДЗМ (Москва, октябрь, 2009 г.).
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР органов», ЛОР отделений, консультативно-диагностической ЛОР-поликлиники ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 26 мая 2009 г., протокол №1.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное обследование больных с травматическими повреждениями костей и перегородки носа должно включать: определение направления удара в область носа, характеристику типа смещения носовой пирамиды, характеристику повреждения слизистой оболочки, хрящей и костей перегородки носа, а также рентгенографию и компьютерную томографию носа.
2. Локализация и характер перелома перегородки носа при травме костей носа определяют развитие в последующем возможных вариантов деформации перегородки носа и степень обструкции носовых ходов.
3. Показанием к предложенной нами ранней одномоментной восстановительной хирургии анатомических структур носа после механической травмы является перелом костей носа сочетанный с клинически значимым повреждением перегородки носа.
4. Предложенный в диссертации лечебно-диагностический алгоритм при переломах костей носа, сочетанных с повреждением перегородки носа, приводит к хорошему функциональному и косметическому результату в ближайшем и отдалённом периодах.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 113 источников, из них 45 - отечественных и 68 - иностранных. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками.
Похожие диссертации на Травматическое искривление перегородки носа у взрослых (по данным клиники и лабораторных исследований)
