Введение к работе
Актуальность проблемы. Системная красная волчанка (СКВ), соединяющая в себе черты естественного и терапевтического патоморфоза, отрицательные последствия активного лечения, ста-- новится моделью важной проблемы, в которой наряду с иммуно-ревматологическими появляются актуальные общетерапевтические аспекты исследования. В условиях современного имму-нодепрессивного лечения клинические проявления СКВ претерпевают существенные изменения. Наблюдается эволюция течения болезни в сторону преобладания хронических форм. С увеличением выживаемости больных обеспечивается временная возможность появления симптомов ранее не встречавшихся при СКВ, или встречавшихся очень редко. Среди волчаночных висце-ритов особое внимание привлекают новые аспекты вовлечения легких, сердца, почек в связи с большой частотой поражения этих органов при СКВ /Насонова В.А., 1989; Тареева И.Е., 1980; Та-реева И.Е. и соавт., 1994; Иванова М.М., 1985, 1995; Albert D., 1982; Appel G.B. et al., 1987; Asherson R.A., Hughes G.R., 1989; Balow J.E., Austin H.A., 1988; Haupt H.M., 1981; Homey C.J. et al., 1982; Lawrence E.C., 1991; Mandell B.F., 1987; Straaton K.V., 1988; Wallace et al., 1982/. Последствия активного лечения, хронизация СКВ, ее волнообразное течение влияют на субстрат болезни. Развиваясь как следствие увеличения длительности заболевания, проявления клинического патоморфоза СКВ начинают оказывать отрицательное воздействие на выживаемость больных, сокращая ее. Становится актуальным определение возможных путей, предотвращающих неблагоприятные последствия патоморфоза болезни. Изучение клиникоморфологических аспектов эволюции СКВ позволит уточнить некоторые механизмы развития болезни, выявить прогностические факторы, создать комплекс профилактических, лечебных и реабилитационных рекомендаций, направленных на улучшение клинического и социально-трудового прогноза болезни.
Остаются неизученными климато-географические аспекты СКВ /Насонов ЕЛ. и соавт., 1995; Расулов У.Р., 1987, 1989, 1990; Johnsson Н. et al., 1989/, особенности болезни у больных Западно-Сибирского региона проживания.
Серьезность прогноза и социальная значимость СКВ и волчаночного нефрита (ВН) (поражение лиц молодого, трудоспособного возраста) определяют непрерывно идущий поиск оптими-
зации патогенетического лечения болезни /Насонова В.А., 1981, 1985, 1989; Тареева И.Е. и соавт., 1980, 1990, 1994; Иванова М.М. и соавт., 1983; Иванова М.М., 1985, 1995; Дядык А.И. и соавт., 1992; Steinberg A.D., 1986; Balow J.E., 1986; Balow J.E., Austin H.A., 1988; Ponticelli С, 1990; DeVita S. et al., 1991; Euler H.H., Schroeder J.O., 1992; Euler H.H., Guillevin L., 1994/. Среди современных терапевтических подходов при СКВ отчетливо прослеживается тенденция усиления агрессивности лечения /Klippel J.H., 1993; Urowits М.В., 1993/. Наблюдается сближение потенциальной опасности самой болезни и ее патогенетического лечения. В этих условиях особенно важными становятся проспективные исследования по оценке влияния агрессивной терапии на эволюцию болезни, изучение отдаленных результатов, выживаемости больных /Иванова М.М., 1995; Тареева И.Е. и соавт., 1994; Дядык А.И. и соавт., 1992; Balow J.E., 1986; Ponticelli С, 1990; Steinberg A.D., Steinberg S.C., 1991/.
Цель работы: Улучшить диагностику и лечение СКВ, изучив с позиций интерниста поражения внутренних органов, возникающие вследствие эволюции болезни.
Задачи исследования:
1.Изучить особенности поражений внутренних органов при СКВ с позиций паторморфоза болезни, общей и лекарственной патологии; определить характеристики некоторых вторичных форм поражений и подходы к коррекции этих поражений.
2.Изучить эволюцию легочно-плевральных поражений при СКВ.
З.Проанализировать особенности кардио-васкулярных и клапанных поражений сердца в клинике современной СКВ.
4.Изучить структуру волчаночной нефропатии в регионе, определить прогностические факторы болезни, представить анализ амилоидоза при СКВ.
-
Провести сравнительное изучение клинической и морфологической эволюции ВН в динамике наблюдения.
-
В проспективном исследовании оценить эффективность непрерывной двухлекарственной иммунодепрессивной терапии, циклической полихимиотерапии, синхронизирующей терапии плазмаферезом и циклофосфамидом; разработать подходы к дифференцированному назначению лечебных схем, определить способы, снижающие потенциальную опасность активной терапии болезни.
Научная новизна работы. Впервые в стране проведено изучение СКВ в эволюционном аспекте у больных типичного
региона Западной Сибири. В длительном проспективном исследовании, охватывающим 20-летний период наблюдения, отмечено существенное изменение течения и органных поражений болезни. Показано, что хронизация болезни в условиях современного лечения определяет патоморфологическую и клиническую эволюцию болезни. Вторичные формы поражений внутренних органов, индуцированные дистрофические и склеротические процессы, лекарственная патология становятся доминирующими в клинической картине многих больных.
В спектре органных поражений отмечены пневмофиброз, нефросклероз, амилоидоз, клапанные пороки сердца с гемодина-мическими нарушениями, инфаркт миокарда (ИМ), считавшиеся ранее казуистикой при СКВ. Выявленные особенности органных поражений в клинической картине современной СКВ придают им наравне с другими характер классификационных категорий.
Прогрессирующие склеротические и дистрофические процессы при хронизации СКВ становятся прогностически неблагоприятными факторами болезни. Выявленные причины развития пневмосклероза, ИМ, выраженных клапанных повреждений позволяют улучшить профилактику и лечение этих тяжелых осложнений (проявлений) болезни. Развитие гемодинамически значимых пороков сердца при СКВ может определить показание для оперативного лечения клапанных дисфункций.
Полученные данные о частоте основных волчаночных синдромов свидетельствуют о существенно более частом поражении почек у больных СКВ Западно-Сибирского региона проживания. Впервые в регионе изучена клинико-морфологическая структура волчаночной нефропатии. Определены клинические и морфологические прогностические критерии ВН. Продемонстрирована целесообразность нефробиопсии при СКВ с поражением почек. Установлено, что динамическое изучение патоморфологии волчаночной нефропатии имеет важное значение для оценки стадии процесса, агрессивности лечения и является высокочувствительным прогностическим показателем. Важна роль повторных нефробиопсии и в разработке теоретических обобщений проблемы эволюции ВН и болезни в целом.
Проведена оценка эффективности новых химиотерапев-тических программ при СКВ с поражением почек. Установлено, что при совершенствовании схем иммунодепрессивного лечения удается повысить выживаемость больных и уменьшить потенциальный риск терапии.
Практическая значимость работы. Полученные данные о частоте и структуре органных поражений при СКВ в современных условиях имеют диагностическую значимость.
Выявленные факторы риска развития пневмофиброза, ИМ, клапанных повреждений, амилоидоза важны для профилактики и лечения этих тяжелых осложнений (проявлений) болезни.
Внедрение в ревматологическую и нефрологическую практику нефробиопсии при СКВ позволило улучшить диагностику волчаночной нефропатии, объективизировать прогноз, улучшить терапевтическую тактику.
Внедрение циклической полихимиотерапии (ЦПХТ) для лечения СКВ с поражением почек дало возможность улучшить результаты лечения и выживаемость больных, уменьшить частоту лекарственных осложнений.
Синхронизирующая схема применения плазмафереза и пульсовых доз циклофосфамида является высокоэффективной, что позволяет рекомендовать ее для лечения быстропрогрессирующих вариантов ВН и других тяжелых волчаночных висцеритов.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Хронизация СКВ в условиях современного лечения определяет клиническую и патоморфологическую эволюцию органных поражений, оценка которых важна для практики и теории.
-
Современные клинические черты СКВ, развитие пневмофиброза, гемодинамически выраженных клапанных поражений, инфаркта миокарда, амилоидоза почек должны учитываться при постановке диагноза.
-
Характерной особенностью СКВ у больных Западно-Сибирского региона проживания является высокая частота вовлечения почек в патологический процесс.
-
Клинико-морфологические характеристики волчаночной нефропатии позволяют прогнозировать ее течение.
-
Комбинированная терапия, включающая глюкокортикос-тероиды, цитостатики, дезагреганты и антикоагулянты, улучшает выживаемость больных СКВ, циклическое применение иммуно-депрессантов уменьшает потенциальный риск лечения.
-
Синхронизирующее применение плазмафереза и ударных доз_ циклофосфамида терапевтически целесообразно при быстро-прогрессирующих вариантах СКВ и ВН.
Внедрение в практику. По теме диссертации издана и внедрена в практику методическая рекомендация "СКВ: клинико-иммунологический подход диспансерного ведения больных"
(Новосибирск, 1989), разработано три рационализаторских предложения "Применение циклической полихимиотерапии для лечения волчаночного нефрита", "Иммуномодулирующая терапия СКВ", "Метод лечения прогрессирующих вариантов гломеруло- и волчаночного нефрита по программе пульс-терапия метилпредни-золоном - циклическая полихимиотерапия".
В лечебных учреждения г. Новосибирска и области внедрены схемы лечения СКВ и ВН: циклическая полихимиотерапия, комбинированная терапия, включающая ударные дозы преднизолона и иммунодепрессанты, синхронизирующая схема применения плазмафереза и ударных доз циклофосфамида, что засвидетельствовано актами внедрения.
Данные о структуре ВН в регионе используются при расчете потребности в специализированных койках и лекарственных препаратов.
Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов, клинических ординаторов и интернов в Новосибирском медицинском институте.
Публикации результатов исследования. Материалы диссертации отражены в 52 опубликованных научных работах.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 17-м, 18-м, 19-м Всесоюзных съездах терапевтов (Москва, 1974; Москва, 1981; Ташкент, 1987), 5-м Российском съезде терапевтов (Горький, 1982), 3-м, 5-м Всесоюзных съездах ревматологов (Вильнюс, 1985; Минск, 1991), Российском съезде ревматологов (Москва, 1994), 2-м, 3-м, Всесоюзных съездах нефрологов (Москва-Ленинград, 1980; Киев, 1986), 1-м Российском съезде нефрологов (Казань-Москва, 1994), Пленуме правления Всесоюзного научного общества ревматологов (Москва, 1984), Пленуме правления Российского научного общества ревматологов (Пятигорск, 1991), Пленумах правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Рига, 1982; Новосибирск, 1988), 4-м Российском конгрессе пульмонологов (Москва, 1994), 6-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), 1-м Российском съезде иммунологов (Новосибирск, 1992), Международном научном симпозиуме по ревматологии (Тбилиси, 1980), 23-м Скандинавском конгрессе ревматологов (1990), Баварском ревматологическом конгрессе (1990), 2-й Европейской конференции по СКВ (Германия, 1993).
Апробация диссертации проводилась на заседаниях проблемной комиссии Новосибирского медицинского института.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
