Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 8
1.1 Некоторые сведения о проблеме НМПН 8
1.2 Этиология НМПН 12
1.3 Патогенез НМПН 21
1.4 Основные методы УЗИ при НМПН 28
1.5 Методики проведения некоторых видов ультразвукового исследования 32
2 Материалы и методы исследования 39
2.1 Протокол исследования: объект исследования, дизайн исследования, критерии включения/исключения в группы 39
2.2 Анкета 40
2.3 Характеристика исследуемых групп 44
2.4 Методы ультразвукового исследования 46
2.5 Ультразвуковые параметры, выявляемые у пациенток с НМПН 47
2.6 Методы статистической обработки полученных данных
3 Собственные данные 51
3.1 Анкетные данные обследованных пациенток ультразвукового исследования 53
4 Обсуждение полученных результатов 67
4.1. Сравнительная характеристика полученных нами жалоб, данных анамнезов жизни и заболевания с данными других авторов 67
4.2. Методы исследования, используемые для выявления НМПН 69
4.3. Сравнительная характеристика собственных результатов с литературными данными 73
5 Обсуждение дифференциально-диагностического алгоритма обследования женщин с НМПН 79
Практическое применение метода 88
Алгоритм обследования женщин с НМПН 90
Выводы 91
Методические рекомендации по использованию метода 92
Список использованных источников
- Этиология НМПН
- Характеристика исследуемых групп
- Анкетные данные обследованных пациенток ультразвукового исследования
- Сравнительная характеристика собственных результатов с литературными данными
Введение к работе
Актуальность исследования.
Несмотря на большое количество методов исследования, проблема ранней диагностики недержания мочи при напряжении у женщин остается одной из самых трудных и распространенных проблем в современной урологии и гинекологии. По данным литературы около 25% женщин в возрасте от 40 до50 лет, обращающихся ежегодно к урологу или гинекологу, предъявляют жалобы на непроизвольное мочеиспускание. (Пушкарь Ю.Д., 1990).
В то же время нельзя не отметить, что только очень малая часть, не более 3-4%, из числа заболевших, страдающих недержанием мочи женщин обращаются к врачу. Зачастую, пациентки не знают, кто из специалистов (уролог или гинеколог) занимается проблемой недержания мочи и с чего начать разрешение данной проблемы. Перед врачами, к которым обращаются женщины с симптомами недержанием мочи, встает много вопросов, связанных с дифференциальной диагностикой, а большинство нынесуществующих методов обследования либо давно устарели и не дают необходимой информации о состоянии пациенток, либо являются трудновыполнимыми и материальнозатратными. Выявление заболевания происходит на поздних этапах, при осложненной форме, когда выражены клинические признаки дисфункции мочевого пузыря, которые сопровождаются функциональными нарушениями детрузора уретро-мышечного аппарата малого таза, нарушениями иннервации либо денервацией этих структур. Обращение к специалисту на поздних этапах заболевания, требует длительного терапевтического лечения, а у некоторых пациенток приводит к необходимости хирургической коррекции заболевания. Поэтому актуальность разработки алгоритма обследования пациенток с недержанием мочи при напряжении, включающего в себя малоинвазивный, дающий ответы на максимальное количество вопросов лечащего врача метод, не вызывает сомнения.
По данным статистики, несмотря на большие успехи оперативного лечения, от 10 до 30% оперативных вмешательств не приводят к устранению недержания мочи (Краснопольский В.И.,2009; Лоран O.Б.,2001; Макрушина Н.В.,2008). Ошибки диагностики, связаные, в большинстве случаев, с отсутствием адекватного обследования в предоперационном периоде ведут к постановке неправильного диагноза и как следствие, неправильному выбору объема оперативного лечения, а хирургическая травма приводит к усилению симптомов недержания мочи или к их возникновению вновь в послеоперационном периоде.
На протяжении многих лет интенсивно изучается ультразвуковая картина заболеваний мочеполовых органов. Однако, методика ультразвуковой диагностики заболеваний, связанных с недержанием мочи, до сих пор в полном объеме не разработана, до сих пор не существует единого алгоритма обследования, не описана структура тканей в норме и патологии.
При анализе мировой литературы, нами были собраны сведения о том, что данной проблемой занимались Пушкарь Д.Ю.; Бахаев В.В.; Краснопольский В.И.; Лоран О.Б и многие другие. ( Бахаев В.В.,2009; Головко С.Ю.,2000; Горбенко О.Ю., 2008; Дивакова Т.С., 2009; Кан Д.В., 1987; Переверзев A.C., 2000; Петрова, В.Д., 2005; Brow , 2000; Caputo, 1993; McGuire, 1995; Schaffer, 2005; Ulmsten 2001). Однако, сведения, полученные из литературных источников, достаточно противоречивы. Все вышеперечисленное диктует необходимость дальнейших исследований. Несомненно, что сопоставление результатов различных методик обследования, применяемых при этих заболеваниях, позволит детально разработать и усовершенствовать ультразвуковую семиотику, определить место ультразвукового сканирования в комплексном обследовании женщин, страдающих различными нарушениями мочеиспускания. А актуальность разработки единого алгоритма ультразвукового обследования, позволяющего удовлетворить необходимые потребности и решить наибольшее количество вопросов, встающих перед лечащим врачом, при обследовании пациенток с недержанием мочи при напряжении не вызывает сомнения.
Цель исследования: разработать и усовершенствовать комплекс методик современного ультразвукового исследования области малого таза для повышения эффективности диагностики недержания мочи при напряжении у женщин.
Задачи исследования:
-
Определить ультразвуковые параметры состояния уретровезикального комплекса и мочевого пузыря у женщин в норме.
-
Сформулировать информативные признаки при первичной диагностике недержания мочи при напряжении и обосновать возможности использования ультразвуковых методов обследования.
-
Разработать оптимальный алгоритм комплексного клинико-эхографического обследования больных с недержанием мочи при напряжении.
-
Изучить динамику ультразвуковых признаков и показателей при проспективном наблюдении женщин с недержанием мочи при напряжении в послеоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые выработан алгоритм обследования женщин в условиях женской консультации и в до- и послеоперационном периодах при НМПН. Разработана анкета, предложенная к использованию в условиях женской консультации перед проведением профилактических осмотров, направленная на раннее выявление отягощающих факторов жизни и заболевания, жалоб на НМПН. Впервые разработаны и введены в клиническую практику новые ультразвуковые показатели, необходимые в использовании для раннего выявления НМПН. Определена роль УЗ метода исследования в комплексе клинического обследования у женщин с НМПН.
Практическая значимость
-
Выработан и предложен алгоритм обследования пациенток с НМПН.
-
Разработана анкета, включающая в себя вопросы о наличии жалоб, отягощающих факторов анамнеза жизни и заболевания пациенток.
-
Предложено использование ультразвукового метода исследования в качестве ведущего при исследовании женщин с НМПН.
-
Трансвагинальный метод исследования определен как основной, при обследовании пациенток с НМПН
-
Разработаны цифровые показатели выработанных ультразвуковых параметров.
-
Проведен УЗ мониторинг за пациентками в до- и послеоперационном периодах, с целью выявления отдаленных результатов реконструктивных операций.
Внедрение в практику
Результаты исследования в виде методических рекомендаций используются в практическом здравоохранении: в отделениях и кабинетах ультразвуковой диагностики, в женских консультациях (акт внедрения 1.10.2012 г.) и в плановом гинекологическом отделении МБЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка (акт внедрения от 27.10.2011 г.)
Практические рекомендации диссертации используются на курсах ультразвуковой диагностики и гинекологии, на конференциях ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 26.09.2012 г).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение алгоритма обследования пациенток, включающего обязательное анкетирование, перед проведением УЗИ, является одним из обязательных условий в комплексе диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление НМПН.
-
Применение УЗ метода исследования при обследовании пациенток с НМПН как высокоинформативного, способного выявить патологические изменения в УВК и мочевом пузыре на субклиническом этапе заболевания.
-
При проведении УЗИ использование трансвагинального сканирования, как основного, для получения наиболее информативной визуализации исследуемых органов.
-
Использование разработанных нами УЗ параметров показателей при проведении УЗИ, необходимо для повышения уровня дифференциальной диагностики исследуемой патологии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на всероссийском съезде молодых ученых в ГБОУ ДПО НГИУВ Минздравсоцразвития России г. Новокузнецка (2010), на съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Новокузнецк, 2012).
Личный вклад
Автор лично выполнял анкетирование, сбор первичного ультразвукового материала и анализировал результаты клинического обследования пациентов (изучение клинических историй болезни, амбулаторных карт пациентов, сбор данных, полученных гинекологом при вагинальном осмотре больных) с последующей интерпретацией полученных данных, а также подготовил печатные работы по теме диссертации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 статей, 1 из которых – в научном рецензируемом журнале ,Сиб. мед. Журнал (Томск). 2012. №3. – С.91–96.,
рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Этиология НМПН
Различные заболевания нервной системы могут приводить к нарушению мочеиспускания. Такое состояние как болезнь Паркинсона приводит к нарушению накопительной функции мочевого пузыря, в результате больные страдают от императивных позывов или императивного недержания мочи. 85% больных с этим диагнозом предъявляют жалобы на императивные позывы либо поллакиурию. У 30% больных с рассеянным склерозом имеются проявления ургентной инконтиненции. Из более чем 3 000 000 пациентов с рассеянным склерозом в США от 50 до 80% имеют различные проявления расстройств мочеиспускания, в основном это гиперрефлексия детрузора либо ургентная инконтиненция. Императивное недержание мочи непосредственно после повреждения спинного мозга составляет 70%, однако эта цифра снижается до 10% через год после травмы. [174, 175, 176, 177]. Особое внимание мы обратили на следующие факторы. Больные с различными формами и уровнями повреждения мышц тазового дна имеют признаки стрессовой, ургентной или смешанной инконтиненции. Исследования показали увеличение максимального уретрального давления закрытия при пролапсе тазовых органов. Наличие пролапса может явиться причиной инфравезикальной обструкции, маскируя стрессовое недержание мочи [101, 5, 113, 115, 131, 132, 80]. При ретроспективном анализе обнаружено, что в 16% случаев стрессовое недержание мочи впервые возникло после передней кольпорафии [102, 103, 104]. Другие исследования [117, 135, 137, 144, 145, 159] показали, что уродинамические проявления различных типов недержания мочи могут возникать в 15-80% случаев после редукции пролапса. Sand [160, 161] обнаружил, что у 13 из 22 больных (59%) после редукции пролапса возникли признаки недержания мочи. Из них у 4 (18%) - стрессовое недержание мочи, у 4 (18%) - подавление сократительной функции детрузора, у 5 (23%) - смешанный тип инконтиненции. Максимальный поток мочи при этом был ниже у больных с нестабильностью детрузора, что наводит на мысль о том, что нестабильность явилась результатом уретральной обструкции. Нестабильность детрузора не зависит от степени цистоцеле. Механизм развития стрессовой или ургентной инконтиненции при наличии пролапса тазовых органов до конца неясен.
Состояние соединительной ткани (коллагеновый статус). Нарушение структуры соединительной ткани имеет прямую связь с развитием недержания мочи, пролапсом тазовых органов и возникновением паравагинальных дефектов. Типы коллагена различны у здоровых женщин и у больных стрессовым недержанием мочи [44, 76, 82, 83, 93]. Кеапе [133] исследовал коллаген нерожавших женщин в предменопаузе и сравнил с аналогичной группой здоровых пациенток. При анализе биоптатов эндопельвикальной фасции у нерожавших женщин с признаками стрессового недержания мочи имелось значительное снижение коллагена по сравнению со здоровыми. Основными факторами риска в развитии стрессовой инконтиненции считают изменение соединительной іткани-в сочетании с одним из перечисленных ниже факторов: беременность, возраст больной и гормональный статус. Ulmsten [177, 178 179, 180, 181, 182, 183, 184] и соавторы обнаружили, что у женщин со стрессовым недержанием мочи имеется 40%-е снижение общего коллагена в круглой связке и разрезе кожи в сравнении со здоровыми женщинами. Они предполагают, что снижение коллагена приводит к нарушению поддерживающего урогенитального аппарата и уменьшает гипермобильность шейки мочевого пузыря. В этих работах также имеются указания на наличие грыж живота, варикозного расширения вен нижних конечностей и пролапса матки у женщин со стрессовым недержанием мочи. Raman [156] обнаружил сходные изменения соединительной ткани наряду с увеличением в ней концентрации эстрогеновых рецепторов. Культуры фибробластов, полученные у женщин с недержанием мочи, содержат на 30% меньше коллагена, чем у здоровых женщин. і!
Kondo [138] изучал биохимические свойства фасции, измеряя сопротивление мышечных волокон. Женщины с недержанием мочи имели более низкий уровень сопротивления как ректальной фасции, так и передней влагалищной стенки независимо от возраста. Он заключил, что женщины с инконтиненцией могут иметь наследственную предрасположенность к подобным биохимическим изменениям. Wai [186, 187] исследовал общий коллаген в биоптатах кожи и обнаружил, что высокое содержание коллагена сочетается с повышением уретрального давления в покое и при напряжении. Приведенные исследования показали увеличение кожного коллагена при гормонозамещающей терапии эстрогенами, что указывает на их роль в лечении недержания мочи. До сих пор остается неясным: когда при недержании мочи нарушения соединительной ткани являются неотъемлемой составляющей конгенитально обусловленного процесса, а когда - приобретенным состоянием; происходит ли при этом растяжение или разрыв ткани; является ли деструкция соединительной ткани системным проявлением или изолированным? Не выяснена связь между нейромышечными нарушениями и поражением соединительной г і ! ткани. , V По-видимому] %. дефект h одной \i системы \ } может продуцировать нарушения другой. Определение этой связи в дальнейших исследованиях открывает новые возможности в профилактике и лечении недержания мочи при напряжении.
По мнению многих специалистов, высокая распространенность недержания мочи среди женщин связана с воздействием, которое оказывает рождение ребенка на организм матери. Распространенность недержания мочи среди беременных женщин варьируется от 30 до 60% [83, 88, 95,125, 190]. И хотя у большинства из них контроль за удержанием мочи восстанавливается спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после родов, у некоторых женщин симптомы недержания мочи остаются и могут явиться предрасполагающими факторами для развития стойкого недержания мочи в будущем [124, 125, 148].
Характеристика исследуемых групп
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - состояние, характеризующееся определенным симптомокомплексом: учащенным мочеиспусканием (чаще 8 раз в сутки), императивными позывами, недержанием мочи при императивном позыве [61]. ГАМП — не только женская проблема, распространенность его в общей популяции составляет 16,6%, а в возрастной группе 75 лет и старше - до 78%. Не всегда императивный позыв сопровождается НМ. Императивная инконтиненция диагностируется примерно у 35% женщин [74, 75].
Существует несколько терминов ГАМП. Это - «императивные нарушения мочеиспускания», «гиперактивность детрузора», «нестабильность детрузора», «ургентный синдром». В настоящее время принята следующая трактовка ГАМП - клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией [46].
Установлено, что причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является гиперактивность детрузора - непроизвольные сокращения детрузора (спонтанные или спровоцированные) в фазе наполнения. детрузора\ неясна, принято говорить об, /, идеопатической детрузорной гиперактивности (по старой терминологии -нестабильность детрузора).
Способность контролировать рефлекс мочеиспускания находится в зависимости от рецепторов и химических агентов, обеспечивающих адекватную работу мышц мочевого пузыря, уретры и нейросенсорных путей, осуществляющих связь между головным, спинным мозгом и мочевым пузырем, обеспечивая адекватную работу рецепторов. Механизм удержания мочи является сложным и многофакторным, основные его структуры эстрогензависимы.
Под симптомом императивного недержания мочи подразумевают потерю мочи, сопровождающуюся сильным позывом к мочеиспусканию (так называемое чувство ургентности - ощущение, что мочеиспускание вот-вот начнется и любое промедление закончится неудержанием мочи). Чувство ургентности может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут перед потерей мочи. В соответствии с классификацией International Conti-nence Society общим термином для непроизвольных сокращений детрузора является гиперактивность детрузора.
Как отмечалось ранее, существуют два типа гиперактивного мочевого пузыря. Если непроизвольные сокращения детрузора вторичны на фоне известных неврологических заболеваний: инсульта, рассеянного склероза, травм спинного мозга, паркинсонизма - это гиперрефлекторный мочевой пузырь, если неврологические заболевания отсутствуют - это нестабильность детрузора. Таким образом, нестабильность и гиперрефлексия детрузора относятся к двум разным нозологическим формам. Одной из наиболее общих причин нестабильности детрузора у женщин являются воспалительные заболевания мочевых путей [2]. При исследовании гинекологических больных с колебаниями максимального внутриуретрального давления, проявлявшимися резким падением уретрального давления или периодическими колебаниями его с различной і амплитудой Kulseng-Hanssen ,[139] отметил "признаки, стрессовой инконтиненции или ургентного недержания мочи. Fossberg и соавторы [118] сообщили о нестабильности уретры у 65% больных с ургентным недержанием мочи. Авторы высказали предположение, что нестабильность уретры уродина-мический симптом, характерный для ургентного недержания мочи, в то время как при стрессовой инконтиненции колебания МВУД могут существовать, не вызывая признаков ургентности.
В отличие от ГАМП НМПН может быть обусловлено дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента (НМПН типа I и II) или связано с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата (НМПН тип III) [62, 63, 92].
Основной жалобой при НМПН является подтекание мочи при нагрузке. В отличие от ургентной инконтиненции, когда больные не в состоянии подавить императивный позыв на мочеиспускание, при НМПН моча выделяется непроизвольно без позыва на мочеиспускание и потеря мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата. Лечение НМ невозможно без дифференциального диагноза патологического состояния, сопровождающегося этим симптомом [94]: - СНМ - потеря мочи при физической нагрузке (НМПН) - 40%; - ургентное НМ - потеря мочи (непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию) -25%; - смешанное недержание - 25%; - другие формы- 10% [35]. Целью диагностических мероприятий является установление формы НМ - стрессовая, ургентная, смешанная, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выбор метода коррекции.
Детрузорная гиперактивность лечится медикаментозно, а устранение стрессового недержания мочи чаще всего производится оперативно. ; ЩЩ Отсутствие четкого алгоритма обследования больных и, как следствие, четких показаний к выполнению именно данного вида вмешательства, недоучет важности уродинамического обследования, анамнестических данных — все это приводит к существенному количеству рецидивов инконтиненции и (или) появлению специфических осложнений, связанных с неадекватной методикой операции. Поэтому пленум правления российского общества урологов (Ярославль, 2001) постановил использовать традиционный набор исследований при данной патологии.
Анкетные данные обследованных пациенток ультразвукового исследования
Анкетирование проведено 294 пациенткам. В результате были получены следующие данные. 108 пациенток (36,7%) не предъявляли жалоб на недержание мочи, из них 88 (29,9%) не имели отягощенного анамнезов жизни и заболевания. 186 пациенток (63,2%) имели отягощенные анамнезы жизни и заболевания, 146 (49,6%) из них предъявляли жалобы на НМПН. 30 пациенток (10,2%) уже перенесли операцию по пластике мышц тазового дна по поводу пролапса гениталий. Основные жалобы, данные анамнезов жизни и заболевания, выявленные при анализе анкетных данных. При анализе анкетных данных мы обратили внимание на наличие нескольких жалоб у каждой женщины.
Процент встречаемости некоторых жалоб у женщин с НМПН, , №n/n Жалобы % встречаемости 1 Недержание мочи при напряжении 100 2 Тотальное недержание мочи 13 3 Элонгация шейки матки 46 4 Полное выпадение матки 6 5 Неудовлетворенность сексуальной жизнью Ы!» Как видно из таблицы 1, встречаемость жалоб на выпадение матки и элонгацию шейки матки очень велика, а недержание мочи встречалось в 100% случаев. Однако, пациентки считали недержание мочи вполне нормальным фактом, появляющимся практически у всех при достижении определенного возраста, и эту проблему они предпочитали решать с помощью средств личной гигиены. Жалобы на проблемы в сексуальной жизни имели большой процент встречаемости, но они имели меньшее значение по сравнению со значимостью жалоб на недержание мочи и элонгацию шейки матки и матки. Таким образом, мы пришли к выводу, что женщины обращались к специалисту на поздних этапах заболевания, когда уже были выражены клинические признаки.
Среди жалоб мы отдельно отметили жалобы пациенток после восстановительной операции по пластике на мышцах тазового дна. В 30% случаев операция не устраняла недержание мочи, но пациентки отмечали положительный результат, так как был устранен пролапс гениталий.
Некоторые провоцирующие факторы, выявленные при анализе анамнеза жизни, обследованных женщин.
Процент встречаемости некоторых провоцирующих факторов, выявленных из анамнеза жизни пациенток. №п/п Провоцирующие факторы % встречаемости 1 Тяжелые физические нагрузки 58 2 Больше трех беременностей в анамнезе 4 3 Патологическое течение родов 62 4 Масса плода при рождении больше 4 кг 17 5 Разрывы промежности в родах 23 Как представлено в таблице 2, имело значение не количество родов, а течение родового процесса. А тяжелые!физические работе не всегда являлись основной причине заболевания и у женщин, не имевших таких отягощающих факторов, развитие заболевания происходило так же часто, как и у тех, которые имели отягощающие факторы. Некоторые отягощающие факторы, выявленные при анализе анамнеза заболевания: 1) Появление признаков НМПН в достаточно молодом возрасте (после 35 лет). 2) Позднее обращение к специалисту, по истечению 12-15 лет от начала появления первых проявлений заболевания.
Таким образом, по нашему мнению, было упущена стадия, когда заболевание можно было лечить консервативно. Низкая обращаемость к специалистам по данному вопросу, по нашему мнению, связана не столько с интимным характером проблемы, сколько с отсутствием доступной информации о современных лечебно-профилактических возможностях и необходимости своевременной постановки диагноза.
При анализе жалоб, анамнеза жизни и заболевания, мы пришли к заключению, что: преобладали жалобы на НМПН, выпадение матки, неудовлетворенность сексуальной жизнью, патологическое течение родов предшествовало развитию НМПН, а позднее обращение к специалисту препятствовало выявлению и лечению заболевания на ранних этапах.
На основании полученных данных имели место следующие результаты. Как представлено в таблице 3, в контрольной группе форма уретры всегда была обычной, таким образом, можно было принять такую форму уретры за норму. У пациентов основной группы преобладала воронкообразная форма уретры в 75,6% случаев, а обычная форма уретры сохранялась в 24,3% случаев. Таким образом, изменение формы уретры на патологическую определяло тип недержания мочи. А в послеоперационном периоде форма уретры свидетельствовала об адекватности проведенной операции. В группе пациенток без жалоб изменение формы уретры на воронкообразную мы расценивали как патологию.
Сравнительная характеристика собственных результатов с литературными данными
Как видно из обзора литературы, НМПН является очень распространенным и малоизученным заболеванием. Перед проведением УЗИ нами было проведено анкетирование пациенток. Был составлен перечень вопросов, на которые пациентки отвечали анонимно, в письменной форме. Поэтому мы пришли к выводу, что ответы на вопросы личного характера целесообразно получать в анкетной форме и предлагали разработанную нами анкету, которая позволяла детализировать состояние женщин. При анализе анкетных данных мы обратили внимание на следующие особенности жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания.
Жалобы на НМПН встречались у 100% пациенток основной группы. При личном общении женщины сообщали, что считали недержание мочи вполне нормальным фактом, появляющимся практически у всех при достижении определенного возраста, и начинали беспокоиться лишь при появлении V тотального і недержания % мочиї Ч/Также ч мы "; обратили внимание на? большой процент встречаемости жалоб на элонгацию шейки матки и выпадение матки, как представлено в таблице 1. Таким образом, мы пришли к выводу, что женщины обращались к специалисту на поздних этапах заболевания, когда уже были выражены клинические признаки НМПН. Обследованная нами группа женщин имела как НМПН, так и выпадение тазовых органов, что неоднозначно отображено в литературе. По данным Переверзева, влияние опущения тазовых органов на вероятность возникновения недержания мочи - один из спорных вопросов. При резком опущении матки, которое мешает женщине свободно передвигаться, недержание отсутствовало. В клинике, где практикует А.С. Переверзев [60, 61], преимущественно лечились пациентки со стрессовым недержанием мочи без признаков генитального пролапса, только у 6% страдающих было выявлено выпадение тазовых органов. Далеко не всегда частичный или полный пролапс сопровождался недержанием мочи. Полученные нами данные противоречили данным А.С. Переверзева, так как у большинства обследованных нами пациенток пролапс гениталий присутствовал.
Среди жалоб мы отдельно отметили жалобы пациенток после восстановительной операции по пластике на мышцах тазового дна. Ведь в 30% случаев операция не устранила недержание мочи, но пациентки отмечали положительный результат, так как был устранен пролапс гениталий. Сравнительная характеристика данных анамнеза жизни, с данными других авторов. Профессия женщин, вопреки всеобщему мнению, была связана с тяжелыми физическими нагрузками лишь в 58% случаев.
Количество беременностей - не более 2-3 в 96% случаев. У большинства женщин (62%) патологическое течение родов: аномалии родовой деятельности, стремительные роды. Разрывы промежности в родах у 23% женщин. Масса плода при рождении более 4 кг встречалась в 17% случаев, как представлено в (таблице 2.(J Таким1 образом,! мы! пришли к .выводу ;, что } имел о значёние.не количество родов, а течение родового процесса и размеры плода. А" тяжелые физические нагрузки в быту или на работе не всегда являлись основной причиной заболевания и у женщин, не имевших таких отягощающих факторов, развитие заболевания происходило так же часто, как и у тех, которые имели отягощающие факторы.
Thomas [172] считал, что недержание мочи встречается чаще у рожавших женщин, чем у нерожавших всех возрастов (15-64 лет), и наиболее часто - у женщин, имеющих 4 или более детей. Wilson [188, 189] показал, что недержание мочи менее распространено у нерожавших женщин, чем у женщин, имеющих одного ребенка, однако, автор отмечал, что увеличение недержания мочи возрастает незначительно с увеличением числа родов. Наши данные совпадают с данными этих авторов. Hording и Burgio [130] обнаружили отсутствие связи между беременностью и недержанием мочи. Hording показал, что частота недержания мочи среди женщин 45 лет не увеличивается с увеличением числа беременностей в анамнезе. Burgio в своих исследованиях обнаружил, что пациентки с симптомами инконтиненции имеют в анамнезе такое же количество родов, как здоровые женщины.
Сравнительная характеристика данных анамнеза заболевания, с данными других авторов. По нашим данным, при анализе анамнеза заболевания: появление признаков НМПН в достаточно молодом возрасте (после 35 лет). Позднее обращение к специалисту - по истечению 12-15 лет от начала появления первых проявлений заболевания. Таким образом, по нашему мнению, было упущена стадия, когда заболевание можно было лечить консервативно. Это подтверждают и данные литературного анализа. Низкая обращаемость к специалистам по данному вопросу, по нашему мнению, связана не столько с интимным характером проблемы, сколько с отсутствием доступной информации о современных лечебно-профилактических возможностях и необходимости своевременной постановки диагноза. I VN І7І„Таким образом іпри анализе анкетных данных мы пришли к заключению, h; что преобладали жалобы на выпадение маки, патологическое течение родов предшествовало развитию НМПН, позднее обращение к специалисту препятствовало выявлению и лечению заболевания на ранних этапах.
