Введение к работе
Актуальность темы Нарушение функции щитовидной железы (ЩЖ) при хроническом аутоиммунном тиреоидите (АИТ), в частности гипотиреоз, является важной медицинской, социальной и экономической проблемой. Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических исследований, в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10-12% (Miller MJ.etal., 1990).
Важность своевременной диагностики нарушений функции щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите обусловлена тем, что как манифестный, так и субклинический гипотиреоз являются причиной достаточно серьезных осложнений. Так, по данным зарубежных исследований, субклинический гипотиреоз является независимым фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты у пожилых женщин (Hak А.Е. et al., 2000).
Диагностика гипотиреоза проста и конкретна. Она подразумевает определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (свТ4) в крови. Значительно большую проблему представляет определение показаний для проведения этого исследования, поскольку хорошо известно, что клиническая картина гипотиреоза крайне неспецифична: даже "явные симптомы" могут не найти подтверждения при гормональном исследовании, наряду с этим, явный гипотиреоз, сопровождающийся значительным повышением уровня ТТГ, иногда протекает бессимптомно. Если говорить о субклиническом гипотиреозе, то он, в подавляющем большинстве случаев, вообще не имеет проявлений, которые бы позволили его заподозрить (В.В.Фадеев, 2005).
Диагностика хронического аутоиммунного тиреоидита основной причины гипотиреоза, согласно Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации эндокринологов, базируется на данных лабораторного и ультразвукового исследований. Характерными признаками аутоиммунной патологии щитовидной железы при серошкалыюй эхографии принято считать диффузную неоднородность структуры и снижение эхогенности тиреоидной паренхимы. С другой стороны, наличие гипоэхогенности ткани щитовидной железы не позволяет изолированно различать
хронический аутоиммунный тиреоидит и такие заболевания как болезнь Грейвса, подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит, клиническое течение которых предполагает как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз. Ряд авторов, указывая на схожесть эхографического изображения ЩЖ при этих заболеваниях, приводят данные о том, что применение допплеровских методик, с целью определения особенностей кровоснабжения ЩЖ, в этой ситуации может оказать существенную помощь (Vitti P. et al,1995, Schweiger U.et al,1996, Schulz S.L., et al.,2003, Saleh A.,2002)
На сегодняшний день в литературе имеется небольшое количество работ, посвященных изучению зависимости показателей кровотока в тиреоидной паренхиме и щитовидных артериях от функционального состояния ЩЖ при ее диффузных заболеваниях. В большинстве исследований для оценки степени васкуляризации ЩЖ либо изучался кровоток только в нижних щитовидных артериях (ЩА), либо оценивался только паренхиматозный кровоток, а изучению объемных характеристик кровотока при нарушениях функции ЩЖ уделялось не столь пристальное внимание. При этом в исследование включались пациенты только с манифестными формами заболевания щитовидной железы. В имеющихся работах отражены лишь отдельные аспекты диагностического поиска в этом направлении.
Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным поиск эхографических и допплерометрических признаков, которые могут свидетельствовать о нарушении функции ЩЖ у пациентов с серошкальными признаками аутоиммунной патологии и позволят выделить категорию лиц, которым необходимо обязательное исследование гормонального тиреоидного статуса.
Цель исследования: уточнить возможности ультразвукового исследования с применением спектрального и цветового допплеровского картирования в диагностике нарушений функции щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите.
Задачи
1. Исследовать спектральные характеристики кровотока в
щитовидных артериях у больных с хроническим аутоиммунным
тиреоидитом в разные фазы этого заболевания: эутиреоидной,
субклинического гипотиреоза, манифестного гипотиреоза и у
пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом при болезни
Грейвса.
-
Определить наиболее информативные показатели, характеризующие особенности артериального притока к щитовидноіі железе при различных вариантах ее функциональной активности на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита.
-
Определить количественные критерии изменений допплерометрических показателей кровотока в щитовидных артериях у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии щитовидной железы, которые могут быть использованы для выделения категории больных, которым необходимо обязательное лабораторное исследование ТТГ и свТ4.
4. Определить факторы, влияющие на степень васкуляризации
щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях.
Научная новизна В работе систематизированы данные о диаметре щитовидных артерий, линейных и объемных показателях кровотока в них при различных вариантах функциональной активности щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита - в фазе эутиреоза, при субклиническом и манифестном гипотиреозе, а также у пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса) и произведен их сравнительный анализ.
На основе данных, полученных в результате комплексного анализа линейных и объемных показателей кровотока в верхних (ВИДА) и нижних щитовидных артериях (НЩА) у лиц с эхографическими признаками аутоиммунной патологии, выделена категория пациентов с субклиническим гипотиреозом, которым необходимо обязательное исследование гормонального тиреоидного статуса.
Проанализированы показатели информативности ультразвукового исследования, с использованием в качестве диагностических тестов
значения диаметров щитовидных артерий, максимальной
систолической скорости кровотока в щитовидных артериях и суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе, в диагностике нарушений функции ЩЖ у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии.
Практическая значимость работы
На основе полученных результатов обоснована целесообразность определения суммарного объемного артериального притока к ЩЖ у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии при первичном обращении пациента к врачу ультразвуковой диагностики.
Полученные данные об особенностях кровоснабжения щитовидной железы у лиц с различной функциональной активностью щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита (эутиреоз, субклинический гипотиреоз, манифестный гипотиреоз) будут способствовать расширению возможностей комплексной диагностики этих состояний и помогут практическому врачу выделить категории пациентов, которые нуждаются в обязательном исследовании гормонального тиреоидного статуса.
Положения, выносимые на защиту
-
При хроническом аутоиммунном тиреоидите происходят закономерные и последовательные изменения параметров артериального кровоснабжения щитовидной железы, отражающие изменения функционального состояния этого органа. Диаметр щитовидных артерий, максимальная систолическая скорость кровотока, суммарная объемная скорость кровотока, достигают максимума в фазу субклинического гипотиреоза, а затем прогрессивно уменьшаются по мере разрушения функционирующей ткани щитовидной железы.
-
При комплексном допплерометрическом исследовании кровотока в щитовидных артериях у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии щитовидной железы (пониженная эхогенность, диффузная неоднородность паренхимы), наибольшей специфичностью в
З. При болезни Грейвса значения диаметров щитовидных артерий, максимальной систолической скорости кровотока и суммарной объемной скорости кровотока значительно превышают аналогичные показатели у пациентов с хроническим АИТ, что можно использовать для дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Личный вклад соискателя Автором проведена кропотливая работа по отбору пациентов, включенных, в исследование, учтено большинство значимых факторов, оказывающих влияние на кровоснабжение щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях, определены критерии исключения пациентов из исследования. Автор лично проводила ультразвуковое исследование щитовидной железы, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе, проанализировала и сопоставила данные серошкального, допплерометрического исследований щитовидной железы с результатами серологического исследования крови пациентов. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов. Проведённый автором анализ позволил сделать определённые выводы и сформулировать практические рекомендации.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Митьков В.В.). Результаты работы внедрены в практику работы отделения ультразвуковой и функциональной диагностики МУЗ «Лискинская ЦРБ».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 2 съезде специалистов ультразвуковой диагностике в медицине Дальневосточного федерального округа (Хабаровск, 8-Ю июня 2008). Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО
Росздрава, кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО и отделения ультразвуковой диагностики медико-санитарной части «Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы»
Объем и структура диссертации
