Введение к работе
Актуальность темы.
Угнетение моторно-эвакуаторной функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде в той или иной степени наблюдается у 86% - 96% больных после различных по тяжести вмешательств на органах брюшной полости (И.А.Ерюхин с соавт., 2004). Неустранённые явления пареза желудочно-кишечного тракта часто становятся основной причиной неблагоприятных исходов у оперированных больных.
Наиболее распространенной причиной нарушения функции желудочно-кишечного тракта является интраоперационная травма (И.А.Ерюхин с соавт., 2004). В основе развития как динамической, так и механической кишечной непроходимости лежит один и тот же пусковой механизм, приводимый в действие нейрогуморальными факторами. Развиваясь по одному сценарию, всякая динамическая непроходимость со временем приобретает характер механической, вследствие множественных перегибов кишки, а механическая -элементы динамической, обусловленной параличом приводящего отдела кишки.
Наиболее ярко нарушения моторно-эвакуаторной функции реализуются в тонкой кишке. Клиническая картина этих изменений, их анализ, включая лабораторные данные, не всегда позволяют глубоко и полно оценить состояние пациента, носят во многом субъективный характер и зависят от опыта хирурга.
Объективным методом оценки этих нарушений остается традиционное рентгеновское исследование, включающее обзорную рентгенографию и рентгеноконтрастное исследование.
Однако, только на основании рентгенографии определить вид нарушения моторики и ее крайнюю степень - острую кишечную непроходимость сложно (Н.Е.Кудряшова с соавт., 2001; А.И.Кириенко с соавт., 2004; А.СЕрмолов с соавт., 2005).
4
В последние годы появились сообщения об использовании
эхографии в диагностике тонкокишечной непроходимости. Ультразвуковое
исследование приобретает всё большее распространение, так как является
мобильным, безопасным, неинвазивным и недорогим методом.
С усовершенствованием ультразвуковой аппаратуры открываются новые возможности в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта (И.А.Ерюхин с соавт., 2004; А.ШСириенко с соавт., 2004). При ультразвуковом исследовании обычно оценивают диаметр петель тонкой кишки, наличие или отсутствие перистальтики, содержимое в просвете растянутых петель, толщину стенки кишки, наличие свободной жидкости в брюшной полости (А.И.Кушнеров, 2002; А.Ю.Васильев с соавт., 2006).
Большинство работ посвящено ультразвуковой диагностике острой кишечной непроходимости, а ультразвуковая семиотика нарушений моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки в ближайшем послеоперационном периоде не изучена. Не разработана методика объективной оценки структурно-функционального состояния тонкой кишки, что необходимо для своевременной диагностики начальных проявлений послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта, для определения хирургической тактики и в итоге для успешного лечения пациента.
Цель работы.
Повышение точности ультразвуковой диагностики структурно-функциональных изменений тонкой кишки после операций на органах брюшной полости.
Задачи исследования.
Разработать ультразвуковую методику оценки структурно-функционального состояния тонкой кишки.
Определить ультразвуковую семиотику структурно-функционального состояния тонкой кишки у неоперированных больных и у больных после внутрибрюшных вмешательств.
3. Оценить возможности трехмерного режима в диагностике изменений
структуры стенки тонкой кишки в послеоперационном периоде.
Выявить наиболее значимые ультразвуковые параметры структурно-функциональных изменений тонкой кишки, характеризующие осложненное течение послеоперационного периода.
Выработать показания для выполнения ультразвукового мониторинга структурно-функциональных изменений тонкой кишки в ближайшем послеоперационном периоде.
Научная новизна полученных результатов.
Впервые разработана методика оценки структурно-функционального состояния тонкой кишки у неоперированных больных и у больных в послеоперационном периоде.
Впервые определена ультразвуковая семиотика тонкокишечной перистальтики в различные фазы пищеварительного цикла.
Впервые по разработанной методике в М-режиме дана объективная оценка моторной функции тонкой кишки.
Впервые определена ультразвуковая семиотика структурно-функциональных изменений тонкой кишки после внутрибрюшных операций.
Основные положения, выносимые на защиту.
Нарушение перистальтической активности тонкой кишки в той или иной степени сопутствует всем оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.
Разработанная ультразвуковая семиотика структурно-функционального состояния тонкой кишки в до- и послеоперационном периодах дает возможность прогнозировать тяжесть течения послеоперационного пареза.
Оценка диаметра тонкой кишки, толщины ее стенки, частоты ее перистальтических сокращений, а так же визуализация сосудов в стенке -
наиболее значимые параметры, по которым можно судить о наличии или отсутствии послеоперационных осложнений.
Практическая значимость исследования
Предложенная методика позволяет объективно оценивать структурно-функциональное состояние тонкой кишки в режиме реального времени, является мобильным, неинвазивньш методом исследования. Методика комплексной ультразвуковой оценки структурно-функционального состояния тонкой кишки может быть использована у больных в тяжелом состоянии, находящихся в реанимационном отделении, в том числе на искусственной вентиляции легких.
Использование предложенного метода ультразвуковой диагностики позволяет в дооперационном периоде прогнозировать возможность развития послеоперационного пареза тонкой кишки, а после операции на ранних этапах диагностировать его неблагоприятное течение. Ультразвуковой мониторинг течения послеоперационного периода даёт возможность корригировать лечебную тактику хирурга по своевременному предупреждению прогрессировали! пареза и развития кишечной непроходимости.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой "Последипломное образование медицинских кадров 2004 - 2007гг.", выполняемой на кафедре неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (государственная регистрация № 01200216501).
Личный вклад соискателя.
Анализируемые в работе данные получены автором лично в ходе обследования и лечения больных, находившихся на лечении в Клиническом Госпитале МСЧ ГУВД по г.Москве с 2004г. по 2007г.
Автор лично проводила все ультразвуковые исследования. Овладела стандартной методикой ультразвукового обследования и методикой
7 исследования в трехмерном режиме, разработала методику объективной
оценки моторики тонкой кишки в М-режиме, участвовала в операциях у
основной группы больных, провела работу по анализу, количественной оценке,
систематизации и статистической обработке материала.
Внедрение результатов исследования.
Результаты выполненных исследований используются в практической работе отделений Клинического Госпиталя МСЧ ГУВД по г.Москве, а также включены в программу циклов усовершенствования врачей кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены 16 февраля 2006г. на научном обществе врачей ультразвуковой диагностики г.Москвы и 21 сентября 2007г. в рамках конкурса молодых ученых на V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.
Диссертация апробирована 26 сентября 2008г. на расширенном заседании кафедр неотложной и общей хирургии, ультразвуковой диагностики РМАПО, курсантов циклов усовершенствования врачей, сотрудников НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, сотрудников Клинического Госпиталя МСЧ ГУВД по г.Москве.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них одна в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает в себя ссылки на работы 171 исследователя (107 работ отечественных и 62 работы зарубежных авторов).
![Ультразвуковая оценка моторно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после операции [Электронный ресурс]](/i/i/4603/190071.png "Ультразвуковая оценка моторно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после операции [Электронный ресурс] Разаренова Татьяна Георгиевна")
![Значение доплерографии в оценке поэтапных изменений субэндометриального и интраэндометриального кровотока у больных с доброкачественной очаговой патологией эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4611/206350.png "Значение доплерографии в оценке поэтапных изменений субэндометриального и интраэндометриального кровотока у больных с доброкачественной очаговой патологией эндометрия [Электронный ресурс] Мустафина Галина Анатольевна")