Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы в медицинской практике стали широко применяться визуализирующие методы исследования, что повлекло за собой обнаружение у множества пациентов опухолей и гиперплазии коры надпочечников (Денисова Л.Б. с соавт., 2000; Курьянов Д.П. с соавт., 2009). Многие ученые придерживаются мнения, что гиперплазия коры надпочечников может предшествовать появлению новообразования и служить маркером ранней стадии заболевания (Баранов В.Г. с соавт., 1988; Fardella C.E. et al., 2000; Трошина Е.А. с соавт., 2010). Увеличение коры надпочечников без обнаружения опухоли может сопровождаться изменением гормональной активности железы и свидетельствовать о таких заболеваниях, как врожденная гиперплазия коры надпочечников и идиопатический гиперальдостеронизм (Калинин А.П. с соавт., 2000; Fоо R. et al., 2001).
Чрезвычайно важным представляется вопрос диагностики заболеваний гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с гиперплазией коры надпочечников при артериальной гипертензии. На сложность дифференциальной диагностики различных форм гиперкортизолизма, первичного гиперальдостеронизма, различных ферментативных дефектов адреналового стероидогенеза указывают многие авторы (Маколкин В.И. с соавт., 1999; Gordon R.D. et al., 2001; Арапова С. И. с соавт., 2005; Tirosh A. et al., 2010; Кроненберг Г. И. с соавт., 2010).
Безусловный научно-практический интерес представляет исследование количественных и качественных характеристик конечных и промежуточных продуктов адреналового стероидогенеза (Карцова Л.А. с соавт., 2004; Великанова Л.И. с соавт., 2006). Важным аспектом является изучение возможностей различных лабораторных технологий, позволяющих наиболее адекватно оценить функциональную активность надпочечников, а также оценка их информативности. Актуальной проблемой является разработка критериев лабораторной диагностики заболеваний гипофизарно-адреналовой системы, в том числе их субклинических форм у больных с гиперплазией коры надпочечников (Гончаров Н.П. с соавт., 1995; Taylor R.L. et al., 2002; Великанова Л.И. с соавт., 2006). Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Изучить функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников для оптимизации клинико-лабораторной диагностики заболеваний надпочечников.
Задачи исследования
-
Изучить функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников на основании определения кортикостероидов в крови и моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, иммуноферментного и радиоиммунологического анализов.
2. Оценить влияние активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на развитие артериальной гипертензии у больных с гиперплазией коры надпочечников.
-
Изучить влияние нарушения секреции глюкокортикоидов на формирование артериальной гипертензии у больных с гиперплазией коры надпочечников.
-
Установить критерии диагностики различных заболеваний гипофизарно-адреналовой системы при гиперплазии коры надпочечников.
Научная новизна
Получены новые данные об особенностях нарушения стероидогенеза и метаболизма кортикостероидов на ранних стадиях заболеваний гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников с использованием качественного и количественного определения кортикостероидов в крови и моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Показана информативность определения уровня 11-дезоксикортизола в крови при проведении проб с синтетическим аналогом кортикотропина и с дексаметазоном в диагностике неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 11-гидроксилазы у больных с артериальной гипертензией. Установлены лабораторные критерии дефекта 11-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа у больных с гиперплазией коры надпочечников, связанной с идиопатическим гиперальдостеронизмом, включающие увеличение экскреции свободного кортизона с мочой, снижение индексов свободный кортизол/свободный кортизон мочи и кортикостерон/11-дегидрокортикостерон крови.
Разработаны информативные критерии диагностики различных форм гиперкортизолизма, первичного гиперальдостеронизма и ферментативных дефектов адреналового стероидогенеза у больных с гиперплазией коры надпочечников.
Практическая значимость работы
Сочетание использования традиционных методов исследования гормонов в крови и моче (иммуноферментного и радиоиммунологического анализов) и метода высокоэффективной жидкостной хроматографии при проведении функциональных проб с дексаметазоном и синтетическим аналогом кортикотропина позволяют улучшить диагностику заболеваний гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с гиперплазией коры надпочечников.
Для диагностики неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11-гидроксилазы информативно определение уровня 11-дезоксикортизола в крови в динамике проведения функциональных проб с синтетическим аналогом кортикотропина и дексаметазоном. Увеличение уровней 17-гидроксипрогестерона, кортикостерона, андростендиона, альдостерона, активности ренина плазмы в крови, а также снижение индекса кортизол/кортизон и его повышение при стимуляции синтетическим аналогом кортикотропина менее чем на 50% свидетельствует о наличии неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Исследование методом высокоэффективной жидкостной хроматографии качественного и количественного состава кортикостероидов в крови и моче в сочетании с проведением функциональных проб с дексаметазоном и с синтетическим аналогом кортикотропина позволяет улучшить диагностику заболеваний гипофизарно-адреналовой системы у пациентов с гиперплазией коры надпочечников.
-
У больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией преобладают нарушения адреналового стероидогенеза и метаболизма кортикостероидов, характерные для различных форм гиперкортизолизма, неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 11-гидроксилазы и идиопатического гиперальдостеронизма.
-
Показана информативность увеличения экскреции с мочой свободного кортизона, снижения индексов свободный кортизол/свободный кортизон мочи и кортикостерон/11-дегидрокортикостерон крови при лабораторной диагностике дефекта 11-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа у больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией.
-
Критериями лабораторной диагностики неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11-гидроксилазы у больных с артериальной гипертензией являются увеличение уровня 11-дезоксикортизола в крови при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина и снижение его уровня при проведении пробы с дексаметазоном.
Личное участие автора в проведении исследования
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его выполнения. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, осуществлялись клиническое ведение больных, оценка и анализ результатов их обследования.
Реализация работы и ее апробация
Основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, на «Балтийском форуме современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2008), на III Международной научной конференции по онкологии (Эйлат, 2008), на научно-практической конференции с международным участием «Проблемные вопросы эндокринологии в возрастном аспекте» (Харьков, 2009), на II Всероссийской конференции по редким заболеваниям и редко применяемым медицинским технологиям «Дорога жизни» (Санкт-Петербург, 2011). Результаты работы внедрены в клиническую практику эндокринологических отделений Санкт-Петербургской городской Александровской больницы и Санкт-Петербургской городской больницы «Святой преподобномученицы Елизаветы», в клиниках ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.
Структура и объем работы
