Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Рак легкого: заболеваемость, смертность, статистика 10
1.2 Гистогенез, гистологические группы, типы и варианты рака легкого. Основные подходы к лечению 12
1.3 Современные данные об использовании фотодинамической терапии и механизмах её воздействия на опухоль 14
1.4 Основные фотосенсибилизаторы, применяемые при проведении ФДТ 22
1.5 Источники светового и лазерного излучения 29
1.6 Области применения ФДТ в онкологии 30
1.7 Современное состояние проблемы ФДТ рака легкого 31
1.8 О возможности сочетания фото динамической и лучевой терапии...39
Глава 2. Материалы и методы 41
Глава 3. Результаты клинического применения метода
3.1. Первичная реакция 53
3.2. Непосредственные эндоскопические результаты лечения 56
3.3. Клинические результаты лечения 59
3.4. Результаты лечения и доза лазерного излучения 70
3.5 Результаты лечения первичных и рецидивных опухолей 72
3.6 Осложнения ФДТ 72
3.7 Сравнительный анализ рентгенологических результатов самостоятельной лучевой терапии и лучевой терапии с предшествующей ФДТ 77
Глава 4. Заключение и обсуждение результатов 80
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Рак легкого: заболеваемость, смертность, статистика
- Гистогенез, гистологические группы, типы и варианты рака легкого. Основные подходы к лечению
- Непосредственные эндоскопические результаты лечения
- Сравнительный анализ рентгенологических результатов самостоятельной лучевой терапии и лучевой терапии с предшествующей ФДТ
Введение к работе
В настоящее время в большинстве развитых стран рак легкого является наиболее распространенной формой опухоли у мужчин и одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Очень малое различие в среднем возрасте заболевших и умерших является следствием неблагополучного прогноза при этой форме опухоли, характеризующейся высокой одногодичной летальностью [1, 68, 69,115,169].
В России стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого свидетельствует, что в 1967 году на 100 000 населения заболеваемость среди мужчин составила 39,9, у женщин - 5,9, а в 1994 году 75,9 и 7,9 соответственно. Абсолютное число, заболевших раком легкого в России в 1994 г. составило 69100, в 2000 году раком легкого заболело 63,1 тыс. человек, а число умерших от рака легкого равнялось 58,9 тысячам [5,16, 69]. Хотя в последние годы отмечается снижение темпов роста заболеваемости и смертности, эти показатели остаются на первых местах в структуре онкопатологии [68]. В настоящее время ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 67000 человек, в том числе свыше 56000 мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в IV стадии заболевания [68].
Увеличение случаев смертности происходит практически параллельно увеличению заболеваемости раком легкого, и различаются они в пределах 8-10%. Среднегодовой темп прироста смертности от рака легкого в 1980 - 1994 гг. у мужчин в России был больше, чем увеличение заболеваемости [16, 69].
В России около 75% всех заболевших раком легкого имеют немелкоклеточный морфологический вариант [58]. Наиболее радикальным методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) считается хирургическое лечение. Однако только 15-30% больных НМРЛ являются операбельными на момент постановки диагноза [33, 58, 61]. У остальных пациентов возможно проведение дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и полихимиотерапии, однако, распространенность процесса, осложнения и
5 сопутствующая патология ограничивают применение этих методов [99]. В последние годы проблема медицинской помощи больным раком легкого в нашей стране обострилась. По данным В.И. Чиссова и соавт. (2004) из 55488 больных с впервые выявленным раком легкого в РФ в 2003 г., специфическое лечение удалось провести только 13759, что составило 24,8% от впервые заболевших [69]. Эти данные демонстрируют снижение процента больных, которым применялись высокотехнологичные и дорогостоящие методы лечения [33,69].
В связи с этим представляется актуальной задача поиска альтернативных методов оказания паллиативной и симптоматической помощи инкурбельным больным и выработка методик специфического лечения, которые будут обладать минимальными побочными эффектами [126,173,178,194,203]. Возможности современной онкологии расширились при появлении фотодинамической терапии. Метод ФДТ основан на применении экзогенных фотосенсибилизаторов, обладающих способностью избирательно накапливаться в тканях злокачественной опухоли и под действием света или лазерного излучения вызывать фотохимические реакции, приводящие к разрушению раковых клеток. В механизме противоопухолевого воздействия в первую очередь следует отметить фотохимические реакции с образованием синглетного кислорода, повреждающего клеточные мембраны. Усиление прямого фототоксического эффекта происходит благодаря нарушению кровообращения опухоли при повреждении эндотелия сосудов опухоли, термическому воздействию поглощенных квантов света, цитокиновым реакциям [12]. Несомненными достоинствами данного метода лечения являются избирательность поражения опухоли и возможность многократного повторения лечебной процедуры. К настоящему времени накоплен определенный опыт применения ФДТ в лечении больных раком легкого, в частности это относится к паллиативной помощи и лечению неинвазивных и микроинвазивных форм рака. ФДТ может успешно применяться для флуоресцентной диагностики в случае эндоскопических трудностей
определения границ опухоли и выявления новых очагов [60]. При лечении
неинвазивного рака легкого (Т in situ) у больных, имеющих противопоказания
к лучевому и хирургическому лечению, ФДТ является методом выбора
[71,134,156]. Ряд исследований посвящен сравнительной оценке
эффективности способов паллиативного лечения с целью реканализации
просвета обтурированного бронха, а также возможностям уменьшения
изнуряющих больного симптомов - кашля и одышки. Pass et al. показали
преимущества фотодинамической терапии в решении данных задач перед
неодимовым ИАГ лазером [187, 228]. ФДТ также рассматривается как метод
предоперационного лечения, с целью увеличения операбельности и
сокращения объёма резекции [144,212]. У больных со сниженными
функциональными возможностями возможно проведение фотодинамической
терапии ранних форм периферического рака легкого [182]. Таким образом,
множество разноплановых работ в данном направлении диктует
необходимость продолжения исследований по возможности применения
фотодинамической терапии в лечении рака легкого. Это касается
систематизации имеющихся данных, определения показаний к проведению
лечения и поиска определенного места ФДТ в лечении рака легкого, которая
основывается на современных постулатах экспериментальной и клинической
онкологии. Циторедуктивное действие, реализующееся через механизмы
противоопухолевого действия ФДТ, способно улучшить результаты радио- и
химиотерапии [79,100,157]. Восстановление проходимости бронхов, в случае
опухолевой обтурации, препятствует развитию воспалительных и гнойных
осложнений, что обеспечивает возможность адекватного проведения лучевой
и химиотерапии [183]. Повреждение эндотелия сосудов и следующий за этим
тромбоз устраняет кровохарканье, являющееся противопоказанием к лучевой
терапии при центральном раке легкого [227]. Разрешение ателектаза и
уменьшение вентиляционных нарушений снижает вероятность
возникновения и степень тяжести последующих лучевых реакций и повреждений легочной ткани [163,198].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
Целью настоящей работы является разработка методики фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда для улучшения непосредственных результатов лечения больных центральным раком легкого.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Разработать оптимальные параметры проведения процедуры
фотодинамической терапии центрального рака легкого с использованием
фотосенсибилизаторов хлоринового ряда.
2. Оценить непосредственные клинические, рентгенологические и
эндоскопические результаты процедуры фотодинамической терапии.
3. Сравнить эффективность применения различных
фотосенсибилизаторов хлоринового ряда.
4. Провести анализ частоты и степени тяжести осложнений процедуры
фотодинамической терапии, разработать методы профилактики и способы их
лечения.
5. Определить непосредственный вклад ФДТ в результаты
комбинированного лечения центрального рака легкого, оптимальную
временную последовательность проведения используемых методов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые разработана, использована и оценена методика фотодинамической терапии с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда в лечении рака легкого.
Впервые представлена и оценена эффективность ФДТ в комбинированном лечении больных центральным раком легкого с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда.
8 3. Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лучевой терапии в комбинации с ФДТ и только лучевой терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
ФДТ является нетоксичным, эффективным методом
симптоматической и паллиативной помощи больным центральным раком легкого. Применение этого метода может улучшить результаты комбинированного лечения, повысить качество жизни больных раком легкого, которым не может быть проведено традиционное противоопухолевое лечение. Это позволяет рекомендовать фотодинамическую терапию для более широкого внедрения в клиническую практику.
Результаты работы внедрены и используются в практике ГУ МРНЦ РАМН.
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на IV Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты», Москва 2005 год; на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» в рамках VI съезда онкологов России, Ростов-на-Дону 2005 год; на 10-м Юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 2006 год; на 5-м Международном Конгрессе по Раку легкого, Патра, Греция 2007 год; на VI Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты», Москва 2007; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии», Краснодар 2007 г. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
9 ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, 3-х глав: обзор литературы и две главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 116 стр. машинописного текста, включает 31 таблицу, 7 диаграмм, 10 рисунков. Библиографический указатель содержит 74 отечественных и 155 зарубежных работ.
Рак легкого: заболеваемость, смертность, статистика
Статистические данные свидетельствуют, что в течение двадцатого века рак легкого вышел на первое место по заболеваемости в онкологии, а вследствие своей злокачественности так же стойко удерживает первое место и по смертности. Так, на территории нашей страны в 1916-1920 гг. число выявленных случаев рака легкого по отношению к остальным онкологическим заболеваниям составило 5,4% в 1921-1925 гг. - 9,4%; в 1926-1930 гг. - 12,7%; в 1931-1935 гг. - 14,8%; ВІ936-1940 гг. - 18,0% [61].
Стандартизованный показатель заболеваемости населения СССР опухолями легких показывает, что в 1967 году на 100 000 населения заболеваемость среди мужчин составила 39,9, у женщин 5,9, в 1973 году - 46,6 и 6,5, в 1985 - 64,6 и 7,6, в 1994 в России - 75,9 и 7,9 соответственно, в 2005 -57,6 и 6,68 [16, 36, 61]. Абсолютное число заболевших раком легкого в России в 1994 г. составило 69100, в 2005 - 47889 [16,68].
Анализ частоты заболеваемости раком легкого показал значительное различие по этому показателю у мужчин и женщин. На территории России мужчины в среднем болеют в восемь раз чаще, чем женщины. Однако наблюдаются значительные колебания этой пропорции, в особенности по странам и континентам. В США в 70-е годы заболеваемость женщин возросла на 94%о, у мужчин на 33%. В это же время в штате Коннектикут показатель смертности у женщин в возрастной группе 35-44 года впервые превысил таковой у мужчин. Американские исследователи склонны объяснять это тем, что женщины курили в это время с такой же интенсивностью, что и мужчины. Однако половые различия показателей не везде коррелируют с потреблением сигарет. В Венгрии, Гонконге, Кубе, Израиле соотношение показателя заболеваемости у мужчин и женщин зарегистрировано на уровне 1,6:1, а в таких странах как Чехия, Финляндия, ФРГ, Нидерланды этот же показатель находится в пределах 30:1. Этим фактам пока не нашли объяснения. Они не связаны с профессиональными вредностями, социальным положением, уровнем развитости стран и др. [61]. Наиболее высокие грубые показатели зарегистрированы у мужчин Триеста (Италия - 184,5 на 100 тысяч), более 100 на 100 тысяч - в Великобритании и Германии. Совершенно очевидно, что чрезвычайно высокий уровень заболеваемости раком легкого в Триесте связан со спецификой возрастного состава населения, высоким удельным весом лиц в пожилом и старческом возрастах. Стандартизованный показатель существенно ниже, и здесь лидером являются мужчины Новой Зеландии (маори) - 99,7 на 100 тысяч, тогда как для них грубый показатель составлял 49,5 на 100 тысяч [33,59].
На территории бывшего СССР заболеваемость раком легкого так же колеблется в значительных пределах. Наименьшая заболеваемость, как среди мужчин, так и среди женщин в 1985 г. отмечена в Таджикистане (стандартизированный показатель 10,4 и 3,9 на 100 000 соответственно, соотношение 2,6:1). В то же время в России зарегистрирован наивысший показатель заболеваемости в СССР 73,3 и 7,7 на 100 000 соответственно. Соотношение мужчины - женщины 9,5:1. Средний стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого в СССР 64,6 и 7,6 соответственно, в соотношении 8,5:1 [61]. На 1994 год средний стандартизованный показатель заболеваемости по России составил у мужчин 75,1 и 7,8 у женщин (9,6:1). В Калужской области этот показатель в 1994 году был равен 77,5 и 6,7 (11,6:1), в 2005 году 56,3 и 6,3 (8,9:1) соответственно [16,68].
Наиболее высокая заболеваемость раком легкого наблюдается в возрасте 45-65 лет [36]. В России средний возраст заболевших раком легкого в 1980 году равнялся 62,2, в 1990 - 63,5, в 1994 - 63,7 года, в 2005 - 65 лет [16,68]. В нашем исследовании средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составил 59 лет.
Наряду с высокой заболеваемостью, рак легкого характеризуется и высокой смертностью. На 1985 год средний стандартизованный показатель смертности на территории СССР составил у мужчин 57,4, у женщин - 6,5 на 100 000 населения, в 1990 году в России - 70,8 и 8,2 соответственно, а в 1994 году этот же показатель составлял 72,6 и 7,9, к 2005 году снизился до 53,5 и 5,6 соответственно. Увеличение частоты смертности происходит практически параллельно увеличению заболеваемости раком легкого, и различаются они в пределах 8-10% [33,61]. Среднегодовой темп прироста смертности от рака легкого в 1980 - 1994 гг. у мужчин в России был больше, чем увеличение заболеваемости, несмотря на развитие диагностических методов. При этом различие между показателями заболеваемости и смертности уменьшается с каждым последующим пятилетием [16].
Таким образом, во многих индустриально развитых странах рак легкого сейчас «убивает 3 из 1000 мужчин в возрасте старше 45 лет». Неудержимый рост заболеваемости и связанный с ним рост смертности от злокачественных опухолей легких в ближайшие десятилетия может привести к тому, что число умерших больных от этой патологии может превысить общее количество умерших от рака других локализаций [36]. Это позволяет считать проблему своевременной диагностики и лечения больных раком легкого одним из наиболее актуальных вопросов современной медицинской науки и практического здравоохранения. В то же время это обуславливает необходимость поиска новых методов лечения и паллиативной помощи больным в далекозашедших стадиях.
Гистогенез, гистологические группы, типы и варианты рака легкого. Основные подходы к лечению
Не так давно появился новый метод лечения онкологических заболеваний, который благодаря своим уникальным возможностям начал занимать достойное место среди традиционных подходов. Это -фотодинамическая терапия (ФДТ), которая представляет собой минимально инвазивное для здоровых тканей средство с потенциально высокой эффективностью лечения опухолей [104].
Механизмом действия ФДТ является целый комплекс прямых и опосредованных реакций взаимодействия различных компонентов, ведущих к противоопухолевым (цитотоксическим) эффектам, обуславливающим лечебный результат. Считается, что в основе фотодинамического воздействия лежат три основных фактора: два из них экзогенные - фотосенсибилизатор (ФС) и свет, третий фактор - эндогенный кислород [50,72,105,124]. В организм вводится специальный препарат (ФС), обладающий способностью накапливаться именно в опухолевой ткани (т.е. количество ФС в опухоли значительно выше, чем в окружающих здоровых тканях). Далее опухоль подвергается воздействию света с длиной волны, соответствующей пику спектра поглощения введенного ФС. Взаимодействие ФС и света в присутствии эндогенного кислорода приводит к целому каскаду фотохимических реакций, одним из основных результатов которых является образование активного (синглетного) кислорода, разрушающего опухолевую ткань [64,73,114,140,168,190], на месте которой постепенно формируется соединительная ткань [53]. Поэтому чувствительность опухоли к ФДТ определяется свойствами самого ФС (прежде всего селективностью накопления в опухоли и его внутриопухолевым, внутритканевым и внутриклеточным распределением), его фотохимической активностью (квантовым выходом генерации синглетного кислорода или свободных радикалов), подводимой световой дозой лазерного облучения, а также свойствами самой опухоли - ее васкуляризацией и, следовательно, оксигенацией [50,70,114]. До сих пор изучены далеко не все возможные реакции, происходящие в процессе ФДТ, не раскрыты полностью внутриклеточные и внутрисосудистые механизмы фотодинамического воздействия, до конца не выяснена природа избирательного накопления ФС в опухоли, степень селективности этого накопления по сравнению с нормальной тканью, причина длительной задержки ФС в опухоли. В настоящее время проводятся многочисленные исследования, посвященные этим проблемам [114,141,153,171].
Существует две основные теории, раскрывающие механизм противоопухолевого действия ФДТ [188]. Первая объясняет прямое повреждающее действие ФДТ внутриклеточными изменениями вследствие взаимодействия с синглетным кислородом, который является сильным окислителем биомолекул и вызывает гибель клеток при наличии его в достаточно высокой концентрации. Вторая теория касается непрямого, опосредованного механизма фотодинамического повреждения опухоли вследствие взаимодействия повреждающих факторов ФДТ и сосудистой системы опухоли. Помимо этих теорий, следует отметить, что ряд исследователей также придают значение цитокиновым реакциям, обусловленным стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов [24,52,89,117,155], активации апоптоза [18,74].
Рассматривая прямое повреждающее действие ФДТ можно сказать, что на первом этапе молекула ФС, поглотив квант света, переходит в возбужденное триплетное состояние и вступает в фотохимические реакции. Возможны два типа этих реакций [24,25,50,67,122]: 1) Молекулы ФС взаимодействуют непосредственно с молекулами биологического субстрата, в результате чего образуются радикалы биосубстрата и ФС. Они вступают во взаимодействие с молекулярным кислородом, что приводит к образованию свободных радикалов - очень активных окислителей биологических структур [88]. Считается, что данные реакции играют незначительную роль в фото динамических процессах [223]. 2) Энергия молекулы возбужденного ФС передается молекуле кислорода, в результате чего образуется синглетный кислород, который является цитотоксичным для живых клеток, так как является сильным окислителем биомолекул. Этому типу реакций и придается основное значение [24,180].
Как было сказано выше, одним из недостаточно изученных, но самым важным вопросом является селективность накопления ФС в опухолевой ткани, потому что именно она приводит к избирательному разрушению последней и минимальному повреждению окружающих здоровых тканей. На настоящий момент существует несколько теорий этого феномена [188]:
1) Особая способность опухолевых клеток захватывать и длительно удерживать порфирины. Производное гематопорфирина связывается с сывороточными белками [141,142,146,154], в том числе с липопротеинами, глобулинами и альбуминами. Наиболее длительное связывание наблюдается с липопротеинами - более 48 часов [142]. Так как опухолевые клетки содержат большое количество липопротеиновых рецепторов [49,50], то предполагается, что они соответственно захватывают и много комплексов липопротеинов с производным гематопорфирина [108].
Кроме того, имеются предположения, что выраженная тенденция эфира дигематопорфирина (активного компонента производного гематопорфирина) к агрегации в водных растворах, также может обуславливать длительную его задержку в опухоли, так как крупные агрегаты молекул производного гематопорфирина не вымываются из тканей опухоли, не покидают ее до тех пор, пока не подвергнутся диссоциации или метаболическому разрушению [112].
2) Селективность накопления ФС в опухоли может в значительной степени определяться также более низкой рН опухоли по сравнению с нормальными тканями. При уменьшении рН ФС лучше растворяются в водных растворах и, соответственно, насыщение ими среды в опухоли должно быть выше [96,164,200].
Непосредственные эндоскопические результаты лечения
Признаки фотохимических реакций, которые возникают в тканях в результате взаимодействия фотосенсибилизатора и света с определенной длиной волны, наблюдаются уже в процессе выполнения процедуры, последовательно проходят определенные стадии и суммируются.
В первые минуты в зоне облучения появляется локальная реакция на световое воздействие в виде побледнения опухоли и некоторого уменьшения её размера. По мере нарастания некротических изменений на поверхности опухоли проявляются явления отека и гиперемии с очагами внутритканевых кровоизлияний. В большинстве случаев отмечается отек и гиперемия окружающих здоровых тканей в области полей облучения. При касании световодом или микролинзой поверхности опухоли (при кашле, глубоком вдохе) в этих местах развивается коагуляционный некроз. В случаях кровотечения с поверхности опухоли происходит его остановка, развивается гемостатическая реакция.
Через 2-3 суток после облучения в опухоли нарастают некротические изменения, которые визуально представлены уменьшением размеров опухоли, очагами её деструкции, наличием фибринового налета на поверхности опухоли и окружающих здоровых тканей. При инструментальной - «пальпации» ткань определяется более рыхлой, легко фрагментируется и удаляется без кровотечения. Это дает возможность восстановления бронхиальной проходимости.
Оценивая степень повреждения опухоли на ранних сроках мы ориентировались на процент уменьшения размеров опухоли и характер ее поверхности. Повреждение расценивалось как поверхностный некроз в случае уменьшения размеров опухоли и наличия очагов ее распада. При глубоком некрозе опухоль уменьшается более чем на 50%, формируются язвенно некротические изменения с восстановлением проходимости и анатомии бронха. При отсутствии эффекта ФДТ опухоль не меняла размеров, формы, структуры.
Таким образом, при подведении дозы лазерного излучения 200 Дж/см" и более выраженный некроз опухоли наблюдался практически в два раза чаще, чем при использовании меньших доз (р 0.05), что свидетельствует о необходимости подведения 200 Дж/см к опухоли для достижения лучшего терапевтического эффекта.
Непосредственные результаты лечения оценивались через 4-6 недель после ФДТ. Учитывая особенности распространения опухоли, достигаемую цель проводимой процедуры к оценке результатов лечения поверхностных и распространенных опухолей подходили дифференцировано. Для поверхностно расположенных опухолей не прорастающих стенку бронха и не распространяющихся на легочную паренхиму степень ответа оценивалась следующим образом:
1. полная регрессия (ПР) - полное исчезновение всех проявлений болезни, клиническое и эндоскопическое, подтвержденное результатами морфологических исследований в течение 1-2 месяцев после проведенного лечения;
2. частичная регрессия (ЧР) - уменьшение размеров опухоли на 50% и более, а также когда при внешнем полном отсутствии опухолевого роста при морфологическом исследовании выявлены опухолевые клетки;
3. уменьшение опухоли менее чем на 50% или отсутствие изменения размеров опухоли расценивалось как отсутствие эффекта (БЭ).
Это наиболее часто используемая исследователями классификация, однако, она является не совсем удобной при оценке степени регрессии распространенных, прорастающих стенку бронха и поражающих легочную паренхиму новообразований. Во-первых, не всегда четко определим истинный размер первичной опухоли в просвете бронха до лечения. Во-вторых, за развитием некротических процессов следует формирование рубцовых изменений и деформаций, которые не позволяют полноценно высказаться о степени регрессии. В-третьих, при комбинированном лечении последующие морфологические исследования могут быть нивелированы повреждающими опухоль химио- и/или радиотерапей. Поэтому мы использовали классификацию, предложенную Hugt-Jones et al., согласно которой: 1. полная регрессия (ПР) - восстановление просвета обтурированного бронха на 90% и более; 2. частичная регрессия (ЧР) - восстановление просвета на 10-90%; 3. отсутствие изменений со стороны опухоли или восстановление просвета бронха менее чем на 10% расценивается как отсутствие эффекта.
Сравнительный анализ рентгенологических результатов самостоятельной лучевой терапии и лучевой терапии с предшествующей ФДТ
Проблема лечения рака легкого была и остается актуальной в силу того, что данная патология имеет широкое распространение и тенденцию к росту. В течение последних десятилетий устойчиво занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. Очень малое различие в среднем возрасте заболевших и умерших является следствием неблагополучного прогноза при этой форме опухоли, характеризующейся высокой одногодичной летальностью.
Распространенность опухолевого процесса, сопутствующая патология, исходный неудовлетворительный статус, пожилой возраст больных создают дополнительные трудности и не дают возможности проведения специфического лечения у большинства больных. Поэтому рак легкого является не только медицинской, но и одной из валшеиших социальных проблем.
Фотодинамическая терапия, начав активно внедряться в клиническую онкологию в конце 70-х годов прошлого века, к настоящему времени заняла устойчивое место среди стандартных методов противоопухолевого лечения. Благодаря уникальным возможностям ФДТ смогла в ряде случаев преодолеть недостатки традиционных методов и расширить показания к специфическому лечению большого количества больных. Современные литературные данные позволяют уверенно говорить о значимом вкладе ФДТ в результаты лечения рака легкого и вместе с тем открывают перед исследователями ряд задач, основными из которых является поиск новых фотосенсибилизаторов и возможность комбинирования с другими методами лечения.
Основной задачей нашего исследования явилась оценка непосредственных результатов фотодинамической терапии рака легкого с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда в комбинированном лечении центрального рака легкого.
Материалы исследования составили клинические наблюдения 67 больных морфологически верифицированным раком легкого в возрасте от 42 до 81 года (средний возраст 60,2 года), лечившихся в Медицинском Радиологическом Научном Центре Российской Академии Медицинских Наук (г. Обнинск) в период с 2000 по 2007 годы включительно. 41 из них была проведена эндоскопическая фотодинамическая терапия с препаратами Фотолон и Фотодитазин, 26 пациентов, получавших только лучевую терапию составили контрольную группу для оценки вклада ФДТ в результаты комбинированного лечения.
В исследование эффективности ФДТ (41 больной) были включены пациенты, отвечавшие следующим условиям: морфологически подтвержденный рак легкого (плоскоклеточный, аденокарцинома, крупноклеточный, мелкоклеточный), статус Карновского не менее 50%, неоперабельные из-за распространенности местного процесса или имевшие медицинские противопоказания к хирургическому лечению, а также пациенты, отказавшиеся от предложенной операции. Мужчин было 37 (90,2%), женщин 4 (9,8 %). Определение стадии заболевания осуществлялось в соответствии с международной классификацией, рекомендованной ВОЗ (2002). 35 (85,4%) больных были первичными, 6 (14,6%) с остаточными и рецидивными опухолями. Большинство больных (73,2%) имели местнораспространенный или метастатический опухолевый процесс.
Больным за 3 часа до эндоскопической манипуляции вводился фотосенсибилизатор хлоринового ряда (Фотолон, Фотодитазин), после указанной экспозиции проводилось облучение опухоли лазерным светом. Длина волны лазерного излучения соответствовала пику спектра поглощения используемого фотосенсибилизатора, световод проводился через рабочий канал аппарата (фибробронхоскопа или видеоэндоскопа) и доставлялся к опухоли. Облучение проводилось по заранее выбранному плану, рассчитанного в соответствии с размером опухоли, дозой лазерного излучения и плотностью мощности, параметры процедуры могли меняться в процессе ее выполнения.
Эффективность проведенной процедуры оценивалась по клиническим, рентгенологическим, эндоскопическим данным, а также по данным исследования функции внешнего дыхания.
Использование ФДТ, как показано в большом количестве исследований, носит симптоматический и паллиативный характер [137,159,171,206]. Выраженность действия лечебного воздействия неодинакова и зависит от распространенности опухолевого процесса. Полное купирование клинических проявлений рака легкого достигается при ФДТ ранних форм вместе с полной регрессией опухоли. Симптоматические результаты лечения распространенных опухолей значительно хуже, что, прежде всего, обусловлено невозможностью полной эрадикации опухоли. Тем не менее, лечебный эффект ФДТ очевиден и приобретает особую важность при невозможности другой помощи больному. При оценке клинических результатов ФДТ был отмечен выраженный положительный эффект, который в наибольшей степени реализовался за счет уменьшения кровохарканья (у 75% больных), уменьшение кашля отметило 55% больных, одышки - 47% больных.
![Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4444/205327.png "Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс] Ерыгин Дмитрий Валерьевич")
