Введение к работе
Актуальность исследования. Накопленные к настоящему времени многочисленные сведения свидетельствуют о том, что опухоли надпочечников встречаются не столь редко, как предполагалось ранее. Злокачественные опухоли надпочечников по данным различных авторов составляют 0,02 -0,06% от всех злокачественных опухолей [Н.Н.Трапезников и др., 1991, Ф.И.Искендеров, 1995]. Частота обнаружения феохромоцитомы по данным вскрытий составляет 0,011 - 0,25%. [Г.Г.Арабидзе и др., 1992]. Наиболее часто опухолевые заболевания надпочечников встречаются у людей активного в социальном плане возраста от 20 до 50 лет [В.М.Черемисин и др., 1996, В.Б.Симоненко и др. 1997]. В 26% случаев больные со злокачественными опухолями надпочечников поступают в клинику с IV стадией болезни [Ф.И.Искендеров, 1995].
Радикальное излечение от опухолей надпочечников возможно достичь только хирургическим путем. Прогресс в хирургическом лечении обусловил потребность в их более точной и своевременной диагностике [Н.А.Майстренко и др., 1996, В.Б.Симоненко и др., 1997, Ю.Н.Сухопара, 2001, I.Gill, 2001]. В настоящее время, развитие техники визуализации значительно улучшило диагностические возможности. Успехи достигнутые в последние годы в обнаружении опухолей надпочечников, связаны с широким применением компьютерно-томографического (КТ), магнитно-резонансного (МРТ) и ультразвукового исследований (УЗИ) [А.И.Нечай, А.Н.Кишковский и др. 1984, О.С.Шкроб и др., 1995, М.В.Малин, 1997, С.В.Воронцова и др., 2001, C.Allan et al„ 2000, E.Caoili et al., 2000].
Литературные сведения о возможности с помощью КТ, УЗИ и МРТ дифференцировать различные опухоли надпочечников весьма противоречивы [Н.А.Соловьева, 1995, И.Г.Пчелин, 1996, N.R.Dunnick, 1990, M.Korobkin et al. 1998]. Большинство исследователей считает, что такая идентификация
опухолей невозможна и задачей лучевого исследования является только установление самого факта наличия опухоли и уточнение ее взаимоотношений с соседними органами [А.И.Бухман и др., 1988, Н.В.Смольянинова и др., 1989]. Однако, в последние годы появились отдельные сообщения о некоторых лучевых признаках, характеризующих опухоли в зависимости от их гистологической природы. Считается, что опухоли надпочечников более 3-4 см в диаметре, особенно с наличием участков распада, должны вызывать подозрение как злокачественные [В.М.Черемисин и др., 1996, И.Г.Пчелин, 1996, N.R.Dunnick, 1994, M.Korobkin et al., 1996]. В то же время известно, что доброкачественные опухоли надпочечников нередко достигают размеров 8-12 см в диаметре, могут иметь неоднородную структуру и участки некроза [Р.И.Габуния, Е.К.Колесникова, 1995, N.R.Dunnick et al., 1996].
В последнее время значительно возросло число случаев обнаружения бессимптомно протекающих опухолей надпочечников, что в первую очередь связано с широким внедрением в клиническую медицину неинвазив-ных исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства - УЗИ, КТ и МРТ [П.СВетшев и др., 1998, J.Doppman, 1991, M.Korobkin et al., 1996]. Долгие годы гормонально неактивные опухоли надпочечников выявлялись только на секции [H.Hedeland et al, 1968]. Сейчас, благодаря широкому использованию современных лучевых технологий визуализации, эта патология все чаще становится клинической, а не секционной находкой [В.Ю.Блохин, 1998, Babiska et al., 2000]. По данным лучевых исследований случайно обнаруженные опухоли надпочечников, или так называемые ин-циденталомы, могут выявляться с частотой от 1 до 4 % [М.Виц и др., 1999, N.Iamakita et al., 1990, C.Letizia et al., 2000]. Инциденталомы являются новой и мало изученной проблемой эндокринологии и эндокринной хирургии [В.С.Довганюк, 1996, П.СВетшев и др., 1998, G.Favia et al., 2000, F.Mantero et al., 2000].
Несмотря на высокие возможности современных методов лучевого исследования (КТ, МРТ, УЗИ) в диагностике объемных образований надпочечников, не все вопросы остаются до конца решенными. До настоящего времени недостаточно изучена компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная и ультразвуковая семиотика различных опухолей надпочечников. Спорным остается вопрос о роли и месте каждого из этих методов в комплексной лучевой диагностике. Мало изучена проблема экономической эффективности использования различных методов лучевой диагностики патологических изменений надпочечников. Недостаточно освещена лучевая семиотика вторичных опухолей надпочечников. Не определена тактика лучевого обследования пациентов при проведении дифференциальной диагностики между бессимптомной первичной и вторичной опухолями надпочечников.
Цель исследования: совершенствование эффективности комплексной лучевой дифференциальной диагностики опухолей надпочечников.
Задачи исследования;
-
Уточнить возможности, роль и место компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования в определении характера опухолевого процесса по совокупности лучевых признаков.
-
Изучить варианты лучевой картины надпочечников в норме и уточнить особенности компьютерно-томографической, магнитно-резонансной и эхографической семиотики различных объемных образований надпочечников.
-
Определить возможности распознавания первичных и вторичных опухолей надпочечников на основании результатов комплексного кли-нико-лучевого обследования.
-
Уточнить тактику лучевого исследования при обнаружении бессимптомно протекающих опухолей надпочечников Разработать алгоритм
дифференциальной лучевой диагностики объемных образований надпочечников.
Основные положения выносимые на защиту:
Комплексное КТ, МРТ и УЗ исследование высокоэффективно в выявлении опухолей и опухолевидных образований надпочечников и позволяет в абсолютном большинстве случаев правильно определить наличие, локализацию, объем, характер и распространенность опухолевого процесса.
Методом выбора в клинико-лучевой диагностике объемных образований надпочечников является КТ-исследование. УЗИ и МРТ позволяют получить дополнительную информацию и имеют важное значение в дифференциальной диагностике выявленных объемных образований надпочечников.
Особенности клинико-лучевой картины различных объемных образований надпочечников, основанные на данных комплексного применения КТ, УЗИ и МРТ, позволяют в типичных случаях проводить их дифференциальную диагностику, в том числе высказаться о возможной морфологической структуре выявленного объемного образования.
Применение КТ с внутривенным «усилением» и МРТ в алгоритме дифференциальной диагностики бессимптомных объемных образований надпочечников повышает информативность лучевого исследования и способствует эффективности их распознавания.
Научная новизна исследования. Работа является обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплекс-ного применения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования в диагностике объемных образований надпочечников. В процессе исследования оптимизирована тактика проведения лучевого исследования больных с опухолями надпочечников, уточнена лучевая семиотика, выделены основные клинико-лучевые дифферен-
циалыю-диагностические признаки опухолей надпочечников различного гистологического строения.
Установлено, что результаты комплексного лучевого исследования имеют высокую диагностическую значимость в выявлении природы объемных образований надпочечников и в большинстве случаев их адекватная оценка, с учетом клинической картины и биохимических показателей, позволяет приблизиться к выводам гистологического исследования. Доказано, что эти методы дают возможность изучить не только нормальную анатомию надпочечников, но и выявить различные объемные образования в них, подтвердить или опровергнуть поставленный ранее диапюз, а также уточнить распространенность и характер процесса, оценить взаимоотношение опухоли с соседними органами и сосудами, наметить объем предстоящей операции, провести контроль в динамике и на этапах медицинской реабилитации. Применение современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ) практически исключило использование таких трудоемких и инвазивных методик исследования надпочечников как рентгенография (томография) на фоне пневморетроперитонеума, артериография, венография.
Практическая значимость работы. Применение результатов работы на практике дает возможность существенно повысить качество диагностики объемных образований надпочечников, определить оптимальный подход к тактике лечения, позволяет хирургам адекватно планировать объем и способ предстоящей операции.
Внедрение результатов исследования. В настоящее время результаты работы используются: в Военно-медицинской академии, в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко, 2 ЦВКГ, З ЦВКГ, 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на научных конференциях, посвященных современным возможностям лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужа-1
щих (ВМедА, апрель 1997 и 2001 года, г. Санкт-Петербург), на Первой научной конференции "Спиральная компьютерная томография - технология XXI века" (ВМедА, 19-20 февраля 1998 года, Санкт-Петербург), на итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов (ВМедА, 22 апреля 1998 года, г. Санкт-Петербург), на итоговых конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (декабрь 1999, 2000 и 2001 года, г. Москва).
Публикация результатов исследования. Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 12 публикациях.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 163 машинописных страницы, 44 рисунка, 11 таблиц, 2 графика, 1 диаграмму, 1 схему. Список литературы включает 240 наименований работ, из них 95 отечественных и 145 зарубежных авторов.
