Введение к работе
Актуальность проблемы
Впервые признаки церебральных осложнений после операций на
сердце в условиях ИК были описаны ещё в 1952 году [Smith P.L.C., 1995]. В дальнейшем Fox Н.М. и соавт. (1954) и Priest W.S. с соавт. (1957) доказали, что при операциях на сердце в условиях ИК возможны осложнения со стороны ЦНС.
За последние десятилетия существенно снизилось количество церебральных осложнений при операциях на сердце в условиях ИК, тем не менее, степень нарушений когнитивных функций головного мозга остаётся высокой. Причинами этого, по мнению большинства авторов, являются эмболизация, гипоперфузия и неадекватная защита головного мозга. [Шевченко Ю.Л. с соавт., 1996, 1997; Федулова СВ., 2007; Сандриков В.А. с соавт., 2008; Дементьева И.И. с соавт.,2009]. На сегодняшний день нет единого мнения в выборе средств фармакологической защиты головного мозга от ишемических и реперфузионных повреждений. Продолжаются дискуссии о температурных режимах проведения ИК, выборе основных, и вспомогательных компонентов анестезиологического обеспечения, методах мониторинга состояния головного мозга [Бунятян А.А., Селезнёв М.Н., 1993; Banoub М, 1994, Миербеков Э.М., 1997; Локшин Л.С.; 1998; Arrowsmith J.A., Newman M.F. 2000;]. Вместе с тем, рассматривая проблему оценки степени нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде, возникают вопросы, связанные с выявлением предикторов церебральных осложнений.
В последнее время транскраниальная допплерография (ТКДГ) заняла особое место в диагностике эмболических поражений головного мозга, поскольку она является практически единственным методом, позволяющим осуществить прямую детекцию церебральной эмболии. ТКДГ мониторинг мозгового кровотока, в первую очередь, предназначен для длительного
-2-наблюдения за кровотоком с оценкой допплерографических показателей и для фиксирования эпизодов эмболии.
Однако возможность допплеровской дифференцировки газовой и материальной эмболии на сегодняшний день является предметом дискуссии и научно-технического поиска. Также остаётся открытым вопрос распознавания микроэмболических сигналов по их морфологическому составу и размерам эмболов.
Несмотря на все достижения, методика интраоперационного и послеоперационного мониторинга мозгового кровотока при операциях на сердце во время ИК до конца не разработана. Также не разработан и не внедрен в практику протокол послеоперационного обследования больных, включающий оценку гемодинамического церебрального резерва, выявления ишемических повреждений головного мозга с помощью методик УЗДГ, ТКДГ, дуплексного сканирования. На сегодняшний день не определены предикторы неврологических осложнений, критерии адекватности церебральной перфузии.
До настоящего времени в доступной литературе практически нет исследований, посвященных мониторированию микроэмболических сигналов после реконструктивных операций, не определены оптимальные сроки и продолжительность исследования, не определена степень микроэмболии в зависимости от реологического статуса и не доказаны критерии эффективности патогенетического лечения микроэмболического синдрома.
Цель исследования: разработать методику и диагностические критерии нарушения мозгового кровотока в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.
-3-Задачи исследования:
-
Оценить состояние головного мозга в зависимости от объема микроэмболии сосудов головного мозга в операционном и раннем послеоперационном периодах.
-
Оценить динамику мозгового кровотока в послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения.
-
Определить степень эмболии сосудов головного мозга в зависимости от показателей реологических свойств крови.
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования впервые разработана и внедрена в клиническую практику комплексная оценка мозгового кровотока в раннем послеоперационном периоде, основанная на регистрации потоков крови в сосудах головного мозга. Доказано, что количество микроэмболических сигналов и их состав зависит от длительности и температурного режима искусственного кровообращения. На основании результатов мониторирования показателей кровотока в средних мозговых артериях, проведена оценка изменений гемодинамики в исследуемых артериях в зависимости от температурного режима перфузии на различных этапах хирургического вмешательства. Впервые проведена дифференциальная диагностика эмболических сигналов, разделенная на газовые и материальные, с определением их влияния на состояние кровообращения в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику оценки материальной и газовой эмболии во время искусственного кровообращения дает возможность заблаговременно применить охранительное торможение и применять методы лечения, направленные на улучшение кровообращения головного мозга с прогнозированием исхода нарушения мозгового кровообращения.
-4-Детекция и подразделение эмболии на газовую и материальную, а таюке косвенное определение размеров эмболов, существенно повышает диагностику мозговых осложнений. Основные положения, выносимые на защиту
-
При операциях на сердце и крупных сосудах (аорта) целесообразно проводить мониторинг скорости кровотока в сосудах головного мозга с целью предупреждения и выявления ранних мозговых осложнений, которые связаны с воздушной и материальной микроэмболией.
-
Своевременная диагностика микроэмболий головного мозга обеспечивает адекватную профилактическую терапию, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.
3. Количество микроэмболов в раннем послеоперационном периоде во
многом определяется реологией крови. Концентрация глюкозы в крови
свыше 9.0 ммоль/л является достоверным предиктором гиперагрегации
эритроцитов.
Внедрение в практику
Основные положения работы нашли применение в клинической практике отдела сердечно-сосудистой хирургии, кардиореанимации и отдела инструментальной диагностики РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых учёных (2005); симпозиуме с международным участием «52-й Ежегодный конгресс анестезиологов» (2005); V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007); заседании допплеровского клуба (2007). Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ГОУ ВПО 1 МГМУ имени И.М.Сеченова, отдела инструментальной диагностики, отдела кардиохирургии и отдела анестезиологии и
-5-реаниматологии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН 23 июня 2010 года.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, одна из которых в центральном журнале.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, включая 18 - таблиц и 27 - иллюстраций, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 75 отечественных и 136 иностранных источников.
![Медико-организационные аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в условиях крупного города [Электронный ресурс]](/i/i/4323/194208.png "Медико-организационные аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в условиях крупного города [Электронный ресурс] Даутов Марат Салаватович")