Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Терминология 12
1.2. Перекрестная форма системной склеродермии и поли/дерматомиозита (ССД-ПМ/ДМ) 15
1.3. Перекрестная форма системной склеродермии и ревматоидного артрита (ССД-РА) 21
1.4. Другие варианты перекрестной формы системной склеродермии 25
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Клиническое обследование 35
2.3. Инструментальные методы обследования 38
2.4. Лабораторные методы обследования 39
2.5. Статистическая обработка материала 40
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1. Особенности клинической картины перекрестной формы системной склеродермии 42
3.2. Клинико-лабораторная, иммунологическая и морфологическая характеристика больных перекрестной формы ССД-ПМ/ДМ 49
3.3. Клинико-лабораторная и иммунологическая характеристика больных перекрестной формы ССД-РА 69
3.4. Иммуногенетическая характеристика больных ССД-ПМ/ДМ и ССД-РА 81
3.5. Течение и исходы перекрестной формы ССД 88
3.5.1. Течение и исходы перекрестной формы ССД-ПМ/ДМ 95
3.5.2. Течение и исходы перекрестной формы ССД-РА 119
Глава 4. Обсуждение 135
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Перекрестная форма системной склеродермии и поли/дерматомиозита (ССД-ПМ/ДМ)
- Клиническое обследование
- Клинико-лабораторная, иммунологическая и морфологическая характеристика больных перекрестной формы ССД-ПМ/ДМ
- Течение и исходы перекрестной формы ССД
Введение к работе
Системная склеродермия (ССД) относится к группе диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ) и занимает второе место по частоте после системной красной волчанки, являясь одним из наиболее тяжелых ревматических заболеваний с неуклонно прогрессирующим течением и высоким уровнем летальности [1,2]. Особенностью ССД является полиморфность клинических проявлений: характерные изменения кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов - легких, сердца, пищеварительного тракта и почек, генерализованный фиброз и вазоспастические нарушения с развитием тяжелой сосудистой патологии [3].
В настоящее время- особое внимание обращено на клиническую гетерогенность системной склеродермии, что проявляется различием в клинической картине, эволюции и прогнозе заболевания [4-7]. Уточнены многие аспекты клиники ССД и разработаны диагностические критерии заболевания [4,8,9]. Наряду с выделенными ранее вариантами течения, выделены 5 клинических форм болезни: диффузная, лимитированная, перекрестная с другими ДБСТ или overlap-синдром (ССД-ПМ; ССД-РА), ювенильная и висцеральная системная склеродермия [4,10,11].
Перекрестная форма системной склеродермии (пССД) является характерным представителем широко известной группы overlap-синдромов в ревматологии, но остается малоизученной, вызывает большие затруднения в диагностическом и терапевтическом плане.
Актуальность изучения ССД в настоящее время возросла. Собственные наблюдения и данные зарубежной литературы, свидетельствуют об отмечаемой в последнее время закономерности - увеличении числа перекрестных или ассоциированных с проявлениями других ДБСТ форм ССД, особенно ССД с выраженным мышечным и суставным синдромами [12-14], что обусловлено не только улучшением диагностики, но и истинным ростом заболеваемости;
7 несколько расширился круг исследований по этой проблеме, выявивших особенности пССД;
Этиология заболевания недостаточно изучена, представляется на сегодня многокомпонентной проблемой, основу которой составляет взаимодействие внешнесредовых и эндогенных факторов с генетически обусловленной предрасположенностью к заболеванию. В последние десятилетия появились работы по изучению распределения HLA антигенов при перекрестных формах заболеваний, они немногочисленны, а результаты их неоднозначны. Большинство авторов выявляет те или иные закономерности, подобные исследования в русской популяции не проводились.
В литературе практически отсутствуют работы по особенностям клинической картины и эволюции перекрестной формы. ССД. Остаются не решенными вопросы диагностики и дифференциальной диагностики, а также особенности лечения данной категории больных.
Все выше изложенное свидетельствует, о важности изучения клинической картины и эволюции перекрестной формы ССД, что послужит основанием для совершенствования диагностики и разработки своевременной, эффективной терапии больных пССД. Следует подчеркнуть, что в настоящее время появилась возможность более четкой клинической идентификации перекрестной формы ССД в связи с увеличением числа больных, их длительным наблюдением и использованием современных иммунологических, иммуногенетических и других методов исследования.
Целью настоящего исследования явилось изучение клиники и течения перекрестной формы системной склеродермии (ССД-ПМ/ДМ, ССД-РА) иммунологических, иммуногенетических и морфологических особенностей, как основы совершенствования диагностики и своевременной адекватной терапии заболевания.
8 В настоящей работе были поставлены следующие задачи.
Изучить клинико-лабораторную картину перекрестной формы системной склеродермии: ССД-ПМ/ДМ и ССД-РА.
Выявить особенности клинической картины перекрестной формы ССД в сопоставлении с типичной системной склеродермией.
Определить иммунологические и иммуногенетические особенности перекрестной формы ССД.
Исследовать морфологические изменения в мышечной ткани при ССД-ПМ/ДМ.
Изучить течение и исходы перекрестной формы ССД.
Научная новизна. Впервые изучена и представлена на большом клиническом материале клинико-лабораторная характеристика ранее мало изученной перекрестной или overlap формы ССД. Выделены и конкретизированы особенности основных клинических субтипов overlap-синдрома при системной склеродермии: ССД-ПМ/ДМ и ССД-РА. Помимо детального клинического анализа представлена капилляроскопическая, морфологическая, иммунологическая и иммуно-генетическая характеристика перекрестной формы ССД, обосновывающая отличия от типичной' ССД, РА и смешанного заболевания соединительной ткани (синдрома Шарпа). Впервые были суммированны результаты длительного наблюдения о характере течения и исходах перекрестной формы ССД, что важно с учетом нередкого изменения клинико-лабораторной картины заболеваний в процессе эволюции и лечения. Установлено, что для пССД более свойственно лимитированное поражение кожи в сочетании с обнаружением a-Scl-70, a-Pm-Scl; менее выраженная периферическая и висцеральная симптоматика ССД, наряду с наличием эрозивного артрита у пациентов ССД-РА и поли/дерматомиозита - у ССД-ПМ/ДМ. Выявлены особенности капилляроскопической картины пациентов ССД-ПМ/ДМ, отражающие сочетанный характер поражения сосудов. Отмечена высокая лабораторная, воспалительная и иммунологическая активность пССД.
9 Исследована связь иммунных нарушений и результатов иммуногенетического анализа с клинической картиной заболевания. Выявлена у пациентов ССД-РА более частая ассоциация с DRB1*01, у пациентов ССД-ПМ/ДМ - с DRB1*03.
Впервые прослежена эволюция заболевания на материале многолетнего наблюдения и изучения 100 больных пССД. Отмечено в целом благоприятное течение пССД. Выделены группы риска развития неблагоприятных, прогрессирующих форм течения болезни.
Практическая ценность. В результате детального клинико-лабораторного исследования и многолетнего наблюдения больных обосновано наличие и дана характеристика перекрестной формы ССД. Выделены основные варианты пССД: ССД-ПМ/ДМ* и ССД-РА, имеющие клинические, иммунологические и иммуногенетические особенности, которые следует учитывать при диагностике и лечении больных. Выявлены неблагоприятные прогностические факторы: начало заболевания после 40 лет, быстропрогрессирующее течение с генерализацией процесса в первый год заболевания и развитие полимиозита в первый год заболевания, когда необходима ранняя и активная терапия.
Выявленные клинические особенности пССД позволят улучшить раннюю и дифференциальную диагностику перекрестной формы ССД, явятся основой своевременной адекватной патогенетической терапии.
На защиту выносятся следующие положения:
о целесообразности выделения перекрестной формы ССД - как субтипа заболевания;
о наличии клинических, иммунологических и иммуногенетических особенностей пССД;
- о необходимости дифференцированного подхода к терапии больных пССД, с учетом основных клинических вариантов (ССД-ПМ/ДМ, ССД-РА), особенностей клинической картины и эволюции болезни.
10 .
Материал и методы исследования: Проведено комплексное сравнительное
исследование с использованием клинических, лабораторных,
иммунологических, иммуногенетических и морфологических методов 100 больных перекрестной формы системной склеродермии, наблюдавшихся в клинике Института ревматологии. Группу сравнения составили 100 пациентов с системной склеродермией. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере, с использованием программы Statistica 6.0, применялись методы описательной статистики, непараметрические методы (метод ранговой корреляции Спирмена, критерии Манна-Уитни) их2- тест. Различия и связь признаков считались статистически значимыми при р < 0,05.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в
клинике Института ревматологии РАМН. :.
Публикации. Материалы диссертации отражены в 14 печатных работах: 3 статьи и 11 тезисов.
Апробация работы. Основные положения диссертации* доложены и' обсуждены на заседании Ученого совета Института ревматологии (Москва, 2005г.), на ревматической секции Московского Терапевтического общества (2006 г.), на IV школе ревматолога «Системные заболевания, соединительной ткани в практике ревматолога и врача общей практики» (Москва, 2007г.), на ежегодной научной конференции ГУ ИР РАМН «Многообразие артритов» (Москва, 2007г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы с результатами собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 20 отечественных и 123 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 6 рисунками, 41 фотографией, приведено 5 клинических примеров.
Перекрестная форма системной склеродермии и поли/дерматомиозита (ССД-ПМ/ДМ)
Дискуссия о существовании перекрестной формы ССД с ПМ/ДМ возникла еще в 60-е гг, когда D;L. Tuffanelli и R.K. Winkleman при обобщении 727 больных ССД выявили 36 пациентов ССД с признаками истинного полимиозита [49]. В последующие десятилетия появилось достаточно много сообщений и отдельных наблюдений таких ассоциаций.
Поражение мышц при ССД имеет два основных варианта: 1) фиброзирующий интерстициальный миозит с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон и 2) истинный миозит с первичными воспалительными и некротическими изменениями в мышечных волокнах - по типу поли/дерматомиозита, имеющий отчетливую клиническую симптоматику, причем основным симптомом поражения является резкая мышечная слабость с нарушениями движения, свойственными дерматомиозиту/полимиозиту. Однако подобные нарушения не приводят к полной обездвиженности, как при дерматомиозите, и сочетаются с другими проявлениями ССД. [4]. Второй вариант представляет большие дифференциально-диагностические сложности.
Фиброзное изменение мышц является одной из локализаций генерализованного фиброза, свойственного ССД, в то время как наличие истинного миозита (полимиозита) свидетельствует о сочетании признаков двух заболеваний соединительной» ткани у одного больного, т.е. ч о перекрестной-форме ССД или overlap-синдроме. Особые трудности возникают в случаях с ранним- появлением симптомов ПМ в клинической картине ССД, когда правильная диагностика возможна лишь при тщательном обследовании и наблюдении больных. В то же время только своевременная диагностика и адекватная терапия могут существенно улучшить состояние, а следовательно, прогноз и качество жизни этой категории больных.
Результаты проведенных исследований, как и наши наблюдения, свидетельствуют об изменчивости клинической картины на протяжении заболевания, обусловленной в значительной мере проводившейся терапией, но также, возможно, и эволюцией процесса. Симптомокомплекс, определяющийся у больных в различные периоды болезни, мог диагностироваться с учетом превалирующей симптоматики как ССД, ДМ, ПМ или «недифференцированное заболевание соединительной ткани». Это явилось одной из причин, оставляющих дискутабельным вопрос о существовании перекрестной формы ССД как нозологической единицы. Вместе с тем, существуют серьезные, основанные на сравнительно большом клиническом материале, исследования, которые обосновывают наличие перекреста ССД-ПМ.
По данным литературы, сочетание ССД с ДМ/ПМ встречается от 10 до 37% случаев [13,50]. ПМ или ДМ,, который ассоциируется с клиническими проявлениями ССД, иногда в литературе называют "склеромиозит" [12,51,52], но чаще в соответствии с классификацией ССД расценивают как перекрестную форму (overlap-синдром) ССД-ПМ/ДМ. Наибольший материал обобщен в исследованиях C.Marguerie с соавт. [53] и S.Yablonska с соавт. [54], наблюдавших соответственно 32 и 90 пациентов (58 взрослых и 32 детей) ССД-ПМ/ДМ. Основными клиническими признаками ССД-ПМ являлись: склеродермическое поражение кожи, синдром Рейно, миалгии и миозит, артралгии и артриты, интерстициальное поражение легких, которое преобладало в группе наблюдения. C.Marguerie и соавт. (80%) по сравнению-с наблюдениями S.Yablonska с соавт. (32%). Кальциноз мягких тканей превалировал в детской группе и развивался чаще у пациентов .-английской серии наблюдения-. (46% и 18%, соответственно). Более чем у 25% больных отмечались кожные изменения, характерные для ДМ (периорбитальная эритема, симптом Готтрона). Висцеральные проявления были умеренно выраженными,, за исключением поражения легких по типу фиброзирующего альвеолита.
Однако данные по изучению клинической картины ССД-ПМ/ДМ неоднозначны в разных популяциях. Французкие ученые в 4 медицинских центрах наблюдали в среднем около 7,5 лет 40 пациентов с ССД и миопатией, были выявлены следующие особенности у этой группы больных: превалировало диффузное поражение кожи (75%), чаще развивались дигитальные некрозы и почечный криз, реже обнаруживались в сыворотке АЦА. Морфологическое исследование мышечной ткани проводилось 35 больным, гистологически выявлялись: мононуклеарное воспаление (62%), мышечная атрофия (60%), некроз (59%), регенерация (44%), фиброз (24%) и/или микроангиопатия (27%). Отмечено, что у пациентов с воспалением мышечной ткани, отмечался хороший ответ на глюкокортикостероидную терапию и развитие в дальнейшем полной или частичной ремиссии (73%) болезни [55].
В Индии с 2001 по 2005 гг. наблюдали 147 больных с ССД, из них выявлено 50 пациентов с ССД-overlap синдромами, которые были разделены на следующие группы: ССД-ПМ/ДМ, ССД-СКВ, ССД-РА, ССД-СКВ-ПМ/ДМ, ССД-РА-ПМ/ДМ, ССД-СКВ-РА. Превалировали больные с полимиозитом (п=20), редко развивались ССД-РА-ПМ/ДМ (п=1), ССД-СКВ-РА (п=2). Было отмечено, что пациенты с ССД-overlap синдромами чаще имели лимитированный тип поражения кожи, АКЛ антитела были обнаружены только в группе ССД-ПМ/ДМ, различий в клинических проявлениях ССД выявлено не было, однако отмечалось чаще снижение ФЖЕЛ 75% у пациентов с ССД-overlap синдромами (82%), нежели у пациентов ССД (63%) [56].
В США с 1974 г. по 2007 г. наблюдали большую когорту больных ССД 1880 пациентов, из которых 174 пациента имели еще и признаки полимиозита, морфологически подтвержденного - у 54. При анализе последней группы было отмечено, что чаще выявлялись анти РНП антитела, очень редко АЦА и анти-Scl 70, клинически не имелись легочная гипертензия и кардиальная дисфункция, однако отмечалось большее снижение з ФЖЕЛ, по сравнению с пациентами классической ССД [57].
Клиническое обследование
Клиническое обследование больных включало характеристику кожного синдрома, сосудистых проявлений, поражение опорно-двигательного аппарата, висцеральной патологии.
Оценка кожного синдрома.
Для определения выраженности и распространенности индурации кожи использовался кожный счет по модифицированной методике G.P.Rodnan [132]. Выраженность уплотнения кожи оценивалось от 0 (отсутствие уплотнения) до 3-х (деревянистая плотность, невозможность собрать кожу в складку) баллов в 20 областях тела с последующей суммацией баллов (максимальный кожный счет 60 баллов). Характеристика кожных изменений также включала определение стадии кожного процесса: отек, индурация или атрофия; учитывалось наличие гиперпигментации, телеангиэктазий и их локализация.
Оценка сосудистых проявлений.
Особенности клинических проявлений синдрома Рейно (СР) анализировались на момент начала заболевания и на момент обследования. Учитывались характер и наличие ишемических дигитальных нарушений (язвочки, рубчики). Степень выраженности сосудистых нарушений оценивалась согласно классификации, предложенной А.Б.Щербаковым, 1987 [134]: 1 степень - СР проявляется только изменениями цвета, субъективных ощущений и трофических нарушений нет; 2 степень - во время атаки больной ощущает онемение или покалывание в пальцах, могут быть единичные рубчики; 3 степень - выраженные болевые ощущения во время атаки, наличие единичных, активных изъязвлений; 4 степень - множественные изъязвления или наличие гангрены.
Оценка поражения опорно-двигательного аппарата. Выявление поражения мышц по типу полимиозита- включало жалобы пациента на проксимальную мышечную слабость, также выявленную при физикальном обследовании, в сочетании с повышением уровня КФК в сыворотке, характерными изменениями на ЭМГ и/или в биоптатах мышцы. Для оценки мышечной слабости использовалась в динамике методика мануального тестирования мыщечной силы - мышечный индекс (МИ), который является отражением как динамических, так и статических нагрузок. Принципы мышечного тестирования. Список тестируемых мышц: 1 .Дельтовидные мышцы. 2.Двухглавые мышцы плеча. 3 .Трехглавые мышцы -плеча. 4.Плечелучевые мышцы, 5.Подвздошно-поясничные мышцы. б.Болыпие ягодичные мышцы. 7.Четырехглавые мышцы бедра. 8.Икроножные мышцы, . 9.Мышцы - сгибатели шеи. Ю.Мышцы - разгибатели шеи.
Суммарная оценка мышечной силы производиться по стандартной шкале. Соответственно этой оценке существует шестибальная шкала: 0 баллов - мышца не сокращается. 1 балл - наблюдается подергивание и сокращение мышцы без изменения положения тестируемой конечности в горизонтальной плоскости. 2 балла - движение возможно только в горизонтальной плоскости (кроме силы трения, воздействие гравитации). 3 балла - движение против гравитации возможно в полном объеме, однако, без какого-либо добавочного сопротивления со стороны тестирующего врача. 4 балла - 3 балла + активное сопротивление добавочной нагрузке. 5 баллов - нормальная сила.
Поскольку из десяти тестируемых групп - 8 - парные и 2 - непарные, максимальное число баллов, признающееся эталоном нормы, равно 90 [135].
Суставные проявления заболевания регистрировались при наличии клинических, рентгенологических, МРТ - признаков артритов. Проводилась оценка суставного синдрома с использованием: визуальной аналоговой шкалы по суставной боли (ВАШ), общего счета болезненных суставов (53 сустава), общего счета припухших суставов(44 сустава), оценка функционального статуса больного с использованием Health Assessment Questionary (HAQ) [136].
Оценка висцеральной патологии.
Определением висцеральной патологии у больных пССД явились критериальные признаки склеродермического поражения отдельных систем органов [137], представленные в Приложение таблицы 1,2. Тяжесть ССД определялась на основании характера и выраженности висцеральной патологии [T.A.Medsger, 1999, модификация], согласно которым выделяли 2 степени тяжести: 1 степень - начальные признаки пораженияг легких (рентгенологические признаки базального пневмофиброза, снижение функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до 70% от нормы), пищевода (незначительное до 20 сек. замедление продвижения сульфата бария по пищеводу в сочетании с симптомами отсутствия эпифренальной ампулы), сердца (ЭКГ признаки нарушения проводимости, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) не ниже 45%, ЭХО-ЕТ признаки уплотнения и сепарации листков перикарда), почек (протеинурия до 1500 мг/сут., креатинин крови 120-180 мкмоль/л); 2 степень - тяжелое поражение легких (ФЖЕЛ 70 % от нормы и/или наличие легочной гипертензии), сердца (аритмия, ФВЛЖ 40%), желудочно-кишечного тракта (длительная более 20 сек. задержка сульфата бария в пищеводе, расширение просвета пищевода, изменение рельефа слизистой оболочки, клинические и рентгенологические признаки симптома мальабсорбции), почек (креатинин 180 мкмоль/л, клубочковая фильтрация 60 мл/мин.) [137].
Для определения активности пССД нами использовались степени активности, разработанные Н.Г.Гусевой (1993). При этом учитывались также показатели кожного счета, данные рентгенологического исследования органов грудной клетки, пищевода, ЭКГ, Эхо-КГ, ФВД и лабораторного обследования-(таблица 3, Приложения).
Клинико-лабораторная, иммунологическая и морфологическая характеристика больных перекрестной формы ССД-ПМ/ДМ
На основании данных анамнеза и результатов собственного обследования сочетание ССД и ПМ/ДМ изучалось у 68 больных, включенных в исследование.
Начало болезни более половины больных (55,4%) связывали с воздействием каких-либо провоцирующих факторов (табл. 10):
Среди факторов, предшествующих началу, наиболее частыми были инфекция, контакт с химическими веществами, оперативное вмешательство.
Клинический симптомокомплекс на протяжении первого года заболевания у превалирующего большинства больных 55 (80%) был представлен развернутой клинической картиной, включающей сосудистый, кожный, суставной и мышечный синдромы, с развитием у части больных висцеральных нарушений и общих симптомов заболевания (потеря веса, субфебрилитет/лихорадка) (рис. 1).
У 1/3 части больных СР предшествовал развитию кожных изменений и был первым симптомом проявления заболевания (33%). СР у большинства больных ССД-ПМ/ДМ развился в первый год болезни (68%), но только у 6 пациентов (9 %) носил изолированный характер, в остальных случаях сочетался с суставным синдромом, кожными изменениями и мышечной патологией. Ишемические дигитальные нарушения (рубчики, язвочки) в первый год болезни имели 7 больных (10%), к концу 3 года - наблюдались у 1/3 больных ССД-ПМ(32%).
Поражение кожи, характерное для ССД, развилось в первые 3 года заболевания у превалирующего большинства больных 58 (85%), причем у 50 больных (65%) кожные изменения развились в первый год болезни, из них у 15 (22%) носили диффузный характер поражения и у 7 (10%) сочетались с гиперпигментацией. Характерные для ДМ изменения кожи (симптомы Готтрона, очков, ладонного гиперкератоза), в первый год болезни наблюдались у 4 (6%) больных.
Суставной синдром (артралгии, артриты) развился в первый год заболевания у 36 больныхо (53%) и у 4 (6%) предшествовал кожным, мышечным и сосудистым изменениям.
Развитие симптомов полимиозита (миалгии, мышечная слабость) отмечалось у большинства больных (75%) в первые 3-4 года заболевания, причем у 35 — в первые 1,5 года (53%), у 35% из них в первые 6 месяцев болезни. У 7 больных (10%) мышечный синдром сочетался с дисфагией, у (25%) — с потерей веса, у 15 (22%) - с субфебрилитетом/лихорадкой. Миалгия и мышечная слабость, как первый признак болезни, имелись у 3 больных (4%).
У большинства пациентов (66%) ССД-ПМ/ДМ имело место подострое течение, которое характеризовалось типичным поражением кожи, суставным и мышечным синдромами, сосудистыми нарушениями с постепенным присоединением висцеральной симптоматики. Острое полисимптомное начало заболевания встречалось у пациентов ССД-ПМ/ДМ. значительно реже у 6% больных (9%) и сопровождалось лихорадкой, похуданием, периферической симптоматикой (сосудистый, суставно-мышечный синдромы); висцеральная патология выявлялась в первые 3 года заболевания. У 17 больных (25%) наблюдалось хроническое моносимптомное начало заболевания- с изолированного синдрома.Рейно.
Сосудистое нарушение в виде синдрома Рейно было выявлено у всех больных. При анализе клинических проявлений СР установлено, что в большинстве случаев он имел 2-х или 3-х фазный характер, включал отчетливо выраженные фазы вазоспазма (побеления) и цианоза, сопровождаясь онемением и болевыми ощущениями. Цианоз чаще носил генерализованный характер с локализацией на кистях, стопах, реже в области носа, ушных раковин. При нарастании активности процесса сосудистые расстройства прогрессировали. У 29 пациентов (43%) развились рецидивирующие дигитальные трофические нарушения, в виде дигитальных рубчиков у 12 (18%), дигитальных язвочек у 16 (23,5%) и дигитального некроза дистальной фаланги у 1 пациентки (1,5%).
Поражение кожи наблюдалось у всех больных ССД-ПМ/ДМ, из них у 46 пациентов (68%) имелись изменения кожи по лимитированному типу с вовлечением в патологический процесс кожи только кистей и /или лица и у 22 (32%) — диффузный тип поражения, с распространенным поражением кожи конечностей и туловища (фото 1,2). Кожный счет, определяемый у этих больных составил 12,1 [3-14] балла.
Течение и исходы перекрестной формы ССД
В отечественной литературе отсутствуют, а в зарубежной имеются лишь единичные сообщения о длительных наблюдениях за малочисленными группами пациентов перекрестной системной склеродермии.
Заболевание в большинстве случаев (54%), как правило, связывали с воздействием каких-либо провоцирующих факторов, чаще с инфекцией (22%) и стрессом (13%), реже - контактом с химическими веществами (8%), и оперативными вмешательствами (5%) и переохлаждением/инсоляцией (6%).
Начало с синдрома Рейно - изолированного (18%) и в комплексе с кожной и/или суставно-мышечной патологией отмечено у 61% больных. Начало с изолированного суставного синдрома или поражения мышц (проксимальная слабость) наблюдалось редко (7% и 2%, соответственно). В 68% наблюдений уже в первый год заболевания отмечалась полисимптомная картина заболевания.
В течение первых 3-х лет, у большинства (61%) больных имелась генерализация ССД (II стадия) в сочетании с признаками поли/дерматомиозита (у 51%); эрозивный артрит выявлялся позже (20%), хотя именно в группе больных с выраженным суставным синдромом среди первых диагнозов преобладал РА (у 44%).
Острое течение ССД с диффузным поражением кожи и генерализованным фиброзом в 1-й год заболевания при пССД, как правило, не наблюдается, преобладало подострое (52%) и хроническое (42%) течения заболевания. Диффузный тип поражения кожи наблюдается у 23% и преимущественно в группе ССД-ПМУДМ; доминирует лимитированное поражение. У отдельных больных, возможно сочетание характерных для ССД изменений кожи кистей и лица. У 1/3 больных кожный синдром носит сочетанный характер: склеродермические изменения сочетались с признаками дерматомиозита.
Уже в течение I госпитализации, а затем в динамике у большинства больных (79%) отмечено улучшение состояния с регрессией клинических и лабораторных признаков активности заболевания.
При изучении эволюции пССД сопоставлялись степень выраженности периферической симптоматики, состояние висцеральных органов и опорно-двигательной системы у пациентов в начале заболевания, при повторных госпитализациях и к моменту окончания исследования.
В последующие годы (от 2 до 8 лет) наблюдения выявлено два основных варианта эволюции процесса (табл.22):
I благоприятный, включавший стабилизацию и относительную ремиссию (отсутствие прогрессирования, активности заболевания, улучшение симптоматики, сохранение работоспособности) и медленное прогрессирование патологии без выраженной активности
II неблагоприятный, включавший сохраняющуюся активность, быстрое прогрессирование и летальные исходы. Преобладала относительно благоприятная эволюция пССД (79%), однако имелась и неблагоприятная (21%), преимущественно за счет больных группы ССД-ПМ/ДМ.
При анализе групп эволюции пССД отмечено, что во всех подгруппах превалирует поражение женщин. Благоприятная эволюция пССД отмечена у больных с началом заболевания до 40 лет, где относительная стабилизация процесса развивается преимущественно у пациентов, более молодого возраста, с началом заболевания около 25 лет. Неблагоприятный исход заболевания отмечен у пациентов с возрастом начала болезни более 40 лет, где превалировали в основном больные с ССД-ПМ/ДМ (табл.23).
Все пациенты пССД получали комплексную терапию, включающую глюкокортикоиды (ГК), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и сосудистые препараты, часть больных принимали цитотоксики и антифиброзные препараты. В качестве базисной терапии пациенты пССД (74%) принимали следующие цитотоксики: метотрексат (48%), циклофосфан (10%), азатиоприн (5%). Плаквенил принимали 11% больных, Д-пеницилламин
(купренил или бианодин) 7%. Все пациенты вели прием ГК, доза преднизолона у больных ССД-ПМ/ДМ вариировала в зависимости от выраженности ПМ, при первой госпитализации была от 30- 60 мг/сут, у больных ССД-РА - 10-20 мг/сут.; терапия цитотоксиками применялась в активный период, чаще метотрексат 7,5-10 мг/нед.
Похожие диссертации на Перекрестная форма системной склеродермии (системная склеродермия - поли/дерматомиозит, системная склеродермия - ревматоидный артрит)
![Клинико-диагностическое значение определения антител к фибронектину у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента [Электронный ресурс]](/i/i/4424/196012.png "Клинико-диагностическое значение определения антител к фибронектину у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента [Электронный ресурс] Кочнева Любовь Ивановна")
