Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты этио- и иммунопатогенеза ревматоидного артрита с преимущественным поражением щитовидной железы 17
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и здоровых лиц 56
2.1. Больные ревматоидным артритом 57
2.2. Больные ревматоидным артритом в сочетании с поражением щитовидной железы 69
2.3. Больные с патологией щитовидной железы 74
2.4. Здоровые лица 79
Глава 3. Материалы и методы исследования 80
3.1. Получение образцов исследуемого материала 80
3.2. Определение концентрации свободного тироксина в плазме крови 80
3.3. Определение концентрации свободного трийодтиронина в плазме крови 83
3.4. Характеристика антигенов 83
3.5. Иммобилизация антигенов 87
3.6. Определение антител к Т3 и Т4 с использованием иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами 88
3.7. Проведение иммуносорбции по удалению антител к Т3 и Т4 из крови больных ревматоидным артритом с сопутствующей патологией щитовидной железы in vitro 89
3.7.1. Регенерация ИГАП 93
3.7.2. Проверка травматичности гемосорбентов 93
3.7.3. Стерилизация ИГАП 94
3.8. Общеклинические и дополнительные иммунологические лабораторные методы исследования 95
3.9. Статистическая обработка полученных результатов 97
Глава 4. Количество свободного тироксина и свободного трийодтиронина плазмы и антител к ним в контрольных группах 99
4.1. Количество свободного тироксина и свободного трийодтиронина плазмы и антител к ним у здоровых лиц 99
4.2. Количество свободного тироксина и свободного трийодтиронина плазмы и антител к ним у больных с аутотиреоидной патологией 100
Глава 5. Количество тиреоидных гормонов и антител к нему у больных ревматоидным артритом 104
5.1. Количество тиреоидных гормонов и антител к ним у больных ревматоидным артритом с различной степенью активности заболевания 104
5.2. Количество тиреоидных гормонов и антител к ним у больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности заболевания 111
5.3. Количество тиреоидных гормонов и антител к ним у больных ревматоидным артритом в зависимости от серологического варианта заболевания 112
5.4. Количество тиреоидных гормонов и антител к ним у больных ревматоидным артритом с различной рентгенологической стадией заболевания и функциональным классом поражения суставов 113
5.5. Количество тиреоидных гормонов и антител к ним у больных ревматоидным артритом в зависимости от формы заболевания 115
5.5.1. Больные РА с суставной формой 116
5.5.2. Больные с системной формой РА с висцеритами 116
5.6. Влияние лечебно-реабилитационных мероприятий на количество тиреоидных гормонов и антител к ним у больных ревматоидным артритом 124
Глава 6. Количество тиреоидных гормонов и антител к ним в группе сочетанной патологии - РА и аутотиреоидные заболевания 131
Глава 7. Диагностические критерии для определения поражения щитовидной железы у больных ревматоидным артритом 140
Глава 8.Обсуждение полученных результатов 145
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Список литературы 165
Приложения 197
- Современные аспекты этио- и иммунопатогенеза ревматоидного артрита с преимущественным поражением щитовидной железы
- Больные ревматоидным артритом в сочетании с поражением щитовидной железы
- Определение концентрации свободного тироксина в плазме крови
- Количество свободного тироксина и свободного трийодтиронина плазмы и антител к ним у больных с аутотиреоидной патологией
Введение к работе
За последнее десятилетие все большее внимание ученых уделяется болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани в силу своей увеличивающейся распространенности и социальной значимости.
Ревматические заболевания, объединяющие многочисленные нозологические формы и синдромы, вызванные поражением структур опорно-двигательного аппарата воспалительного и дегенеративно-метаболического генеза, сохраняют важное место в патологии населения Российской Федерации.
Одним из свидетельств того является постоянно нарастающее число ревматологических больных с различными болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), обращающихся за медицинской помощью в поликлиники страны и регистрируемых в ежегодных официальных отчетах Министерства здравоохранения и социального развития России [148].
Ревматоидный артрит (РА) является одной из наиболее актуальных проблем современной ревматологии. В настоящее время РА рассматривается как хроническое системное воспалительное заболевание, приводящее к поражению не только суставов и околосуставных тканей, но и висцеральных органов, вегетативной и центральной нервных систем, эндокринной системы, с нарушением их взаимосвязи, приводящее к дополнительному осложнению клинического течения основного заболевания [6, 22, 77, 90, 91, 93, 123]. Экономический ущерб, причиняемый РА, сопоставим с затратами на лечение ишемической болезни сердца [185] и онкологических заболеваний [7, 180].
РА страдают 0,5 — 2% [148, 282] населения планеты, что составляет около 63 миллионов пациентов, в основном лиц трудоспособного возраста. В России ежегодно в среднем диагностируется 24 новых случаев РА на 100 000 населения, причем количество зарегистрированных больных
увеличилось за последние 10 лет более чем на 42% [8, 123, 148]. Согласно эпидемиологическим исследованиям в Российской Федерации регистрируется ежегодно около 300 тыс. больных РА, а заболеваемость по данным статистики составляет 2,75 на 1000 лиц 18 лет и старше [24].
Кардинальной чертой РА являются почти постоянные боли, прогрессирующее нарушение функции суставов и тяжелые висцеральные поражений, приводящие к снижению качества жизни и ранней инвалидности больных РА [4, 7, 54, 65, 71, 72, 95, 149]. Фактически 50% больных РА становятся инвалидами в течение первых 5 лет, а 10% в течение первых 2-х лет болезни [8, 72, 80, 87, 90, 122, 231, 298]. В целом продолжительность жизни больных РА снижается на 5-10 лет, стандартизованный уровень смертности составляет 2,26. Все это вместе взятое позволят рассматривать РА как одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека [92].
Другой важный момент - это семейная жизнь больного РА. По данным О.В.Кремлевой и соавт. [72], проблемы в семейных отношениях выявлялись у 15% пациентов. Самыми частыми были жалобы на отсутствие помощи и эмоциональной поддержки со стороны родственников, а также на зависимость от них [68].
Особую ценность приобретает своевременная диагностика РА, позволяющая не только определить оптимальную терапевтическую тактику на начальном этапе заболевания, но и выбрать направления для многоплановых реабилитационных мероприятий, и определить возможный исход заболевания у конкретного пациента.
Развитие . и течение РА связано с изменением общей и иммунологической реактивности организма, сложными ферментативными и обменными сдвигами, в регуляции которых большое значение имеет эндокринная система. Гормоны играют важную роль в обменных процессах, иммуногенезе, проницаемости клеточных мембран, транспорте ионов, синтезе белка, активности ферментных систем [40, 99, 140].
Клиницистам известны частые проявления нарушений функции половых желез, зоба, гипотиреоза, хронической надпочечниковой недостаточности у больных РА. Нарушения деятельности желез внутренней секреции могут привести к тем изменениям обмена веществ в организме, которые, даже не получая явного отражения в клинической картине, могут иметь несомненное значение в особенностях клинического течения РА и определять эффективность лечения.
Известно, что гормоны щитовидной железы являются регуляторами трофических функций организма, обмена веществ, оказывают влияние на адаптационно-приспособительные процессы. Тиреоидные гормоны регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей организма, причем оказывают более выраженное влияние на деление клеток, чем на их восстановление, повышают активность метаболических процессов, стимулируют липогенез, глюконеогенез и гликогенолиз, увеличивают поглощение глюкозы жировой и мышечной тканью, активизируют защитные силы организма, тем самым, проявляя противомикробное и антивирусное действие и др. [158]. Гормоны щитовидной железы усиливают как резорбцию, так и синтез костной ткани, выработку гликозаминогликанов и протеогликанов в соединительной ткани. Избыточная концентрация тиреоидных гормонов способствует усилению воспалительных реакций [40, 58, 87, 99, 140] и дискордантности обмена веществ.
Имеющиеся в настоящее время сведения о функциональной активности щитовидной железы при РА основаны на результатах изучения лишь отдельных показателей состояния этой железы и являются довольно противоречивыми. Поэтому, несмотря на большое число исследований, проводимых в этой области, проблема сочетанной аутоиммунной патологии еще далека от разрешения.
Определение уровня антител к компонентам ЩЖ является быстрым, достаточно чувствительным и вполне надежным методом диагностики её аутоиммунных заболеваний, а в ряде случаев, в частности при болезни Грейвса, оно может помочь оценить прогноз консервативной терапии. В клинической практике принято определять антитела к рецептору ТТГ и антитела к тиреопероксидазе. Однако не всегда данные антитела являются независимым маркером аутоиммунной патологии [41].
Поэтому возникла необходимость об определении антител непосредственно к гормонам ЩЖ - тироксину и трийодтиронину, и определение их роли и влияния на тиреоидную функцию и на течение РА.
Таким образом, исследование AT к тиреоидным гормонам представляется весьма актуальной задачей, направленной на улучшение качества иммунологической диагностики РА, обозначающей перспективы изучения отдельных механизмов патогенеза этого заболевания и проведения контроля над эффективностью терапии.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования являлось усовершенствование иммунологической диагностики и объективизация контроля эффективности лечебных мероприятий у больных ревматоидным артритом сочетающегося с поражением щитовидной железы путем исследования антителообразования к тиреоидным гормонам с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
Получить иммобилизированную форму тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и изучить их физико-химические свойства;
Адаптировать иммуноферментный метод анализа с использованием иммобилизированных форм тироксина и трийодтиронина и изучить образование антител к этим гормонам;
Изучить изменение уровня тиреоидных гормонов (Т3 И Т4) у больных РА и больных с сочетанной патологией (РА и АТП);
На основе иммуноанализа изучить содержание антител к тиреоидным гормонам у здоровых лиц;
Изучить содержание антител к тиреоидным гормонам больных ревматоидным артритом, больных только с тиреоидной патологией и пациентов с сочетанной патологией щитовидной железы и ревматоидным артритом в зависимости от активности, стадии и характера течения заболевания и выявить характерные изменения функции щитовидной железы при РА;
Изучить динамику антителообразования к тиреоидным гормонам в процессе стационарного лечения;
Изучить корреляционные связи количеств тиреоидных гормонов и антител к ним при РА, сочетающемся с поражением щитовидной железы;
Разработать методические приемы проведения иммуносорбции антител с применением иммобилизированных форм тиреоидных гормонов в магнитном поле. Оценить эффективность, специфичность, травматичность иммуносорбентов на основе Тз и Т4 у больных РА с АТП (in vitro).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые для иммунодиагностики висцеральных поражений (заболевания щитовидной железы) РА разработан вариант иммуноферментного анализа с использованием иммобилизированной гранулированной формы тиреоидных гормонов и подобраны оптимальные условия его постановки. В ходе работы в сыворотках крови больных РА обнаружены антитела к тироксину и трийодтиронину. Показано, что их уровень достоверно отличается от содержания данных AT в сыворотке крови
здоровых лиц. Выявлено, что концентрация антител к гормонам щитовидной железы у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса. Установлено, что наличие висцеральных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых AT, что особенно выражено при вовлечении в патологический процесс щитовидной железы (развитии ХАИТ, ДТЗ или гипотиреоза). Определена способность исследованных показателей к изменению в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, что обеспечивает возможность оценки их эффективности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Впервые разработана доступная для применения в клинико-лабораторной практике методика иммуноферментного определения уровня антител к тиреоидным гормонам на основе иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами. Выявление антител к тироксину и трийодтиронину в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительного теста для диагностики поражения щитовидной железы при РА, оценки активности патологического процесса и прогнозирования клинических форм заболевания. Отмечается взаимосвязь количества тиреоидных гормонов от уровня антител к ним — чем выше концентрация AT, тем, ниже уровень трийодтиронина, что отражает процесс разрушения тиреоцитов и блокирования нормального процесса синтеза гормонов антителами к ним.
Динамика изученных показателей дает возможность судить об эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Впервые на защиту выносится положение о возможности определения антител к тиреоидным гормонам с помощью методов иммуноферментного анализа на основе иммобилизированных форм с магнитными свойствами
этих гормонов у больных РА. Исследование антител к тироксину и трийодтиронину может быть использовано в качестве дополнительных тестов для диагностики висцеральных поражений (щитовидная железа) РА, уточнения характера поражения внутренних органов и выделения клинических вариантов заболевания. Динамика этих показателей может служить для оценки эффективности и коррекции проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.
ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения диссертации изложены в 18 печатных работах, из которых 8 — в центральной и 10 - в местной печати. Материалы диссертации были представлены на I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006 г.), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», (Воронеж, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007 г.), конгрессе «Здоровье нации и Здравоохранение» (Москва, 2007), XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007), научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2007), XIV Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2007), V конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» (Египет, Хургада, 2008), на III международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2002-2008 гг.), ежегодных научных конференциях ГУ РЖИ КиЭР РАМН (2002-2008 гг.). Подан патент на изобретение «Способ очистки крови от антител к тиреоидным гормонам с помощью иммобилизированного гранулированного магнитоуправляемого препарата» (№ заявки 2007141446/15(045365)).
16 ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Методы определения уровня антител к тиреоидным гормонам с помощью иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами внедрены в МУЗ ГКБ СМП №25 г. Волгограда, ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №3».
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, где изложены современные аспекты иммунопатогенеза ревматоидного артрита, роли тиреоидных гормонов и антител к ним в его течении, части II - собственных исследований, состоящей из 8 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, полученные результаты, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения.
Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 31 рисунком, приведено 3 выписки из историй болезни. Указатель литературы содержит 299 источников, в том числе 162 на русском языке и 137- на иностранном.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Современные аспекты этио- и иммунопатогенеза ревматоидного артрита с преимущественным поражением щитовидной железы
Ревматоидный артрит представляет собой хроническое полиэтиологическое аутоиммунное заболевание со сложными многочисленными нарушениями со стороны гуморального и клеточного иммунитета, прогрессирующим поражением преимущественно суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и разнообразными системными проявлениями [60, 93, 94].
РА как нозологическая форма известен уже около двухсот лет, однако знания об его этиологии до сих пор вызывают противоречивые суждения, остаются несовершенными и во многом предположительными. Большинство авторов сходятся во мнении, что РА имеет мультифакториальный генез, при котором наряду с влиянием внешней среды определённую роль играет и генетическая предрасположенность [82, ПО, 124, 134, 154, 167].
Ревматоидный артрит - чрезвычайно гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляет сложное, плохо изученное сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов («дисбаланс») нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы [198]. Это определяет чрезвычайное разнообразие клинических, патологических и иммунологических проявлений, сочетание которых делает ревматоидный артрит более похожим на клинико-иммунологический синдром. Кроме того, несмотря на интенсивные исследования, ревматоидный артрит по-прежнему остается заболеванием с неизвестной этиологией. Более того, есть веские основания предполагать, что даже если удастся доказать роль какого-либо инфекционного агента в развитии некоторых форм РА, его элиминация с помощью антибактериальных или противовирусных препаратов (и даже вакцинации) вряд ли позволит «излечить» заболевание. Это связано с тем, что потенциальный этиологический фактор вероятней всего принимает не прямое, а опосредованное участие в развитии болезни. Предполагается, что самый ранний этап иммунопатогенеза ревматоидного артрита определяется неспецифическим иммунным распознаванием «артритогенного» (инфекционного?) агента, а связан с «неспецифической» воспалительной реакцией, индуцированной различными стимулами, которая в дальнейшем индуцирует аберантную реакцию синовиальных клеток у генетически предрасположенных индивидуумов. Затем в результате действия иммунных клеток (Т- и В-лимфоциты, дендритные клетки) в полости сустава происходит формирование как бы «эктопического» лимфоидного органа, клетки которого запускают синтез аутоантител к компонентам синовиальной оболочки. Аутоантитела, наряду с активированными Т-лимфоцитами, еще больше усиливают (амплифицицируют) воспалительную реакцию, вызывающую прогрессирующее повреждение суставных тканей. В недавних исследованиях было убедительно показано, что не только ревматоидный фактор, но и аутоантитела с другой специфичностью (например, к цитрулинированным пептидам, глюкозо-6-фосфат изомеразе) могут играть важную роль в иммунопатогенезе ревматоидного артрита [90]. Имеются данные о том, что «субклинически» текущий иммунопатологический процесс развивается задолго до появления клинически очевидных признаков артрита [241,269].
На роль пускового агента развития РА в разные годы предлагались различные микроорганизмы: бактерии (например, Proteus mirabilis и др.) и их L-формы, микоплазмы, вирусы (вирусы Эпштейн-Барра, герпеса, кори, краснухи, цитомегало-, адено-, ретро-, парвовирусы, лимфотропные Т-клеточные вирусы, онковирусы типа "С" и "В" и др.) [1, 57, 82, 96, 141, 142, 167, 208, 251]. У части больных РА (14-21%) удаётся выявить лабораторные признаки йерсиниозной инфекции, возбудители которой обладают адъювантной активностью и, являясь поликлональным активатором В-лимфоцитов и синтеза иммуноглобулинов, могут участвовать в ускорении запуска РА [103]. В последние годы появилась концепция о возможной роли молекулярных компонентов микробных клеток и продуктов их деградации -пептидогликанов - в инициации РА, благодаря их способности подавлять активность В-супрессоров и тем самым провоцировать развитие поликлональной активации В-лимфоцитов [21, 69].
Более очевидны неспецифические факторы, непосредственно предшествующие развитию РА, — травмы (физическая или психическая), интеркуррентные инфекции, роды и аборты и др., реализация которых в болезнь обусловлена семейно-генетической предрасположенностью. Достаточно убедительно показано, что риск заболеть РА возрастает многократно у кровных родственников. Установлена конкордантность по РА у монозиотных близнецов, достигающая 15-30%, что в 4 раза выше, чем у дизиготных [96].
Из способствующих факторов следует иметь в виду переохлаждение, хроническую очаговую инфекцию, наследственную предрасположенность, недостаточное белковое питание и избыточное потребление углеводов [57, 96]. С особенностью нарушений иммунно-генетических факторов В.А. Насонова и Л.И. Беневоленская [21, 22, 96] связывают и наличие гетерогенности РА. Среди предрасполагающих факторов также обсуждается роль женских половых гормонов в механизмах развитие РА. Об этом свидетельствует более частая заболеваемость женщин в возрасте до 50 лет, чем мужчин того же возраста, а также развитие болезни в связи с родами и абортами [96].
Больные ревматоидным артритом в сочетании с поражением щитовидной железы
Всем больным РА, находившимся под нашим наблюдением проводилось полное клинико-лабораторное и функциональное обследование, также включающее определение гормонального тиреоидного спектра (ТТГ, св. Т4, св. Т3, общий Т4, общий Т3, антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) методами иммуноферментного анализа), УЗИ щитовидной железы, а также анкетирование с помощью диагностической системы MEDIAN [30, 81].
За норму принимали значения, указанные в инструкции к тест-системам и составляющие для базального ТТГ 0,23 - 3,4 мЕд/л, общего Т4 - 54-156 нмоль/л, общего Т3 - 1,0-2,8 нмоль/л, свободного Т4 - 10,0 - 25,0 пмоль/л, свободного Т3 - 2,5 - 5,8 пмоль/л. При тиреотоксикозе отмечалось снижение в сыворотке крови уровня ТТГ, повышение уровня Тз и Т4. У больных находящихся в состоянии гипотиреоза - понижение Тз и Т4, повышение ТТГ по сравнению контрольной группой и нормативами, указанными в инструкции к тест-системам. У больных ХАИТ, находящихся в состоянии эутиреоза, значения гормонов не отличались от контроля и лабораторных норм.
У лиц контрольной группы уровни вышеперечисленных гормонов колебались в пределах, соответствующих нормальным показателям для данных методик.
Поскольку более активными в гормональном отношении являются свободные формы тиреоидных гормонов, мы в своей работе остановились на показателях св. Т3 и св. Т4. У всех больных с выявленным хроническим аутоиммунным тиреоидитом (ХАИТ) выявлялся повышенный уровень антител к ТПО (более 30 ед/мл), что для нашей работы являлось признаком, подтверждающим наличие ХАИТ, и в дальнейшем не рассматривалось.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнено по стандартной методике на аппаратах «Sonoline G40, Siemens Medical Solutions» (совместное производство США и Корея) и «Aloka 3500» (Япония) с использованием линейных датчиков частотой от 7,5 до 13 МГц. Оценка ультразвукового исследования проводилась по следующим параметрам: расположение железы; форма; контур; тиреоидный объем, рассчитанный с учетом линейных размеров максимальных срезов долей по формуле Brunn J. et all. (1981) [287]; наличие/отсутствие узловых образований; эхогенность; эхоструктура, в случае неоднородности которой оценивались качественные характеристики ее изменения: «малоизмененная», «измененная» и «резкоизмененная»; васкуляризация. Интерпретацию результатов эховолюмометрии осуществляли в соответствии с нормативными показателями, рекомендованными ВОЗ и ЮНИСЕФ (2001), дифференцированными по полу с учетом площади поверхности тела.
Клинически степень увеличения щитовидной железы определялась по классификации ВОЗ (2001г.) [144, 145].
Нами было обследовано 25 больных РА с сопутствующей аутотиреоиднои патологией (ХАИТ в фазе эутиреоза, первичный гипотиреоз на фоне атрофической формы ХАИТ, гипертиреоз на фоне ХАИТ, смешанный токсический зоб) (рис. 13). Все пациенты были женщины, в возрасте от 21 до 77 лет (средний возраст составил 55,16±15,3 лет). Продолжительность РА - 5,08±3,29 лет.
Средняя продолжительность манифестного заболевания щитовидной железы составила 3,01 ±1,74 года, что в большинстве случаев, свидетельствует о развитии/обострении тиреоидной патологии на фоне уже имеющегося РА.
Критерии включения в исследование: Возраст старше 18 лет, наличие информированного согласия достоверно подтвержденный диагноз согласно общепринятым классификациям.
Критерии исключения: а. Возраст до 18 лет, b. послеоперационный гипотиреоз, c. медикаментозный тиреотоксикоз, d. злокачественные новообразования щитовидной железы, e. синдромы множественной эндокринной неоплазии - МЭН 1 и МЭН 2, f. в анамнезе - беременность в настоящее время, g. в анамнезе - вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, h. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: терминальная почечная недостаточность, сахарный диабет с декомпенсацией углеводного обмена, хроническая сердечная недостаточность III— IV функциональных классов или III стадии по классификации Стражеско и Василенко, инфаркты миокарда, хроническая дыхательная недостаточность III степени, выраженное нарушение функции печени, і. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст., перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения. Большинство обследованных больных имели 2-3 рентгенологические стадии, 2 степень активности заболевания и ФК 3 (табл. 7, рис. 15).
Определение концентрации свободного тироксина в плазме крови
Концентрацию свободного тироксина в плазме крови определяли путем иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы ЗАО «Алкор-Био» (Санкт-Петербург, Россия) согласно инструкции изготовителя. Для постановки анализа использовались следующие реагенты: калибровочный материал - пробы на основе сыворотки крови человека, содержащие известные количества свободного Т4, готовили согласно инструкции с использованием материала из состава набора; отмывающий раствор — 1 л дистиллированной воды + 500 мкл твин-20; фосфатно-солевой буферный раствор (ФСБР) с 0,05% твин-20 - концентрат фосфатно-солевого буферного раствора, состоящий из растворов фосфорнокислых солей натрия в концентрации 0,2 моль/дм3 и раствора NaCl в концентрации 3,0 моль/дм (из состава набора) доводили дистиллированной водой до объема 200 мл и добавляли 100 мкл твин-20; рабочий раствор конъюгата - входящий в состав набора конъюгат тироксина человека с пероксидазой хрена растворяли в 25 мл ФСБР с 0,05% твин-20 и тщательно перемешивали, избегая пенообразования. Раствор конъюгата готовили непосредственно перед проведением анализа; концентрированный буферный раствор для промывки лунок раствор тетраметилбензидина («Раствор ТМБ») контрольная сыворотка на основе сыворотке крови человека с известным содержанием свободного Т4 «Стоп-реагент» (1 Н соляная кислота) - реактив из состава набора, использовали для остановки ферментативной реакции.
Полистироловые планшеты, покрытые на внутренней поверхности лунок моноклональными антителами к тироксину, отмывали: вносили в каждую лунку по 200 мкл отмывающего раствора и оставляли его на 1 - 2 мин при комнатной температуре, затем содержимое удаляли. Процедуру отмывки повторяли 3-4 раза, по окончании планшет осушали на фильтровальной бумаге.
В два вертикальных ряда лунок планшета вносили по 200 мкл калибровочного материала, начиная с минимальной концентрации Т4, и контрольную сыворотку крови. Оставшиеся лунки заполняли в дубликатах образцами разбавленной сыворотки крови, используя многоканальную пипетку. Закрытый крышкой планшет выдерживали в течение 60 мин в термостате при t=37±lC.
После инкубации отмывали планшет от несвязавшегося белка и заполняли его конъюгатом тироксина, ковалентно связанного с пероксидазой. Процедуры инкубации и отмывки повторяли. Затем вносили в лунки по 100 мкл субстратно-хромогенной смеси (ТМБ) и инкубировали в течение 15-25 мин в зависимости от степени развития окраски в темноте при комнатной температуре. Остановку ферментативной реакции производили путем добавления во все лунки планшета по 1 Н серной кислоты в объеме 100 мкл.
Количественную оценку проводили на автоматическом многоканальном спектрофотометре с вертикальным лучом (АС-8К, Белоруссия) при длине волны 450 нм [12].
Значения экстинции в калибровочных пробах использовались для построения кривой зависимости оптической плотности от концентрации тироксина (рис. 19). Сверив точность показаний с помощью экстинции, полученной для контрольной плазмы, определяли содержание Т4 в исследуемых образцах.
Количество свободного тироксина и свободного трийодтиронина плазмы и антител к ним у больных с аутотиреоидной патологией
Под нашим наблюдением находилось 10 больных РА с минимальной, 42 - с умеренной и 23 - с высокой степенью активности патологического процесса. Показатели концентрации сывороточного уровня свободных форм тиреоидных гормонов в первых двух группах при поступлении существенно не отличались от таковых от значений св. Т4 и св. Т3 у здоровых лиц (р 0,05).
Количество же тиреоидных гормонов у больных с высокой степенью активности заболевания на момент поступления были несколько выше, чем в контрольной группе и у больных с I и II степенью активности патологического процесса, но эта разница не была статистически достоверной (р 0,05).
Во всех клинических группах концентрация антител к тиреоидным гормонам при поступлении в стационар была достоверно выше уровня аналогичного показателя у доноров (р 0,05).
Различия между содержанием исследуемых антител у пациентов с низкой, умеренной и высокой степенями активности, были достаточно убедительными (р 0,05) (табл. 12).
При высокой активности РА концентрации свободного тироксина были выше аналогичных показателей при минимальной и умеренной активности заболевания, а концентрации свободного трийодтиронина - ниже (табл. 15). При максимальной активности РА обнаружена корреляции между концентрацией свободного тироксина и уровнем AT к нему (г=0,6, р=0,058) и концентрацией свободного трийодтиронина и уровнем AT к нему (г=0,35, р=0,075). В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни №2932/118.
Больная Ил-ва О.Н., 30.07.1972 г.р. находилась на стационарном лечении в ревматологическом отделении МУЗ 25 с 14.02.06 по 01.03.2006 гг.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма (полиартрит), серопозитивный, быстро прогрессирующее течение, акт III, St III, ФК III. Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН 0.
При поступлении жалобы на боли в межфаланговых суставах кистей, голеностопных суставах, ограничение движения в них, припухлость суставов, деформация межфаланговых суставах кистей, утренняя скованность, общую слабость, головные боли.
Анамнез заболевания: Считает себя больной с 2001 г, когда впервые появились боли в межфаланговых суставах. Постепенно суставы деформировались, затем присоединились боли и ограничение движения в плечевых, локтевых, коленных суставах. Не лечилась. Отмечает похудание за последний год на 20 кг. В связи с ухудшением состояния направлена на стационарное лечение в ревматологическое отделение МУЗ ГКБ СМП № 25.
Анамнез жизни: Туберкулез, вирусные гепатиты, вен. заболевания отрицает. Лекарственной непереносимости не выявлено. Гемотрансфузий не было. Гормонами не лечилась. Травм, операций не было. Роды в 1997, 1998 гг.
Общее состояние - относительно удовлетворительное, правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Тургор кожи снижен. Щитовидная железа - не увеличена, при пальпации эластичной консистенции, безболезненная. Перешеек подвижен.
Сердечно-сосудистая система - границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС - 80 уд. в мин. АД - 120/70 мм рт. ст. Органы дыхания - перкуторно определяется легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное, ЧД -16 в мин.
Органы пищеварения - живот мягкий, активно участвует в акте дыхания, правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
![Клинико-диагностическое значение определения антител к фибронектину у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента [Электронный ресурс]](/i/i/4424/196012.png "Клинико-диагностическое значение определения антител к фибронектину у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента [Электронный ресурс] Кочнева Любовь Ивановна")
