Введение к работе
Актуальность проблемы
Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся гиперурикемией, отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением (Насонова В.А., 2004).
В настоящее время подагра рассматривается не только как одна из актуальных проблем ревматологии, но и как важная общемедицинская проблема. Этот факт обусловлен увеличением роста заболеваемости подагрой.
В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные, свидетельствующие об увеличении распространенности болезни (Arromdee E., 2002). Так, в ряде работ показано двукратное увеличение заболеваемости подагрой за последние 10-20 лет (Arromdee E., 2002; Wallace K.L., 2004). По данным эпидемиологических исследований, распространенность заболевания у мужчин в развитых странах составляет 1-2% (Lawrence R.C., 1998; Adams P.F., 1999; Terkeltaub R.A., 2003). Подагрический артрит является одной из самых частых причин воспаления суставов у мужчин среднего возраста (Adams P.F., 1999).
Важным этапом развития воспаления при подагре является проникновение нейтрофилов в синовиальную мембрану и полость сустава. По данным экспериментальных исследований, ключевую роль в этом процессе играет активация эндотелиальных клеток под воздействием провоспалительных цитокинов интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли - (ФНО-a) с экспрессией на их поверхности клеточных молекул адгезии (Chapman P.T. et al., 1997; Haskard D.O. et al., 2002).
У больных подагрой показано сохранение латентного воспаления суставов даже в межприступный период заболевания. При этом во внешне невоспаленных суставах выявляются не только кристаллы моноурата натрия, но и большое число полиморфноядерных лейкоцитов (Якунина И.А. с соавт., 2002).
Клинические проявления подагры не ограничиваются поражением опорно-двигательного аппарата и почек. При данном заболевании наблюдается широкий спектр метаболических нарушений, объединенных в понятие синдрома инсулинорезистентности (ИР). Полагают, что основное клиническое значение данного синдрома заключается в преждевременном развитии у больных атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. У этих пациентов наблюдается и более тяжелое течение артрита (Барскова В.Г. с соавт., 2004).
По современным представлениям, при синдроме инсулинорезистентности, а также атеросклерозе наблюдается дисрегуляция и активация эндотелия с появлением на его мембране клеточных молекул адгезии (Bluher M. et al., 2002; Matsumoto K. et al., 2002; Cardillo C. et al., 2004). При этом наибольшее патогенетическое значение имеет сосудистая молекула адгезии 1 (VCAM-1).
Таким образом, по данным экспериментальных исследований, имеется определенная общность патогенетических механизмов, по крайней мере, заключающихся в активации эндотелия, принимающих участие в развитии как подагрического артрита, так и синдрома инсулинорезистентности и атеросклероза. При подагре не проводилось исследования концентрации растворимых клеточных молекул адгезии, а также антигена фактора фон Виллебранда (ФВ:Аг), являющегося общепризнанным маркером эндотелиальных клеток и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции (Jager A. et al., 1999). Не ясен их вклад в развитие синдрома инсулинорезистентности и атеросклероза при этом заболевании.
В настоящее время не оценивались взаимосвязи между данными лабораторными маркерами активации эндотелия и показателем острофазового ответа организма С-реактивным белком (СРБ), а также клинико-лабораторным симптомокомплексом, таким, как метаболический синдром (МС). Отсутствие четких представлений по данным вопросам определило цель и актуальность настоящего исследования.
Цель работы
Установить факторы риска кардиоваскулярной патологии у больных подагрой и клинико-диагностическое значение лабораторных показателей активации эндотелия при этом заболевании.
Задачи исследования
-
Выявить факторы риска кардиоваскулярной патологии у больных подагрой.
-
Определить концентрации растворимой формы сосудистой молекулы адгезии 1 (sVCAM-1) и ФВ:Аг в сыворотках крови больных подагрой и их взаимосвязь между собой.
-
Выявить связь лабораторных показателей, отражающих активацию эндотелия с факторами риска кардиоваскулярной патологии и особенностями клинической картины заболевания.
-
Установить взаимосвязь между sVCAM-1, ФВ:Аг, СРБ и синдромом инсулинорезистентности при подагре.
-
Оценить участие активации эндотелия сосудов, воспаления в развитии субклинического и клинического атеросклеротического поражения сосудов у больных подагрой.
Научная новизна
В данной работе впервые установлено клинико-диагностическое значение лабораторных маркеров активации сосудистого эндотелия (sVCAM-1 и ФВ:Аг) при подагре. Выявлены их взаимосвязи с основными и дополнительными факторами риска развития кардиоваскулярных катастроф при этом заболевании, включая СРБ, а также инструментальным показателем субклинического атеросклеротического поражения сосудов - толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ТИМ ОСА).
Практическая значимость
На основании полученных данных предложены новые лабораторные маркеры субклинического атеросклеротического процесса и кардиоваскулярной патологии у больных подагрой.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных подагрой в межприступный период заболевания увеличение концентрации ФВ:Аг и СРБ свидетельствует о наличии субклинического атеросклеротического поражения сосудов.
-
Одномоментное повышение уровня ФВ:Аг и СРБ в межприступный период заболевания наблюдается у больных с ИБС, артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.
-
Наличие сахарного диабета тип 2 у больных подагрой преимущественно ассоциируется с увеличением концентрации sVCAM-1, а повышение СРБ - с метаболическим синдромом.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), 5-ой межрегиональной научно-практической конференции и областных обществах специалистов клинической лабораторной диагностики (Ярославль, 2005, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 4 из них из Перечня ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику
Метод определения sVCAM-1 твердофазным иммуноферментным методом внедрен в работу лаборатории клинической иммунологии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ. Указанная методика используется для диагностики раннего атеросклеротического поражения сосудов при ревматических заболеваниях. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом ФПК и ППСЗ ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава».
Вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, отборе и ведении пациентов. Автором проведены иммунологические методы исследования (определение концентрации СРБ, ФВ:Аг, sVCAM-1), а также статистическая обработка и анализ полученных данных.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 45 отечественных и 330 зарубежных источников. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков и 32 таблицы.
