Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы 13
Глава 1. Лечебная физкультура при ревматических заболеваниях суставов 13
Часть П. Собственные исследования 29
Глава 2. Клиническая характеристика больных 29
2.1. Больные РА, в лечении которых ЛФК не использовалась 32
2.2. Больные РА, в лечении которых использовалась традиционное ЛФК 36
2.3. Больные РА, в лечении которых использовался метод дробной ЛФК 41
Глава 3 Методы исследований 47
3.1. Определение активности церулоплазмина 47
3.2. Определение активности ксантиноксидазы 47
3.3. Определение антитриптической активности крови. 48
3.4. Методы использования ЛФК в комплексной реабилитации больных РА 51
Глава 4. Результаты исследований у здоровых людей 58
Глава 5. Комплексная терапия больных ревматоидным артритом без использования ЛФК 61
5.1. Больные РА с I степенью активности з
5.2. Больные РА с II степенью активности 65
5.2.1. Исследования у больных РА всей группы 66
5.2.2. Исследования у больных 2а подгруппы 69
5.2.3. Исследования у больных 26 подгруппы 72
5.3. Больные РА с III степенью активности 76
Глава 6. Комплексная терапия больных ревматоидным артритом с использованием традиционной ЛФК 86
6.1. Больные РА с I степенью активности 86
6.1.1. Больные РА с I степенью (1а подгруппа) 90
6.1.2. Больные РА с I степенью (16 подгруппа) 94
6.2. Больные РА с II степенью активности 99
6.2.1. Больные РА с II степенью (2а подгруппа)... 103
6.2.2. Больные РА с II степенью (26 подгруппа)... 107
6.3. Больные РА с III степенью активности 112
6.3.1. Больные РА с III степенью (За подгруппа)... 116
6.3.2. Больные РА с III степенью (36 подгруппа)... 119
Глава 7. Комплексная терапия больных ревматоидным артритом с использованием методов дробной ЛФК 128
7.1. Больные РА с I степенью активности 128
7.1.1.Больные РА с I степенью (1а подгруппа) 133
7.1.2.Больные РА с I степенью (16 подгруппа) 137
7.2. Больные РА с II степенью активности 143
7.2.1. Больные РА с II степенью (2а подгруппа)... 148
7.2.2. Больные РА с II степенью (26 подгруппа) 152
7.3. Больные РА с III степенью активности 158
7.3.1. Больные РА с III степенью (За подгруппа)... 162
7.3.2. Больные РА с III степенью (36 подгруппа)... 166
Глава 8. Сравнительные исследования 174
8.1. Клинико-лабораторная сопоставимость сравнивае мых групп больных РА 175
8.2.1 степень активности процесса 179
8.3. II степень активности процесса 189
8.3.1. Без ЛФК-традиционная ЛФК 189
8.3.2. Без ЛФК-дробная ЛФК 192
8.3.3. Традиционная ЛФК - дробная ЛФК 195
8.4. III степень активности процесса 198
8.4.1. Без ЛФК -традиционная ЛФК 199
8.4.2. Без ЛФК-дробная ЛФК 203
8.4.3. Традиционная ЛФК - дробная ЛФК 208
Заключение 213
Выводы 241
Практические рекомендации 243
Список литературы
- Собственные исследования
- Больные РА, в лечении которых использовалась традиционное ЛФК
- Определение активности ксантиноксидазы
- Исследования у больных РА всей группы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Болезни костно-мышечной системы (БКМС), на борьбу с которыми направлена Декада костей и суставов, инициированная ВОЗ, имеют достаточно широкую распространенность и проявляют четкую тенденцию к увеличению их удельного веса среди других заболеваний (Вялков А.И. и др., 2001). В России за период 1999-2003 гг. заболеваемость БКМС на 100 000 населения выросла на 23,9%, в то время как общая заболеваемость — на 11,3% (Фоломеева О.М. и др., 2005).
Ревматоидный артрит (РА) — типичный представитель БКМС, занимает особое место среди других ревматических заболеваний. И хотя его распространенность (от 0,5 до 1,5%) среди взрослого населения в несколько раз меньше, чем остеоартроз (от 15 до 25%), он считается одним из самых тяжелых заболеваний суставов, так как поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста (чаще женщин), и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, быстро приводящим к нарушению функции суставов, их анкилозированию, тугоподвижности, длительной и стойкой потере трудоспособности, ранней инвалидизации и преждевременной (на 5-10 лет) смерти.
Доказано, что уже в течение первых 3-5 лет болезни около 30-40% больных РА становятся инвалидами, а по мере дальнейшей эволюции РА этот процент значительно увеличивается (Носков С.М., 2006, Mau et al., 1986).
Помимо значительного экономического ущерба для общества, приносимого РА, больные вследствие затруднений в передвижении, самообслуживании, контактах с людьми психологически чувствуют свою неполноценность и определенную общественную изоляцию, и поэтому борьба с РА является актуальной медико-социальной проблемой.
Благодаря современной медикаментозной терапии удается снизить активность ревматоидного процесса, существенно замедлить его прогрессирование, но восстановить или значительно улучшить нарушенные функции суставов при этом удается далеко не всегда. Использование различных физиотерапевтических методов, массажа, мануальной терапии в реабилитации больных РА существенно дополнили эффективность медикаментозной терапии, однако не решили проблемы восстановления нормального двигательного стереотипа больных. Большие надежды возлагались на лечение движением и, в частности, на лечебную физкультуру (ЛФК). И хотя большинство врачей осознают ее полезность и необходимость, чаще всего ей отводят одно из последних мест в лечении больных РА. Это связано и с дефицитом квалифициро-ванных специалистов ЛФК, и часто неправильной методикой проведения занятий, неправильной дозировкой физических нагрузок (ФН), с игнорированием клинических особенностей заболевания, фаз и боязнью обострения заболевания на фоне ФН, следствием чего становится малая эффективность этого метода, приводящая к разочарованию как врачей, так и пациентов.
В своей работе мы использовали новый методический подход к использованию ЛФК в комплексной реабилитации больных ЛФК с учетом степени активности ревматоидного процесса, стадии поражения и функционального класса (ФК) суставов, степени физической подготовки больного и в соответствие с этим тщательной дозировки ФН.
Подобный методический подход к использованию ЛФК в комплексной реабилитации больных мы считаем перспективным и актуальным.
Цель работы.
Повышение качества комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом с использованием дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме.
Задачи работы.
1. Определить референтные величины (условную норму) показателей объема движений в суставах верхних и нижних конечностей, длины их окружности, активности церулоплазмина (ЦП), ксантиноксидазы (КО), антитриптической активности (АТА) в сыворотке крови у здоровых людей.
-
Сформировать три клинически сопоставимых группы больных РА и соответствующие подгруппы для проведения сравнительных исследований по эффективности лечения с использованием изолированной медикаментозной терапии, методов традиционной и дробной ЛФК.
-
Разработать комплексы лечебной гимнастики с использованием дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме у больных РА с учетом степени активности патологического процесса, стадии поражения и ФК суставов.
-
Исследовать активность ЦП, КО, АТА в сыворотке крови, определить индекс DAS28-3, боль по шкале ВАШ, баллы по анкете HAQ-FDI, длительность утренней скованности, объем движений (сгибание, разгибание, супинация, пронация и отведение) в пораженных суставах и длину их окружности при поступлении на лечение, через 10-12 дней лечения, перед выпиской и через один месяц после выписки из стационара у больных РА с использованием медикаментозной терапии без ЛФК, методов традиционной и дробной ЛФК.
-
Провести сравнительные исследования эффективности комплексной реабилитации больных РА по критериям EULAR и ACR в исследуемых группах больных с медикаментозной терапией без ЛФК, методов традиционной и дробной ЛФК.
Научная новизна работы.
Разработаны комплексы физических статодинамических упражнений для занятий ЛФК больных РА с учетом степени активности ревматоидного процесса, стадии поражения и ФК суставов.
Новизна используемого метода ЛФК, в отличие от метода традиционной ЛФК с одноразовыми занятиями в день 3–4 раза в неделю, заключается в проведении 5–6 кратных занятий в день ежедневно, что обеспечивает равномерное распределение физических нагрузок в течение дня, лучшую их переносимость вследствие уменьшения продолжительности разового занятия и количества используемых упражнений при увеличении объема суммарной физической нагрузки в день. Это приводит к более высокой эффективности реабилитации больных РА.
Впервые при занятиях ЛФК для оценки степени активности ревматоидного процесса и влияния физических нагрузок на его эволюцию было использовано определение активности комплекса ферментов: КО, АТА, ЦП, являющихся весьма чувствительными индиикаторами патологического процессса, что позволило с учетом клинических данных доказать отсутствие негативного влияния используемого метода ЛФК на выраженность активности ревматоидного процесса. Показано также, что методически правильное использование ЛФК дает достаточную эффективность и при высокой (III) степени РА.
Практическая ценность.
Используемый метод ЛФК с применением дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме показал достаточно высокую эффективность в комплексной реабилитации больных РА с различной активностью ревматоидного процесса, функциональными возможностями суставов и преимущество в сравнении с традиционно применяемыми методами ЛФК. В связи с тем, что комплексы для разового занятия ЛФК состоят из 4-8 упражнений, они легко запоминаются больными РА и могут выполняться ими самостоятельно после предварительного изучения с помощью врача, инструктора ЛФК. Контроль интенсивности физических нагрузок, общего состояния по динамике пульса и частоты дыхания также доступен для больных, и поэтому данный метод ЛФК может быть использован в реабилитации больных РА как в амбулаторно-стационарных условиях, так и самостоятельно в домашних условиях под периодическим контролем врача.
Пяти-шестиразовые занятия ЛФК в день (особенно самостоятельные) предполагают активное участие больного в лечебном процессе, чего сложно добиться использованием только медикаментозной терапии или физиотерапии, воспитывают волевые качества больного, его веру в излечение, что способствует его физической и психо-социальной реабилитации.
Внедрение в практику.
Методы определения активности КО, ЦП и АТА в сыворотке крови для уточнения степени активности процесса у больных РА, метод дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в лечении больных РА внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда.
С результатами энзимных исследований в ревматологии, их возможностями, методом дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в комплексной реабилитации больных РА систематически знакомятся студенты Волгоградского государственного медицинского университета, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.
Публикации и апробация работы.
Основные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах. Материалы диссертации докладывались в 2004-2006 гг. на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета, Юбилейной научной конференции ГУ НИИ КиЭР РАМН (2005 г.).
Апробация работы проводилась на совместном заседании ученого Совета ГУ НИИ КиЭР РАМН и кафедры госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
Применение ЛФК в комплексном лечении больных РА дает более положительный результат, чем медикаментозная терапия без ЛФК.
Использование в комплексной реабилитации больных РА дробных физических нагрузок на стационарном этапе имеет существенное преимущество в эффективности лечения как по сравнению с больными РА, не использующими ЛФК, так и использующими традиционные методы ЛФК.
Объем и структура диссертации.
Собственные исследования
Термин «лечебная физкультура» получил признание в отечественной медицине только в 20-х годах XX века после решения Наркомздрава СССР в 1929 году. Но основное средство ЛФК — физические упражнения — в практической медицине имеют многовековую историю. Так, еще в третьем тысячелетии до новой эры в древнекитайской медицине описывается применение медицинской гимнастики. Гиппократ в Древней Греции считал физические упражнения средством стимуляции физиологических процессов, подчеркивая их оздоровительное и восстановительное значение. К. Гален (130-200 гг н.э.) рекомендовал гимнастику при нарушении движений в суставах. Ибн-Сина (980-1037 гг.) в «Каноне врачебной науки» подчеркивал важность физических упражнений в восстановлении здоровья.
В 1780 году Тиссо (J. Tissot) в книге «Медицинская и хирургическая гимнастика» выдвинул положение, что «движение может часто заменить разные лекарства, но ни одно лекарство не заменит движения».
В России популяризации врачебной гимнастики в практической медицине большое внимание уделяли знаменитые отечественные врачи М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин и другие (14).
Использование методов ЛФК в лечении ревматических заболеваний суставов также имеет многолетнюю историю в отечественной медицине. Последние два-три десятилетия как у нас, так и за рубежом, характеризуются выраженным интересом к применению ЛФК в комплексной реабилитации больных с заболеваниями суставов (15, 20, 26, 50, 55, 76, 137,222,242).
Большинство врачей, особенно ревматологов, ясно представляют, что с помощью только медикаментозной терапии восстановить полностью физическую активность, физиологическую амплитуду движений в суетавах. нормальный двигательный стереотип у больных ревматоидным артритом, остеоартрозом. имеющих уже существенные изменения в костно-мышечных структурах суставах, практически, невозможно.
Рассчитывать на то, что подобную проблему можно решить с использованием различных методов физиотерапии, массажа, рефлексотерапии, мануальной терапии также не приходится, так как без движений в суставах невозможно восстановить их амплитуду, учитывая довольно длительное пребывание больных РА в условиях постельного режима. Несомненно, что большинство вышеперечисленных методов имеют важное значение в физической реабилитации больных с костно-мышечной патологией. Они обладают анальгетическим. противовоспалительным, трофическим воздействиями, повышают микроциркуляцию в пораженных тканях, но не оказывают существенного влияния на подвижность в суставах, нормализацию двигательного стереотипа больных (7, 8. 41, 46, 61, 103. 106. 111).
Для целенаправленного и рационального использования ЛФК в комплексной реабилитации больных РА требуется четкое представление об из-мнениях в двигательной, психоэмоциональной, социальной сферах, сердечно-сосудистой. дыхательной, мышечной, нервной системах пациента. об изменениях, происходящих в организме больного вследствие вынужденной гиподинамии, и о механизмах воздействия физических упражнений. двигательного режима на вышеуказанные факторы (8, 37, 152. 186).
Течение ревматического артрита сопровождается выраженными метаболическими нарушениями: активацией анаэробного гликолиза и угнетением аэробного (3, 28, 31, 62, 108), снижением интенсивности энзимных реакций цикла Кребса (19, 36, 78), угнетением энергетического метаболизма (124), нарушениями процессов окислительного фосфорилирования (70). нарушением баланса оксидантной и антиоксидантной систем в сторону уменьшения потенциала антиоксидантов (10, 13, 38, 39, 72, 83, 99), усилением процессов катаболизма пуриновых нуклеотидов (11, 113). достаточно выраженными нарушениями иммунологических процессов (16, 25, 35, 49, 74, 104), микроциркуляторными нарушениями (12, 132) поражением сердечно-сосудистой (83, 86, 91, 254), дыхательной (18, 43, 44, 59, 96), пищеварительной (75) систем, почек (67, 90), мышц (63, 180, 200), неврологическими нарушениями (121, 136).
Но все-таки критическими органами, поражаемыми ревматоидным процессом, являются суставы, связки, сухожилия, костно-хрящевые структуры суставов, вследствие чего довольно быстро наступает ограничение подвижности больного, ограничение или потеря профессиональных возможностей, затруднение выполнения обычных бытовых действий и навыков, социальных контактов, что приводит нередко к выраженным психоэмоциональным нарушениям, депрессиям, суицидальным попыткам (126, 164, 208, 252, 274). Кроме того, на эти негативные проявления РА наслаиваются еще и новые, связанные с ограничением физических движений в период обострения заболевания в стационаре, где и сам больной щадит пораженные суставы, а с ними и интактные. В первую очередь это приводит к дальнейшей ишемизации пораженных суставных тканей, мышечной атрофии, тугоподвижности суставов, их контрактурам, потере мышечной массы до 1-2 % в сутки, остеопорозу, снижению про-приоцептивной афферентации (83, 85, 95, 133).
Больные РА, в лечении которых использовалась традиционное ЛФК
В зависимости от вида проводимой терапии все больные РА (208 человек) были распределены на три клинически сопоставимые группы, характеристика которых представлена ниже. Группы больных формировались по мере их поступления в стационар, из исследования исключались больные с тяжелыми поражениями внутренних органов и возрастом свыше 60 лет. 2.1. Больные РА, в лечении которых ЛФК не использовалась.
Данная группа больных представлена 30 больными РА, из которых 9 (30%) мужчин и 21 (70%) женщин. Средний возраст больных — 42,2±1,3 лет, средняя продолжительность заболевания — 6,48±0,79 лет. Более подробная характеристика больных представлена в таблице
В дополнении к характеристике больных представляем данные о частоте поражаемости и вида суставов у этих больных (табл. 2).
Из представленных данных видно, что чем выше активность процесса, тем больше частота поражения суставов. Данная группа больных в дальнейшем будет именоваться как «контрольная группа № 1». Лечение больных этой группы было комплексным и включало в себя прием НПВП, болезнь-модифицирующие препараты (БМП), из которых наиболее часто использовались метотрексат (J 0-15 мг в неделю), сульфасалазин (J ,5-2 г в день), делагил (0,25 г в день), глюкокортикоиды (паравертебрально или per os), симптоматические средства (курантил, трентал и др.), массаж и ФТЛ.
Ниже представлены взаимосвязи некоторых клинических параметров у больных данной группы, более полно характеризующих клинические особенности больных (табл.3).
Из представленных данных видно, что I стадия наблюдалась только у больных, стаж заболевания которых не превышал 5 лет. В то же время четкой зависимости стадий поражения суставов от продолжительности заболевания не обнаружено.
Представлялось интересным изучение взаимосвязей между степенью активности РА и функциональным классом (ФК) (табл. 5).
Данные таблицы 5 свидетельствуют о том, что, как правило, чем выше активность ревматоидного процесса, тем выше класс ФК. Все больные контрольной группы № 1 были разделены в соответствии с активностью процесса на три группы, и каждая группа в зависимости от стадии поражения и ФК — на две подгруппы. Первую группу составили 5 больных с I степенью активности процесса, из которых были составлены две подгруппы: 1а — вошли больные (3) с ФК-І (2), ФК-2 (1) и I стадией (1) и II стадией (2) поражения суставов; 16 — больные (2) с ФК-3 (1), ФК-4 (1) и стадией III (1) и IV (1). Вторую группу составили 20 больных с II степенью активности процесса, которую также разбили на две подгруппы: 2а — больные (10) с ФК-1 (1), ФК-2 (9) и стадиями I (2) и II (8); 26 — больные (10) с ФК-3 (9), ФК-4 (1) и стадиями II (2), III (7) и IV (1). Третью группу составили 5 больных с III степенью активности процесса, и они также были разбиты на две подгруппы: За — больные (1) с ФК-2 (1) и стадией 1(1); 36 — больные (4) с ФК-3 (4), стадией II (1) и III (3). Подобная группировка больных нам представляется целесообразной, так как она учитывает клинические особенности больных и позволяет оценивать эффективность проводимой терапии в сравнительном аспекте между клинически сопоставимыми группами больных (см.: Приложение, с.305, табл. 6).
В данную группу вошли 82 больных РА, из которых 25 (30,5%) мужчин и 57 (69,5%) женщин. Средний возраст больных — 42,9±0,8 лет, средняя продолжительность заболевания — 6,92+0,47 лет. Более подробная характеристика больных представлена в таблице 7.
Ниже представлены данные (табл. 8) о частоте и виде поражаемых суставов в этой группе. В дальнейшем эта группа будет именоваться как «контрольная группа № 2». Лечение больных этой группы было таким же, как и в контрольной группе № 1, за исключением использования ЛФК в группе № 2. Ниже представлены взаимосвязи некоторых клинических параметров у больных данной группы, более полно характеризующие клинические особенности больных РА (табл. 9).
Из данных таблицы 10 видно, что I стадия наблюдалась только у больных с длительностью заболевания до 5 лет. II стадия преобладала у больных до 5 лет (55%) и 6-Ю лет (52.4%). Более всего больных с III стадией (66,7%) имели длительность болезни 16-20 лет. Имелась определенная тенденция: чем больше стаж болезни, тем выше стадия поражения. Ниже представлены данные о взаимосвязях активности ревматоидного процесса и стадий поражения суставов (табл. 11).
Из представленных данных видна определенная тенденция: чем выше активность процесса, тем выше стадия поражения суставов, но это не является закономерностью, так как и при минимальной активности про-цессса наблюдаются случаи с IV стадией, что, вероятно, обусловлено длительностью заболевания.
Определение активности ксантиноксидазы
Ход определения. В пробирку (опытная проба) поместить 0,1 мл сыворотки крови и 2,65 мл 0,1 М трис-HCl буфера с 1 ммоль ЭДТА, рН 8,0. В другую пробирку (контрольная проба) поместить 0,25 мл ксантина и 2,75 мл трис-НСІ буфера. Провести инкубацию содержимого при 37С в течение 10 минут в термостате. После инкубации содержимое пробирок перенести в кварцевые кюветы (L=1,0 см), в опытную пробу добавить 0,25 мл 0,1 М раствора ксантина и при длине волны 293 нм на спектрофотометре в течение 10 минут регистрировать изменение экстинкции опытной пробы против контрольной. За единицу активности энзима принимается количество фермента, необходимое для превращения 1 мкмоля ксантина в МК за 1 минуту в 1000 мл сыворотки крови. Расчет активности энзима проводится по формуле: Е/минх 1000x3 Активность КО = = нмольУмл/мин, где 12,6x0,1 Е/мин — изменение экстинкции в минуту; 1000 — пересчет активности на 1 литр; 3 — объем реакционной смеси; 12,6 — коэффициент молярной экстинкции мочевой кислоты; 0,1 — количество сыворотки крови в мл. 3.3. Определение антнтриптической активности (АТА) крови Использована методика, предложенная В. Нартиковой и Т. Пасхиной (73). Необходимые реагенты: 0,05 М трис-НСІ буфер, рН 8,0; 1,5 мМ раствор БАЭЭ-НС1 (этиловый эфир і-а-6ензоил-Ь-аргини-на гидрохлорид) (6,2 мг БАЭЭ-НС1 растворить в 12 мл трис-буфера); 0,1% раствор трипсина в I мМ растворе HCI, содержащем в 10 мМ концентрации. Перед определением 0,1% раствор трипсина разводят в 10 раз 1 мМ НС1 Ход определения. Предварительно сыворотку крови разводили физиологическим раствором в 50 раз (0,1мл сыворотки + 4,9 мл физиологического раствора). Опытная проба содержит 1,9 мл 0,05 М трис-буфера (рН 8,0), 0,1 мл разведенной 1 : 50 сыворотки крови и 0,1 мл раствора трипсина (10 мкг). Контрольная проба: 2,0 мл трис-буфера и 0,1 мл раствора трипсина (10 мкг). Обе пробы выдерживают в термостате при 25С в течение 5 минут, а затем в каждую пробу добавляют по 1 мл раствора БАЭЭ, быстро перемешивают и измеряют прирост оптической плотности на спектрофотометре при длине волны 253 нм ежеминутно в течение 4-5 минут против контроля, содержащего 2 мл трис-буфера и 1 мл БАЭЭ.
Расчет активности AT А. Определяют прирост оптической плотности в 1 минуту для опытной и контрольной проб, вычисляют разницу между ними и полученную величину используют для определения активности АТА по формуле: (V, - Von)x2,73 = х 50 = МЕ/мл сыворотки, где 0.1 VK и Von — скорости гидролиза БАЭЭ трипсином в контрольной и опыт ных пробах; 2,73 — расчетный коэффициент для вычисления количества БАЭЭ, гидролизованного в пробе в мкмолях; 0,1 — количество сыворотки крови в мл; 50 — фактор разведения. Требуется строго придерживаться температуры 25С инкубации и при проведении спектрофотометрирования. Степень активности ревматоидного процесса определяли по клиническим параметрам и индексу DAS28-3 (3 параметра: ЧБС — число болезненных суставов, ЧПС — число припухших суставов, СОЭ) по формуле: 0, 56 х Л/ ЧБС28 + 0,28 х V ЧПС28 + 0,7 х Ig (СОЭ) (47).
Оценку качества жизни больных РА проводили по опроснику (в виде анкеты) оценки здоровья (Heals Assessment Questionnaire — HAQ-FDI) (4, 27). В отличие от общепринятого подсчета индекса HAQ-FDI (среднее арифметическое сумм максимальных значений ответов по каждой шкале) мы подсчитывали сумму баллов (0-3) по каждому вопросу в 8 шкалах, так как считаем, что подобный методический подход более отражает истинное состояние больного.
Для оценки эффективности проводимой терапии использованы критерии DAS28-3, исходя их разности исходного и конечного результата значений DAS в процессе лечения. Уменьшение индекса DAS28 на 1,2 и более в процессе лечения расценивалась как хорошая эффективность, на менее чем 1,2, но более 0,6 — как удовлетворительная, и на 0,6 и менее — как неудовлетворительная (47, 243).
Кроме того, эффективность терапии больных РА мы оценивали по критериям ACR (Американской коллегии ревматологов), исходя из динамики числа болезненных суставов (ЧБС), числа припухших суставов (ЧПС), выраженности боли по шкале ВАШ, индекса HAQ-FDI и продолжительности утренней скованности (47, 138, 230).
Уменьшение этих показателей в процессе лечения на 70% и более (ACR70) считалось как очень хороший эффект, на 50-69% (ACR50) — хороший эффект, на 20-49% (ACR20) — удовлетворительный и менее 20% — как неудовлетворительный эффект лечения.
Помимо измерения амплитуды движений в отдельных суставах и их длины окружности, мы также использовали средние величины различий в динамике амплитуд сгибания, разгибания, пронации, супинации, отведения и длины окружности во всех пораженных суставах (I).
Объем движений в суставах (сгибание, разгибание, отведение, супинация, пронация) и длину окружности суставов измеряли с помощью гониометра и сантиметровой ленты по общепринятым методикам (123).
Помимо определения активности энзимов (ЦП, АТА, КО) у больных РА также определялись лейкоцитарная формула крови, количество эритроцитов, гемоглобин, СОЭ, общий анализ мочи, фибриноген, С-реактивный белок, ревматоидный фактор (112), циркулирующие иммунные комплексы (57), иммуноглобулины по Манчини (122). Использовались также инструментальные методы исследований (ЭКГ, R-графия, УЗИ).
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программного пакета «Statistika 6» (102). Применялись методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т), параметрические и непараметрические критерии Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни. За достоверные отличия принимались значения на уровне 95% значимости (р 0,05).
Исследования у больных РА всей группы
Несколько увеличился объем движений во всех пораженных суставах (См.: Приложение, с.312-314, табл. 28), но не достоверно. Уменьшилась длина окружности большинства пораженных суставов (См.: Приложение, с.315-316, табл. 29), но достоверные изменения отмечались только для правых (р 0,01) и левых (р 0,05) локтевых суставов. Более выраженная положительная динамика всех изученных показателей наблюдалась лишь по окончании курса стационарного лечения.
По сравнению с начальным этапом, перед выпиской из стационара снизилась (табл. 24) активность ЦП на 10,3% (р 0,05), АТА на 12,6% (р 0,05), КО на 8,5% (р 0,05). Показатели активности ЦП и КО не имели отличий от здоровых, и только АТА превышал уровень нормы (р 0,05). Уменьшился (табл. 24) индекс DAS на 34,6% (р 0,01), ЧБС на 65,2% (р 0,05), ЧПС на 72,7% (р 0,05), снизилась СОЭ на 14,1% (р 0,05), умень 63 шилась (См.: Приложение, с. 317, табл. 30) продолжительность утренней скованности на 37,5% (р 0,05), выраженность боли по шкале ВАШ (См.: Приложение, с. 318, табл. 31) на 18,4% (р 0,05), уменьшилась сумма баллов по анкете (См.: Приложение, с. 319, табл. 32) HAQ-FDI на 46,2% (р 0,05).
Наблюдалась положительная динамика показателей объема движений в пораженных суставах (См.: Приложение, с. 312-314, табл. 28), по сравнению с начальным этапом лечения.
Отмечалось достоверное, статистически значимое увеличение сгибания (в градусах) в правых и левых ПФС на 4,3 и 4,4, в правых и левых ПрМФС на 2,5 и 2,8 (все р 0,01), в правых и левых лучезапястных на 1,8 и 1,6 (р 0,05), в правых и левых ПлФС на 3,3 и 3,1, в правых и левых ПрМФС стоп на 4,8 и 5,3 (р 0,01); разгибание увеличилось в правых и левых ПФС на 4,6 и 4,1 (р 0,01), в правых и левых ПрМФС на 2,4 и 3,5 (р 0,05), в пра-вых и левых лучезапястных на 2,4 и 2,1 (р 0,01), в правых и левых ПлФС на 4,1 и 3,6 (р 0,01), в правых и левых ПрМФС стоп на 4,5 и 4,2 (р 0,01); пронация увеличилась в правых и левых локтевых на 2,0 и 2,0 (р 0,01).
По сравнению с исходным фоном, перед выпиской из стационара (См.: Приложение, с. 315-316, табл. 29) достоверно уменьшилась длина окружности (в мм) правых ПрМФС кистей — на 3,7 (р 0,05), правых и левых лучезапястных — на 4,7 и 4,6 (р 0,05), правых и левых локтевых — на 4,5 и 4,9 (р 0,001 и р 0,01), правых и левых ПлФС — на 5,6 (р 0,05) и 5,5(р 0,01).
Если же оценивать весь период наблюдения (поступление — через месяц после выписки из стационара), то индекс DAS за это время снизился на 54,5% (р 0,001), ЧБС уменьшилось на 71,3% (р 0,05), ЧПС — на 82,7% (р 0,05), длительность утренней скованности — на 46,7% (р 0,05), боль по шкале ВАШ — на 43,7% (р 0,01), СОЭ — на 22,4% (р 0,01). За этот же период (См.: Приложение, с. 312-314, табл. 28) отмечалось увеличение сгибания в правых и левых ПФС на 5,6 и 5,4 (р 0,001), а правых и левых ПрМФС кистей на 3,6 и 3,8 (р 0,01), в правых и левых ПФС лучезапястных на 2,3 и 2,5 (р 0,01), в правых и левых ПлФС на 4,1 и 4,6 (р 0,01), в правых и левых ПрМФС стоп на 7,2 и 8,2 (р 0,001); разгибания в правых и левых ПФС на 7,4 и 6,5 (р 0,001), в правых и-левых Пр МФС кистей на 3,5 и 6,2 (р 0,01 и р 0,001), в правых и левых ПлФС на 4,9 и 4,9 (р 0,001), в правых и левых ПрМФС стоп на 6,2 и 5,3 (р 0,001 и р 0,01); пронация в правых и левых локтевых на 2,5 и 2,8 (р 0,01); супинация в правых локтевых на 2,3 (р 0,05).
За этот же период уменьшилась (в мм) длина окружности (См.: Приложение, с. 315-316, табл. 29) правых ПФС на 4,5 (р 0,05), правых и левых ПрМФС кистей на 5,1 (р 0,05) и 5,3 (р 0.05), правых и левых лучезапястных на 6,0 и 5,8 (р 0,01), правых и левых локтевых на 5,8 и 6,1 (р 0,001), правых и левых ПлФС на 7,0 и 7,0 (р 0,01).
Подводя некоторые итоги результатов исследования всех изученных выше показателей у больных РА с I степенью (всей группы) в процессе лечения без использования ЛФК, можно заключить, что лечение за период от поступления в стационар и через месяц после выписки из стационара оказалось достаточно эффективным. Если же рассматривать результаты по этапам лечения, то оказалось, что через 10-12 дней лечения после поступления в стационар определялась лишь тенденция к улучшению всех показателей, а существенно (р 0,05) изменилась (уменьшилась) только длина окружности в левых и правых локтевых суставах.
По окончании курса стационарного лечения существенно улучшилось большинство изученных показателей, и только недостоверно изменились активность КО, уменьшились баллы по анкете HAQ-FDI, сгибание, разгибание и супинация в правых и левых локтевых суставах, правых и левых ПФС, левых ПрМФС кистей. За период от поступления в стационар и через месяц после стационарного лечения наблюдались самые выраженные положительные изменения, практически, всех изученных показателей, и только недостоверно изменились супинация в правых и левых локтевых суставах и длина окружности левых ПФС.
Нами также была изучена динамика вышеуказанных показателей и по подгруппам «а» и «б». Данные представлены в таблицах (См.: Приложение, с. 332-334, табл. 38,39,40). Вследствие малочисленности больных в подгруппах статистическая обработка данных не проводилась. Для того, чтобы провести статобработку результатов изменений показателей длины окружности и объема движений в пораженных суставах в процессе лечения больных 1 «а» и I «б» подгруппы мы посчитали возможным суммировать результаты различий по длине окружности и объему движений (раздельно) во всех пораженных суставах, что нашло отражение в таблицах.
