Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Деформирующая артропатия кистей (синдром Жакку) .
1.2. Асептические некрозы костей .
1.3. Приложение.
Глава 2. Материал и методы исследования.
Глава 3. Результаты исследования .
3.1. Деформирующая артропатия кистей (синдром Жакку).
3.2. Асептические некрозы костей.
Глава 4. Обсуждение полученных результатов .
4.1. Деформирующая артропатия кистей (синдром Жакку).
4.2. Асептические некрозы костей.
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Деформирующая артропатия кистей (синдром Жакку)
- Асептические некрозы костей
- Результаты исследования
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Глава 1. Обзор литературы.
Деформирующая артропатия кистей (синдром Жакку).
Асептические некрозы костей.
Приложение.
Деформирующая артропатия кистей (синдром Жакку)
F.C. Jaccoud в 1869 г. [66] впервые описал больного с ревматической лихорадкой, пренесшего несколько суставных атак, в результате которых сформировались выраженные деформации суставов пальцев. E.G.L.Bywaters [28] был первым, указавшим на сходство между ДА кисти при СКВ и синдромом Жакку. По его данным и результатам исследований других авторов [18,27,106] распространенность ДА кисти при СКВ находится в пределах 5 - 13%. На основании собственных наблюдений и описанных в литературе случаев, E.G.L.Bywaters выделил основные черты артропатии Жакку, которая характеризуется деформациями пальцев, обусловленными периартикулярными и фасциальными изменениями с формированием ульнарной девиации, фиксированного сгибания метакарпофаланговых суставов, подвывихами пальцев, развитием сгибательных контрактур и отсутставием функциональной недостаточности в кистях на ранних стадиях заболевания [28]. На основании анализа собственных данных длительного наблюдения за больными с предполагаемым диагнозом артропатии Жакку, а также данных литературы Н.А.Шостак [15] впервые в нашей стране разработала рабочую классификацию артропатии Жакку, в которой выделена первичная артропатия связанная с врожденными аномалиями соединительной ткани и вторичная, развивающаяся, в том числе и при СКВ. D.Alarcon-Segovia [18] в своем исследовании 858 больных СКВ попытался отдифференцировать ДА кистей при СКВ от таковой при РА. Из этого числа была отобрана группа больных - 41 человек, в том числе и с наличием эрозивных изменений в суставах кистей. У всех пациентов выделенной группы была выявлена ДА кистей с характерными особенностями: стойкой ульнарной девиацией, ограничением разгибания в пястнофаланговых суставах, деформациями пальцев кистей по типу «шеи лебедя» и «бутоньерки», Z-образной деформацией большого пальца, поверхностными асимметричными эрозиями в суставах. Причем эти деформации клинически и рентгенологически отличались от таковых, обнаруженных в группе сравнения 40 больных с классическим РА, которые и по срокам появлялись раньше. Таким образом, были выявлены основные клинические признаки (критерии) для определения ДА кистей при СКВ. В исследовании М.М.Ивановой и соавт. [5] из 300 больных, наблюдавшихся в НИИР в течение 20 лет, у 60 пациентов сформировалась ДА кистей. Деформации были 2-х типов: 1 тип - сгибательные контрактуры проксимальных межфаланговых суставов, чаще среднего и безымянного пальцев, 2 тип - множественные подвывихи межфаланговых и пястнофаланговых суставов с межкостной мышечной атрофией, а также характерной Z-образной деформацией большого пальца На основании полученных данных были выделены основные отличия хронического полиартрита при СКВ от РА, которые позволяют провести более точный дифференциальный диагноз (см. приложение- таблица 1). Известно, что довольно часто проявлением СКВ в течение нескольких лет может быть только суставной синдром. В таких случаях артрит при СКВ трудно отличить от ревматоидного артрита (РА). Но еще E.G.L.Bywaters [28] предположил, что полиартрит без эрозивных изменений в течение более чем 2-х лет болезни может означать наличие СКВ, а не РА. В своей работе C.J.Bleifield и A.E.Inglis [26] выявили генерализованное растяжение сухожилий у 50% из 50 своих пациентов, деформации пальцев по типу «шеи лебедя» у 38%, Z-образную деформацию большого пальца у 30%, и ульнарную девиацию кистей у 14%. Имеющиеся вследствие подвывихов в суставах деформации, как правило, обратимы, но с прогрессированием мышечной атрофии и формированием контрактур они становятся фиксированными и приводят к функциональной недостаточности 2-3 степени, что в дальнейшем требует хирургической коррекции [47]. В ряде исследований было выявлено, что ДА кистей при СКВ возникает, как правило, через 5-10 лет после начала заболевания. Однако в случаях с острым течением СКВ с высокой лихорадкой и поражением множества органов и систем -ульнарная девиация, атрофия межкостных мышц кистей и подвывихи суставов появлялись уже через 6 месяцев от начала заболевания. Также, следует отметить, что наиболее тяжелое повреждение кисти определяется у пациентов с длительным течением СКВ [26,47,106,130]. Как уже указывалось, деформации кистей при СКВ, в отличие от РА, возникают вследствие преимущественного поражения сухожильно-связочного аппарата и мышц, а не из-за деструкции суставных поверхностей костей и хряща [36,41,110]. Так, при рентгенологическом обследовании суставов у больных СКВ не было обнаружено грубых изменений, в отличие от РА [4,75,130]. Обычно при СКВ на рентгенограммах кистей выявляется околосуставной или распространенный остеопороз, умеренное сужение щелей (чаще проекционное), подвывихи главным образом в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кистей, реже, уже при выраженной ДА кистей - периартикулярная кальцификация, акросклероз и асептический некроз костей [18,56,73,96,130]. Только в 1-5 % случаев были обнаружены немногочисленные мелкие поверхностные эрозии костей в дистальных межфаланговых суставах кистей [4,20,63,124,127]. И лишь в одном исследовании P.A.Reilly [106] описано 2 случая костного анкилоза: в первом случае был выявлен костный анкилоз между полулунной и головчатой костью с двух сторон, во втором анкилоз 1 пястнофалангового сустава. При магнитно-резонансной томографии у больных с ДА кистей, кроме костных повреждений, выявляются изменения в мягких тканях: набухание капсулы, отек и пролиферативный теносиновит [99].
Несмотря на то, что синовиты у пациентов с СКВ носят рецидивирующий характер, это не приводит к формированию паннуса, как при РА [74]. И при гистологическом исследовании в синовиальной оболочке при СКВ не отмечается клеточной пролиферации, а выявляются отложения фибрина, гематоксилиновые тельца, небольшая клеточная инфильтрация, микрососудистые изменения и повреждение хряща, то есть признаки подострого синовита [37].
Асептические некрозы костей
Исследование основано на данных о 235 больных, постоянно наблюдавшихся в Институте ревматологии РАМН с 1982 по 2002 г. Из этого числа с помощью критериев, разработанных D.Alarcon-Segovia [18], было выделено 26 больных с ДА кистей (синдром Жакку). Таким образом, распространенность этой патологии в данной когорте больных составила 11%. Полученные нами данные по частоте встречаемости ДА кистей находятся в пределах, отмечаемых другими авторами - от 5 % до 20% [4,18,27,46,106,130].
Длительность СКВ в этой группе больных составила в среднем 26,1± 10,5 лет (от 1 до 42 лет). Первые признаки формирования ДА кистей выявлялись в среднем на четвертом году болезни (от 1 до 7 лет). У 17 больных (65,4%) первые признаки деформирующей артропатии кистей определялись уже на достаточно ранних сроках - от 1 до 5 лет болезни, а у 7 больных (26,9%) - на первом году СКВ. Наши данные подтверждают наблюдения E.G.L.Bywaters [28], который отметил, что у некоторых больных с активной СКВ первые признаки развития артропатии Жакку появляются уже через 6 месяцев от начала заболевания. В других исследованиях указываются более поздние сроки формирования этой патологии - в среднем через 5-10 лет болезни [18,106]. Возможно, это обусловлено недостаточным вниманием к появлению начальных признаков ДА кистей - ульнарной девиации, атрофии межкостных мышц кистей - на ранних сроках заболевания, когда за начало формирования артропатии принимаются сроки выявления грубых деформаций, которые возникают намного позже. При проведении нашей работы мы также неоднократно сталкивались с тем, что при описании суставного статуса врачи обращали внимание только на уже сформировавшиеся грубые изменения в суставах кистей - выраженные деформации пальцев по типу «шеи лебедя», «бутоньерки», Z образную деформацию большого пальца, которые выявляются позже, в то время как начальные признаки ДА кистей оставались вне внимания.
Важно отметить, что шестерым из семи больных, у которых первые признаки развития ДА кистей определялись уже на первом году заболевания, первоначально был установлен диагноз РА, причем у 5 больных был обнаружен РФ, хотя и в низких титрах. Таким образом, при хроническом течении СКВ, когда на протяжении многих месяцев, а иногда и лет, у больных имеется лишь суставной синдром, нередко сопровождающийся наличием РФ, возникает определенная сложность в диагностике. В результате этим пациентам неверно устанавливается диагноз РА и основу лечения составляют НПВП, а ГК назначаются в отдельных случаях, в невысоких дозах и часто непостоянно, что не приводит к купированию воспалительного процесса в суставах и периартикулярных тканях. В нашем исследовании из 6 больных с первоначальным диагнозом РА ГК были назначены лишь 3, но непостоянно и в невысоких дозах 5-15 мг/сут.
Как было выявлено в нашей работе, у больных, развивших ДА кистей в дебюте заболевания, наиболее часто встречающимися клиническими признаками СКВ были эритема «бабочка» (73%), нефрит с протеинурией более 0,5 г/сут. (57,7%), синдром Рейно (46,1%) и дигитальные капилляриты (38,5%) т.е. признаки васкулита, что подтверждается и результатами ряда других исследований [5,110,114]. Следовательно, развитие ДА кистей, может быть следствием не только воспалительного поражения сухожильно-мышечных элементов, но и системного васкулита, который, возможно, вызывает и фиброзирование сухожилий. Частота встречаемости РФ в группе больных с ДА кистей составила 30,7%. У большинства больных РФ определялся неоднократно, но в основном в низких титрах: 1/20 -1/40, лишь в одном случае в титре 1/80. Эти данные соответствуют результатам, полученным в исследовании ММ.Ивановой и соавт.[5] проведенном в НИИР: РФ был выявлен у 30% больных с ДА кистей. С аналогичной частотой РФ был определен у сходных больных СКВ и в других работах [18,29,124]. Развивающиеся у больных СКВ деформации пальцев, как правило, являются следствием повреждения сухожильно-связочного аппарата и мышц, а не деструкции суставных поверхностей и хряща [26,29,36]. По литературным данным только лишь в 1-5 % случаев у больных с ДА кистей выявляются немногочисленные, поверхностные эрозии [4,20,64,124,127]. В нашей работе из всех 26 больных с ДА кистей лишь у 3 больных (11,6%) при рентгенографии были обнаружены единичные, мелкие эрозии, в основном в костях запястий, пястнофаланговом и межфаланговом суставах 1 пальца, которые являются «суставами исключения» РА. Эти больные были выделены в группу с эрозивной артропатией. Стоит отметить, что у всех пациенток, вошедших в эту группу, на протяжении заболевания неоднократно выявлялся РФ. О связи РФ с эрозивными изменениями в кистях у больных СКВ ранее сообщали D.Alarcon-Segovia [18] и др.[17,29,58] , предполагая наличие перекрестной реакции РФ с антинуклеарными антителами или повреждающее действие специфических иммунных комплексов, содержащих РФ. К оставшимся 23 больным с неэрозивной ДА кистей в нашем исследовании был применен «Jaccoud s arthropathy index», разработанный P.E.Spronk и соавт. [114] для стандартного подхода к ДА кистей (см. приложение - табл. 2). Таким образом, было выделено еще 2 группы: 1 группа (JAI 5) - 9 больных с умеренной ДА, характеризующейся небольшой ульнарной девиацией и/или единичными деформациями пальцев рук по типу «шеи лебедя», «бутоньерки» и фиксированным сгибанием в пястнофаланговых суставах кистей. На рентгенограммах кистей у больных этой группы выявлялось лишь незначительное сужение суставных щелей и единичные кистовидные просветления. 2 группа (JAI 5) - 14 больных с выраженной ДА кистей, характеризующейся тяжелым поражением кистей со значительной ульнарной девиацией, множественными деформациями пальцев, сгибательными контрактурами (4 больных), рентгенологически - вывихами и подвывихами в суставах кистей, асептическими некрозами костей запястий (3 больных). Таким образом, у больных, вошедших во 2 группу (JAI 5) отмечалась более выраженная обезображенность кистей.
Результаты исследования
Начало заболевания у них, как правило, характеризовалось наличием на протяжении нескольких месяцев, часто до установления диагноза СКВ, артритов суставов кистей. Важно отметить, что при анализе историй болезни у всех больных с ДА в дебюте СКВ присутствовали артриты мелких суставов кистей, которые в дальнейшем неоднократно рецидивировали. На момент последнего наблюдения артриты мелких суставов кистей наблюдались у 73 % больных. Таким образом, значительный вклад в формирование ДА кистей вносит наличие персистирующего воспаления в суставах, о роли которого сообщалось ранее E.G.L.Bywaters [27] и P.E.Spronk [114]. При анализе влияния варианта течения и активности СКВ в начале болезни на сроки формирования ДА кистей была вьывлена следующая тенденция: при остром и подостром (по началу) течении СКВ и 3 степени активности (по В.А.Насоновой) у большего числа пациенток развитие этого повреждения происходило в ранние сроки болезни - от 1 до 5 лет. К тому же, как было выявлено, у большинства больных с 3 степенью активности СКВ (по В.А.Насоновой) в начале заболевания (10 из 14 человек) в последующем сформировалась выраженная ДА кистей (JAI 5). Т.е. при высокой активности СКВ в начале заболевания формирование ДА кистей у наших больных происходило на более ранних сроках с образованием в дальнейшем более тяжелых повреждений кистей. CJ.Bleifield A.E.Inglis [26] в своем исследовании также показали, что у больных с высокой активностью СКВ деформации кистей возникают намного раньше, даже когда последующие обострения заболевания не сопровождаются синовитами. В последние годы в некоторых работах обсуждается роль антифосфолипидных антител в генезе ДА артропатии кистей. По данным R.M.Van Vugt [124] распространенность ВА и повышенного уровня а-КЛ (IgG) была достоверно выше у пациентов СКВ с ДА кистей при сравнении с пациентами без таковой. В нашей работе у 9 больных (34,6%) имелся вторичный антифосфолипидный синдром с повышенным уровнем а-КЛ. Полученные нами данные и результаты других работ [39,79,124] могут свидетельствовать о возможной роли а-КЛ в формировании ДА кистей, хотя к настоящему времени нет обоснованного объяснения этой зависимости. Возможно, что тромбоз мелких сосудов, питающих сухожилия, также играет роль в механизме развития периартикулярного фиброза. Одной из задач нашего исследования было определение влияния ПС терапии на формирование ДА кистей. При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость сроков формирования ДА кистей от длительности ГК терапии (11=0,64, р=0,0003) и от кумулятивной дозы ГК, полученной больными до развития артропатии (11=0,44, р=0,02). Т.е. при более интенсивной и длительной ГК терапии с самого начала заболевания происходит более активное подавление воспалительного процесса, что отдаляет сроки образования деформаций. Таким образом, ДА кистей представляет собой серьезное осложнение СКВ, приводящее к обезображиванию кистей, характеризующееся определенными клиническими и рентгенологическими проявлениями, отличными от других заболеваний. Формирование ДА кистей при высокой активности в начале болезни, а также остром и подостром (по началу) течении СКВ, имеет тенденцию к развитию в ранние сроки заболевания. При наличии у больных СКВ стойких и/или рецидивирующих артритов кистей более длительная и интенсивная ГК терапия в начале заболевания отдаляет сроки формирования этого повреждения. 4.2. Асептические некрозы костей. Для изучения АНК при СКВ было набрано 30 больных с этой патологией, имевших 60 локализаций АНК. В группу сравнения было также включено 30 больных СКВ с наличием в дебюте заболевания стойких и/или рецидивирующих артритов крупных суставов (плечевых, локтевых, коленных) и выраженного болевого синдрома в тазобедренных суставах, идентичные по полу (все больные были женского пола), возрасту и длительности заболевания.
Более чем у половины больных (56,6%) в нашем исследовании имелся множественный АНК - по 2 и более пораженных сустава. Чаще всего встречался одно- или двухсторонний АНК головок бедренных костей (29 больных), реже смежных поверхностей костей коленных суставов (4 больных), головок плечевых костей (5 больных) и в одном случае двухсторонний АНК смежных поверхностей костей локтевых суставов. По результатам других исследований [1,7,38,70,134] также отмечается наибольшая частота поражения тазобедренных суставов, что может быть объяснено приходящейся на них основной нагрузкой массой тела. Восемь из 30 больных к моменту нашего исследования перенесли операцию эндопротезирования тазобедренных суставов, и в одном случае коленного сустава.
Средний возраст больных на момент выявления АНК составил 29,4 ± 7,5 лет (от 18 до 45 лет), что соответствует данным других исследований, в которых формирование АНК чаще отмечалось у больных СКВ молодого возраста (в период от 20 до 40 лет) [1,8,16,50,95,121].
Обсуждение полученных результатов
У 18 наших больных СКВ (60%) АНК был выявлен в ранем периоде - от 1 до 5 лет болезни. У 8 (26,6%) уже через год от начала заболевания на рентгенограммах определялись первые рентгенологические признаки АНК. Учитывая, что на рентгенограммах АНК может быть диагностцирован только на II стадии, поскольку 0 и I стадии являются дорентгенологическими и могут быть установлены только при МРТ или сканировании, то можно предполагать, что формирование этого повреждения у данных больных началось с первых дней заболевания. Также и в других случаях - начало формирования АНК, вероятно, происходит намного раньше (на несколько месяцев, а возможно и лет), чем нам удается его зарегистрировать на рентгенограммах на более поздних стадиях, и, как правило, совпадает по времени с периодом максимальной активности заболевания.
Из клинических симптомов у больных с АНК, в отличие от больных без АНК, на протяжении заболевания достоверно чаще встречались такие, как эритема «бабочка», дигитальные капилляриты и синдром Рейно, т. е. проявления васкулита. При СКВ одним из главных факторов в генезе АНК считается поражение внутрикостных сосудов как одного из проявлений генерализованного васкулита. Наши результаты соответствуют данным, полученным в других работах [8,14,22,34,72,92,127]. По частоте встречаемости других клинических признаков СКВ, а также гематологических и иммунологических нарушений между больными с АНК и без АНК не было выявлено достоверных различий.
В исследованиях R.A.Asherson и соавт. [21], K.Nagasawa и соавт. [95] были определены достоверные различия по частоте выявления повышенного уровня а-КЛ и ВА у больных СКВ с АНК и без АНК, в связи с чем значительную роль в генезе АНК авторы отводят антифосфолипидным антителам. В нашей работе не было обнаружено достоверного различия по частоте выявления повышенного уровня а-КЛ (IgG) у больных с АНК и без АНК, однако отмечена тенденция к более частому определению повышенного уровня а-КЛ (IgG) в группе больных с АНК в отличие от группы без АНК (46,7% против 30%). Следует также отметить, что у 9 из 14 пациентов с повышенным уровнем а-КЛ (IgG) на момент последнего наблюдения выявлялись множественные АНК - по 2 и более пораженных суставов. R.M.Egan и R.K.Munn [45] в своих работах продемонстрировали связь между наличием повышенного уровня антифосфолипидных антител и развитием множественного АНК. По мнению авторов тромботическая васкулопатия связанная с антифосфолипидными антителами, может лежать в основе формирования множественного АНК при СКВ. В связи с тем, что в литературе имеются указания на более раннее развитие АНК у больных с острым/подострым течением СКВ [14,34,72], мы также попытались определить эту зависимость. В нашей работе при анализе влияния варианта течения СКВ на сроки формирования АНК нам не удалось подтвердить достоверность этой связи. Отмечена лишь тенденция к более раннему формированию АНК у больных с острым/подострым (по началу) течением, в отличие от хронического течения СКВ. Аналогичным образом было исследовано влияние активности СКВ (по В.А.Насоновой и шкале SLEDAI-I) в начале болезни на сроки формирования АНК. Из полученных нами данных следует, что при 3 степени активности СКВ (по В.А.Насоновой) и шкале SLEDAI-1: 25,6±7,9 баллов в начале заболевания, достоверно (р 0,05) у большего числа пациентов АНК сформировался на ранних сроках болезни (от 1 до 5 лет) при сравнении с больными со 2 степенью активности СКВ (по В.А.Насоновой) и шкале SLEDAI-1: 11,2±3,5. Важно отметить, что у 8 из 14 больных с 3 степенью активности СКВ (по В.А.Насоновой) в начале заболевания АНК на рентгенограммах выявлялся уже через год от начала болезни, т.е. формирование этого повреждения у них началось в дебюте СКВ, который протекал с максимальной степенью активности. На основании полученных данных можно сделать заключение, что высокая активность СКВ в начале болезни способствовала более раннему развитию АНК у наших больных. В связи с тем, что в настоящее время активно обсуждается роль нарушения липидного спектра крови в механизме развития АНК, в своей работе мы также попытались определить наличие или отсутствие этой связи. У больных с АНК и без АНК были проанализированы значения общего холестерина. В результате было обнаружено, что средние значения общего холестерина у больных с АНК достоверно выше чем у больных без АНК (р=0,01). При проведении корреляционного анализа в группе больных с АНК не было определено никакой связи между уровнем общего холестерина и возрастом, тогда как в группе без АНК эта связь прослеживалась (R=0,39, р=0,031). Во время последнего наблюдения у 18 больных СКВ с АНК был исследован липидный спектр крови. У всех больных было определено повышение уровня общего холестерина и ХС ЛПНП, а у 2 пациентов еще и повышение уровня ХС ЛОНП и триглицеридов, причем в обоих случаях на момент исследования липидного спектра крови у этих больных определялась ранняя рентгенологическая (II) стадия АНК.
Похожие диссертации на Деформирующая артропатия кистей (синдром Жакку) и асептические некрозы костей при системной красной волчанке
