Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Инфекционные осложнения у больных с острым нарушением мозгового кровообращения: частота встречаемости, методы профилактики 13
1.2. Этиология нозокомиальной пневмонии 14
1.3. Патогенез нозокомиальной пневмонии 16
1.4. Обработка полости рта как направление профилактики нозокомиальной пневмонии
1.5. Препараты, применяемые для обработки полости рта при профилактике нозокомиальной пневмонии 18
1.6. Особенности обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения 20
1.7. Характеристика препарата хлоргексидин 22
1.7.1. История создания и распространения хлоргексидина метаболизм и для
1.7.2. Химическая структура хлоргексидина Абсорбция,
1.7.3. Механизм и спектр антимикробного действия хлоргексидина хлоргексидина распределение,
1.7.5. Противомикробная активность хлоргексидина в ротовой полости слюне
1.7.6. Антибактериальная активность хлоргексидина в
Заключение по обзору литературы
Глава 2. Материалы и методы
2.4. Критерии включения пациентов
2.1. Общая характеристика исследования
2.2. Распределение пациентов
2.3. Этический комитет исключения из него
2.5. Обследование пациентов
2.6. Методика обработки полости рта
2.7. Ослепление исследования исследование
2.8. Медицинская документация бактериологического исследования материала
2.10. Протокол забора пробы крови
2.11. Протокол забора бактериологического материала путем бронхо-альвеолярного лаважа
2.12. Транспортировка клинического материала
2.13. Микробиологическая диагностика
2.14. Хранение микроорганизмов
2.15. Статистический анализ данных
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина (группа РХ) 44
3.2. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости очищенной водой (группа РВ) 50
3.3. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в профильные отделения с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина (группа НХ) 56
3.4. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в профильные отделения с обработкой полости очищенной водой (группа НВ) 60
3.5. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов без специальной обработки полости рта (группа контроля, ГК) 65
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 77
Выводы 80
Практические рекомендации
Список использованных сокращений 84
Список литературы
- Обработка полости рта как направление профилактики нозокомиальной пневмонии
- Этический комитет исключения из него
- Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости очищенной водой (группа РВ)
- Клинико-микробиологическая характеристика пациентов без специальной обработки полости рта (группа контроля, ГК)
Обработка полости рта как направление профилактики нозокомиальной пневмонии
В зависимости от объема поражения пациенты, перенесшие инсульт, могут столкнуться с проблемой ограничения физических возможностей и снижением качества жизни. Пациент зачастую не может функционировать на прежнем уровне и становится зависим от людей, осуществляющих уход, которые, в свою очередь, зачастую не уделяют достаточного внимания обработке полости рта. В исследовании Hunter R.V. et al. [21], были изучены пациенты с односторонней гемиплегией. В результате этого они не были способны применять зубную нить и эффективно очищать полость рта. Одна треть пациентов, которые регулярно посещали стоматолога до инсульта, сообщили, что теперь их возможности получения квалифицированной стоматологической помощи ограничены.
У пациентов, перенесших инсульт, дополнительной проблемой может быть также дисфагия и болезненность при глотании [34, 91]. В итоге эти трудности могут привести к снижению потребления важных питательных веществ и минералов, необходимых для нормального функционирования иммунной системы и поддержания здоровья [34].
Еще одним важным аспектом для состояния полости рта у пациентов, которые перенесли инсульт, является отсутствие готовности медицинских сестер к ежедневному уходу за полостью рта пациентов. Часто более квалифицированный медицинский персонал делегирует обязанности по уходу за больными младшим медицинским сестрам, которые не придают значения мероприятиям по уходу за полостью рта, не считая их значимыми, либо не обладают необходимыми навыками по уходу за полостью рта пациентов [24, 34]. Пациенты после перенесенного инсульта нуждаются в помощи медицинских работников или членов семьи для полноценного ухода за полостью рта [34]. Необходимо, чтобы эти люди имели необходимые знания, навыки и были готовы оказать пациенту после инсульта помощь в уходе за полостью рта. Важно обеспечить персонал, осуществляющий уход за пациентами после инсульта, необходимыми знаниями и навыками по осуществлению мероприятий по уходу за полостью рта [57].
Существует необходимость в проведении дополнительных исследований по изучению изменений полости рта после инсульта и влияния состояния полости рта на восстановление пациентов после инсульта [41]. Ряд исследователей оценили состояние здоровья пациентов после инсульта [41, 87, 93, 117, 118] и пришли к выводу, что большинство медицинских сестер, осуществляющих уход за пациентами после инсульта, не считают значимым влияние состояние полости рта пациента на общее состояние здоровья. В одном исследовании [93] было выявлено, что в большинстве случаев знания медсестер об уходе за полостью рта были неправильными. Например, большинство сотрудников не считают необходимым чистить зубные протезы, а 17% опрошенных не считали необходимым удалять на ночь зубные протезы. Основным доводом для удаления протезов на ночь называли необходимость предотвратить возможное удушье [93]. 1.7. Характеристика препарата хлоргексидин 1.7.1. История создания и распространения хлоргексидина Катионный детергент, названный позже хлоргексидином [18], был синтезирован при разработке противомалярийных (полибигуанидов) препаратов в 1947 году [73]. Это соединение обладает бактерицидной антимикробной активностью, особенно в отношении Грам (+) микроорганизмов, обусловленной химическим строением – центральной гексаметиленовой частью и конечным бензольным кольцом. Первым соединением (солью), полученным из вещества 10,040, вышедшим на рынок, был хлоргексидина глюконат, зарегистрированный в 1954 году Imperial Chemical Industries Co.LTD (Соединённое Королевство) как ГИБИТАН – первый признанный во всем мире антисептик для обработки раневых поверхностей и кожи [31, 104]. В 1957 году, только через 3 года поступления на рынок, были расширены показания для его применения, включившие не только обработку кожи, но и исследования в офтальмологии, урологии, гинекологии и оториноларингологии. В 1959 году хлоргексидин стал использоваться для контроля бактериального зубного налёта, что привело к широкому распространению его в стоматологии [74, 116].
В настоящее время в клинической практике хлоргексидину отдается предпочтение не только при обработке кожи (руки, операционное поле), но и как оральному антисептику, в том числе и для профилактики нозокомиальной инфекции. Наиболее часто используются концентрации 0,2% и 0,12% растворов. Помимо влияния на зубной налёт и состояние дёсен (при гингивите), хлоргексидин эффективен в профилактике и лечении кариеса, вторичных инфекций после стоматологических процедур или постановки имплантантов. Хлоргексидин снижает бактериальную нагрузку аэрозолей и риск бактериемии после стоматологических манипуляций. Он также применяется при лечении рецидивирующего атрофического стоматита и стоматита, связанного с установкой протезов, прежде всего в группах пациентов с ортодонтическими аппаратами, нарушениями иммунитета [29].
Одним из основных преимуществ хлоргексидина, помимо мощного антимикробного действия, является его способность при связывании с различными субстратами, сохранять при этом свою антимикробную активность. При этом происходит медленное высвобождение его при сохранении эффективной концентрации. Это свойство известно как субстантивность [78]. Хлоргекидин не подвержен воздействию крови, гноя, слюны
Этический комитет исключения из него
Хлоргексидин действует на уровне клеточной мембраны, повышая ее проницаемость [42]. Первым этапом действия хлоргексидина является его быстрая адсорбция на микробной стенке [72], что объясняется наличием двух основных и симметричных групп хлорофенилгуанида, прикреплённых к липофильной цепочке гексаметилена, которые образуют бикатионную молекулу, взаимодействующую с бактериальной поверхностью [83]. Условия для их связывания наиболее благоприятны в нейтральной или слегка щелочной рН; количество адсорбируемого хлоргексидина зависит от концентрации агента. Внешний слой клеточной стенки бактерий несёт отрицательный заряд, обычно стабилизирующийся в присутствии катионов, таких как Mg2+ и Ca2+; на этом основано действие большинства катионных антисептиков, в том числе и хлоргекисина, обладающих высоким сродством к клеточной стенке бактерий [59, 77].
Хотя механизм действия бисбигуанидов очень похож на механизм действия четвертичных аммониевых соединений, их связь с фосфолипидами и протеинами бактериальной стенки более выражена; протяженность гидрофобной части бисбигуанида препятствует их разъединению в липидном биослое. Таким образом, хлоргексидин устанавливает «мост» между парами соседних фосфолипидов и вытесняет соответствующие двухвалентные катионы. Катионные молекулы хлоргексидина связывают в основном анионные соединения, такие, как свободные сульфаты, липополисахариды, фосфатные группы и карбоксильные группы протеинов [103].
В низких концентрациях хлоргексидин снижает проницаемость цитоплазматических мембран, при этом происходит утечка ионов калия, фосфат-ионов и протонов, торможение дыхательных процессов и транспорта веществ, изменяется содержание, метаболизм, осмотическую активность ферментов [26, 64]. Изменение целостности мембран отражает бактериостатический эффект хлоргексидина и является обратимым [42, 54, 56]. При более высоких концентрациях хлоргексидина происходит кристаллизация мембраны, что приводит к потере её структурной целостности и катастрофической потере внутриклеточного вещества. Это является основой бактерицидного действия хлоргексидина, что приводит к преципитации или коагуляции бактериальной цитоплазмы с парадоксальным снижением оттока компонентов через мембрану. Этот процесс в конечном итоге ведёт к гибели клеток [75, 37]. Развитие эффекта зависит от концентрации раствора и рН среды, не модифицирует действие пенициллина, стрептомицина, хлорамфеникола, окситетрациклина и ауреомицина. 1.7.4. Абсорбция, распределение, метаболизм хлоргексидина Хлоргексидин практически не всасывается из желудочно кишечного тракта. После случайного проглатывания 300 мг хлоргексидина Cmax достигается через 30 мин (tmax) и составляет 0,206 мкг/л. Через 12 часов препарат в крови не определяется. В экспериментах на животных и на здоровых добровольцах установлено, что при пероральном приеме биодоступность хлоргексидина составляет менее 1%. Благодаря своей катионной природе хлоргексидин хорошо связывается с кожей и слизистыми. Всасывание хлоргексидина при местном применении исследовалось в экспериментах на новорожденных макаках-резус при использовании в течение 90 дней моющего средства, содержащего 8% хлоргексидина глюконата. Незначительные количества хлоргексидина было выявлены в пробах жировой ткани (15-19 мкг/кг), почек (18-44 мкг/кг), в одной пробе ткани печени (14 мкг/кг). Заметные концентрации хлоргексидина (70-200 мкг/кг) обнаруживались в коже. В пробах крови хлоргексидин не определялся. Системное всасывание препарата при интактной коже невелико (не более 5%), однако при повреждении кожи системное всасывание может возрастать в 100 раз. Хлоргексидин не инактивируется белками крови и плазмы. Хлоргексидин распределяется местно при накожном применении и практически не участвует в метаболизме
Исследование антибактериальной активности антисептиков in situ включает в себя анализ их немедленных эффектов и субстантивности. Субстантивность определяется как длительное нахождение антисептика на поверхностях полости рта (слизистых, зубах) и его медленное высвобождение в эффективных дозах, которые гарантируют сохранение противомикробной активности [78].
Хлоргексидин характеризуется наиболее выраженным антибактериальным эффектом in situ и субстантивностью по сравнению с другими антисептиками, применяемыми для обработки полости рта [19, 51, 112, 113]. Активность хлоргексидина в полости рта зависит от концентрации, продолжительности и частоты воздействия, температуры, наличия или отсутствия зубов/зубных протезов, органических материалов, рН слюны и приёма пищи/напитка [32, 33, 115]. В сравнительных исследованиях для оценки микробиологической активности использовался раствор 0,12% или 0,2% концентрации [20, 109, 110].
Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости очищенной водой (группа РВ)
В исследование были включены 223 пациента, которые были распределены по группам согласно задачам и плану исследования (рисунок 1). Женщин было 126 (56,5%), мужчин – 97 (43,5%). Средний возраст пациентов составил 68,7 лет (от 23 до 95 лет). Согласно протоколу клинического сравнительного двойного слепого исследования все пациенты с обработкой полости рта были рандомизированы в группы в зависимости от способа обработки (рисунок 1). Пациенты с обработкой полости рта находились на лечении в ОРИТ и в профильных отделениях, пациенты группы ГК (без обработки) находились на лечении в профильном отделении. Все пациенты не требовали инвазивной респираторной поддержки, находились на самостоятельном дыхании. Оценка тяжести состояния проводилась по шкале Глазго. Анализировались факторы риска контаминации задней стенки глотки и развития НП: наличие назогастрального зонда, длительность госпитализации, системная антибактериальная терапия. Проведена оценка частоты развития НП, сроки ее развития. Исход заболевания и летальность проанализированы в группах пациентов с развившейся пневмонией и без нее.
Для выполнения микробиологического исследования всем пациентам проводилось взятие мазка с задней стенки глотки с целью выявления потенциально патогенной микрофлоры. Забор материала осуществлялся на третьи сутки госпитализации («первый» мазок) и, в последующем, при развитии НП или выписке пациента из стационара («второй» мазок). При постановке диагноза НП пациентам проводился бронхоальвеолярный лаваж для идентификации возбудителя. В полученном материале для микробиологического исследования выявлялись следующие потенциально патогенные микроорганизмы: A. baumannii, E. faecalis, E. aerogenes, E.cloacae, E. coli, E. faecium, H. Influenza, K. oxytoca, K. pneumonia, P. mirabilis, P. aeruginosa, S. aureus.
Клинико-микробиолигическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина (группа РХ) В группе наблюдались 14 пациентов. Средний возраст пациентов составил 73,1 года (от 56 до 95лет). Уровень сознания – от 10 до 14 (в среднем – 12) баллов по шкале ком Глазго-Питтсбург (CGS), у 7 (50%) пациентов отмечалась дисфагия с выраженным нарушением акта глотания, что потребовало постановки назогастрального зонда для нутритивной поддержки. Длительность госпитализации в среднем составила 7,7 суток (от 3 до 17). Системная антибактериальная терапия проводилась 9 пациентам (64,3%). Основным показанием для назначения антибактериальных препаратов являлись признаки системного воспалительного ответа (лихорадка 38,5оС, лейкоцитоз) (таблица 2). Таблица 2
Из различных групп антибактериальных препаратов преобладали ЦС II – IV поколения (42%), ФХ (ципрофлоксацин, левофлоксацин) (31,5%), менее часто назначались аминогликозоды (15,7%), макролиды (азитромицин, 5,2%), карбапенемы (5,2%). АБП были назначены как в монотерапии, так и в различных комбинациях (таблица 3).
В группе РХ были получены 23 образца материала для микробиологического исследования (19 - мазки из зева, 3 – материал, полученный при проведении БАЛ, 1 – кровь). Частота встречаемости потенциально патогенной микрофлоры в мазках из зева составила 85,7% в «первом» мазке (12 пациентов) и 35,7% во «втором» мазке (5 пациентов). Во всех 3-х образцах, полученных при проведении БАЛ, также обнаружена потенциально патогенная микрофлора. Было проведено 1 микробиологическое исследование крови, потенциально патогенная микрофлора не выявлена (таблица 4). Таблица 4 Количественная и качественная оценка материала для микробиологического исследования, группа РХ Наименование показателя Количественные значения Всего 1 мазок 2 мазок БАЛ Количество произведенных микробиологических исследований, n 23 - - Количество мазков из зева, n 19 14 5 Количество посевов крови, n 1 - - Количество проведенных БАЛ, n 3 - - Количество больных с наличием потенциально патогенной флоры в «первом» мазке, n (% от количества больных в группе) 12 (85,7) - - Количество больных с наличием потенциально патогенной флоры во «втором» мазке, n (% от количества больных в группе) 5 (35,7) - - Потенциально патогенная флора в обоих мазках, n пациентов 4 - - Ассоциации потенциально патогенных микроорганизмов, n пациентов 7 (50) 5 (35,7) 2(14,3) Потенциально патогенная флора, n штаммов 30 17 7 6
При проведении микробиологического исследования материала, полученного у пациентов группы РХ, всего выделены 30 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов. В исследованных образцах потенциальные патогены идентифицировались как в монокультурах, так и в ассоциациях. При микробиологическом исследовании мазков из зева получено 24 штамма потенциально патогенной микрофлоры, из них 17 штаммов в «первых» мазках и 7 штаммов во «вторых» мазках. Частота встречаемости ассоциаций потенциальных патогенов в мазках из зева у пациентов в группе РХ составила в «первом» мазке 35,7% (в 5 исследованных образцах), во «втором» мазке ассоциации потенциально патогенных микроорганизмов были выявлены в 14,3% случаев (в 2-х исследованных образцах). При исследовании материала, полученного методом БАЛ у пациентов с развившейся НП, были выделены 6 штаммов патогенных микроорганизмов, из них в 1 случае – в монокультуре и в 2-х случаях были выделены ассоциации 2-х и 3-х патогенов.
В 1-м мазке из зева было выделено 17 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: K. pneumonia – 5 штаммов (29,4%), A.baumannii – 4 штамма (23,5%), S. aureus – 3 штамма (17,6%), E.coli – 2 штамма (11,7%), E. cloacae – 1 штамм (5,8%), P.mirabilis – 1 штамм (5,8%), P. aeruginosa – 1 штамм (5,8%). Из них в 5 случаях потенциально патогенные микроорганизмы были представлены следующими ассоциациями: A. baumannii + E. faecalis, S.aureus + E.аerogenes, S. aureus + K. рneumonia, A. baumannii + P.aeruginosa, S. aureus + E. cloacae + E. coli.
Во 2-м мазке у пациентов группы РХ выделено 7 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: K. pneumonia – 2 штамма (28,5%), E. faecalis – 1 штамм (14,2%), E. aeruginos - 1 штамм (14,2%), S. aureus – 2 штамма (28,5%), A. baumannii – 1штамм (14,2%). Из них в двух случаях потенциально патогенные микроорганизмы были представлены ассоциациями A. baumannii+E. faecalis и S. aureus + E.aerogenes (таблица 5, таблица 6).
Клинико-микробиологическая характеристика пациентов без специальной обработки полости рта (группа контроля, ГК)
Аналогичный результат был получен и у пациентов, госпитализированных в неврологические отделения. Частота обнаружения потенциальных патогенов на задней стенке глотки в группах сравнения составила 12,3% (группа НХ), 14,3% (группа НВ) и 21,7% (группа ГК), в то время как частота развития НП у пациентов в этих группах составила 3% (группа НХ), 0% (группа НВ) и 1,45% (группа ГК). Таким образом можно сделать вывод, что частота контаминации задней стенки глотки нозокомиальной флорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения является достаточно высокой и достигает 85,7% у пациентов в ОРИТ и 21,7% у пациентов в неврологических отделениях, в то время как частота развития НП у данной группы пациентов существенно ниже и достигает 41,2% у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, и 3% у пациентов в неврологических отделениях. При анализе клинических (длительность госпитализации, частота развития НП, летальность) и микробиологических (частота выделения потенциальных патогенов с задней стенки глотки, спектр выделенных микроорганизмов) данных в группах пациентов, госпитализированных в ОРИТ (группы РХ-РВ) не выявлено статистически достоверной (р 0,05) разницы в этих показателях. Статистически достоверно увеличение длительности госпитализации в ОРИТ пациентов группы РХ по сравнению с группой РВ, что не подтверждает значимость обработки полости рта 0,1% раствором хлоргексидина по сравнению с очищенной водой. Аналогичный анализ в группах пациентов в неврологических отделениях (НХ-НВ-ГК) позволят говорить об отсутствии преимуществ специальной обработки полости рта (0,1% р-р хлоргексидина/очищенная вода) по сравнению с обычной гигиеной полости рта. ВЫВОДЫ
1. Частота выделения потенциально патогенной микрофлоры с задней стенки глотки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска, на 3 сутки составила 85,7% (группа с обработкой полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина) и 64,7% (группа с обработкой полости рта очищенной водой), при переводе пациента из отделения/выявлении нозокомиальной пневмонии – 35,7% и 23,5%, соответственно. Cтатистически достоверных различий в группах сравнения не выявлено (р 0,05).
2. Частота выделения потенциально патогенной микрофлоры с задней стенки глотки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические (сосудистые) отделения стационаров г. Смоленска, на 3 сутки госпитализации составила 12,3% (группа с обработкой полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина), 14,3% (группа с обработкой полости рта очищенной водой) и 21,7% (группа без специальной обработки полости рта), при переводе из отделения/выявлении нозокомиальной пневмонии – 9,2%, 6,3% и 4,5%, соответственно. Статистически достоверных различий в группах сравнения не выявлено.
3. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска, частота развития нозокомиальной пневмонии составила 41,2% (группа с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина) и 21,4% - (группа с обработкой полости рта очищенной водой); сроки развития нозокомиальной пневмонии составили в среднем 5,3 и 6,1 суток в представленных группах, соответственно; длительность госпитализации - 7,7 суток (от 3 до 17 сут.) и 8,6 (от 3 до 22) суток в представленных группах; летальность - 35,7% и 35,3%, соответственно.
4. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические (сосудистые) отделения стационаров г. Смоленска, частота развития нозокомиальной пневмонии составила 3% в группе с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина, 0% - в группе с обработкой полости рта очищенной водой и 1,5% - в группе без специальной обработки полости рта; сроки развития нозокомиальной пневмонии составили 13 суток и 8 суток в соответствующих группах; длительность госпитализации - 19,35 (от 8 до 48) суток в группе с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина, 18,8 (от 4 до 43) суток и 16,4 (от 3 до 30) суток в группе без специальной обработки полости рта; летальность - 1,5% в группе с обработкой полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина, 3% в группе с обработкой полости рта очищенной водой и 5,8% в группе без специальной обработки полости рта.
5. Не выявлено статистически достоверных различий в частоте развития нозокомиальной пневмонии и уровне летальности (р 0,05) у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в группах сравнения (обработка полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина / очищенной водой), госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска.
6. Выявлено статистически достоверное уменьшение длительности госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в отделениях реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска в группе с обработкой полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина по сравнению с группой пациентов с обработкой полости рта очищенной водой (p=0,02, p 0,05).
7. Не выявлено статистически достоверных различий в длительности госпитализации, частоте развития нозокомиальной пневмонии, уровне летальности (р 0,05) у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические (сосудистые) отделения стационаров г.Смоленска в группах сравнения (обработка полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина / очищенной водой / пациенты без специальной обработки полости рта).
