Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Инфекционные осложнения у больных с острым нарушением мозгового кровообращения: частота встречаемости, методы профилактики 13
1.2. Этиология нозокомиальной пневмонии 14
1.3. Патогенез нозокомиальной пневмонии 16
1.4. Обработка полости рта как направление профилактики нозокомиальной пневмонии . 17
1.5. Препараты, применяемые для обработки полости рта при профилактике нозокомиальной пневмонии 18
1.6. Особенности обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения . 20
1.7. Характеристика препарата хлоргексидин 22
1.7.1. История создания и распространения хлоргексидина метаболизм
1.7.2. Химическая структура хлоргексидина Абсорбция,
1.7.3. Механизм и спектр антимикробного действия хлоргексидина хлоргексидина распределение,
1.7.5. Противомикробная активность хлоргексидина в ротовой полости слюне
1.7.6. Антибактериальная активность хлоргексидина в
Заключение по обзору литературы
Глава 2. Материалы и методы
2.4. Критерии включения пациентов
2.1. Общая характеристика исследования
2.2. Распределение пациентов
2.3. Этический комитет исключения из него
2.5. Обследование пациентов
2.6. Методика обработки полости рта
2.7. Ослепление исследования исследование
2.8. Медицинская документация
бактериологического исследования
материала
2.10. Протокол забора пробы крови
2.11. Протокол забора бактериологического материала путем бронхо-альвеолярного лаважа
2.12. Транспортировка клинического материала
2.13. Микробиологическая диагностика
2.14. Хранение микроорганизмов
2.15. Статистический анализ данных
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина (группа РХ) . 44
3.2. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости очищенной водой (группа РВ) 50
3.3. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в профильные отделения с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина (группа НХ) 56
3.4. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в профильные отделения с обработкой полости очищенной водой (группа НВ) 60
3.5. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов без специальной обработки полости рта (группа контроля, ГК) 65
Глава 4. Обсуждение полученных результатов . 77
Выводы . 80
Практические рекомендации 83
Список использованных сокращений 84
Список литературы
- Патогенез нозокомиальной пневмонии
- Общая характеристика исследования
- Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости очищенной водой (группа РВ)
- Клинико-микробиологическая характеристика пациентов без специальной обработки полости рта (группа контроля, ГК)
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Церебральный инсульт является серьезной медицинской и социальной
проблемой во всем мире. В России заболеваемость и смертность от инсульта
остаются одними из самых высоких в мире (Виноградова Т.Е., 2006; Парфенов
В.А., 2009). Прямые и косвенные затраты на инсульт за 2010 год только в США
составили 73,7 млрд долларов (Lloyd-Jones D., 2009). Прогноз инсульта главным
образом зависит от частоты осложнений (Davenport R.J. et al., 1996; Johnston
K.C. et al., 1998). Пневмония у больных инсультом регистрируется в 7–22%
случаев (Meisel C. et al., 2005), является одним из наиболее частых осложнений
(Langhorne P. et al., 2000; Katzan I.L. et al., 2003) и наиболее частой причиной
неблагоприятных исходов и смерти (Henon H. et al., 1995; Hilker R. et al., 2003;
Heuschmann P.U. et al., 2004). В целом для снижения риска развития
нозокомиальной пневмонии разработаны и используются различные подходы (Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р., 2009). Отдельное внимание исследователей занимают проблемы профилактики орофарингеальной колонизации и аспирации, с целью проведения которой предложено несколько направлений: проведение адекватной обработки полости рта и зубов, аспирация слизи из полости рта одноразовым катетером, чистка зубов, применение антисептиков (Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р., 2009). Однако большая часть рекомендаций по профилактике нозокомиальной пневмонии предназначена для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В то же время существуют достоверные доказательства того, что колонизация ротоглотки нозокомиальной микрофлорой имеет определяющее значение для развития нозокомиальной пневмонии для различных категорий пациентов. Более 30 лет назад Йохансон и др. описали связь между увеличением тяжести заболевания, степенью орофарингеальной колонизации и увеличением риска развития нозокомиальной пневмонии (Johanson W.G. Jr. et al., 1969; Johanson W.G. Jr. et al., 1972). Впоследствии эти данные были подтверждены как оригинальными исследованиями, так и результатами мета-анализов (Bonten M.J.M. et al., 1996; Garrouste-Org M. et al., 1997; Violan J.S. et al., 2000).
Эффективность обработки полости рта с целью предотвращения развития нозокомиальной пневмонии остается спорной с момента ее введения в клиническую практику. Это связано с противоречивыми результатами отдельных исследований, с отсутствием единой методики обработки полости рта. Также остается нерешенным вопрос о выборе наиболее оптимального препарата для обработки полости рта. Разные исследователи с этой целью предлагали использовать как антисептики, так и антибиотики: гентамицинин, ванкомицин и колистин (Bergmans, 2001), фенилгидрат бора и гексетидин (Laggner, 1994), полимиксин В и гентамицин (Rios, 2005), повидон йодин 10% (Seguin, 2006). В последних мета-анализах эффективности обработки полости рта раствором хлоргексидина (Ee Yuee Chan et al., 2007; Balamurugan Е. et. al., 2012), отмечено значительное снижение частоты развития вентилятор-
ассоциированной пневмонии. В то же время летальность в группах пациентов с обработкой полости рта раствором хлоргексидина не уменьшилась по сравнению с контрольными группами пациентов. Не получено однозначных данных эффективности обработки полости рта как метода профилактики нозокомиальной пневмонии у пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании и не нуждающихся в инвазивной респираторной поддержке. На сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по проведению процедуры обработки ротоглотки у данной категории пациентов.
В целях дальнейшего изучения эффективности обработки глотки и полости
рта как метода профилактики нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым
нарушением мозгового кровообращения нами было выполнено многоцентровое
проспективное рандомизированное двойное слепое сравнительное
контролируемое исследование эффективности и безопасности 0,1% раствора хлоргексидина/очищенной воды.
Цель исследования – провести сравнительную оценку эффективности обработки полости рта и задней стенки глотки 0,1% раствором хлоргексидина / очищенной водой для профилактики нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
Задачи исследования
-
Изучить частоту контаминации задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в группах сравнения (с использованием для обработки полости рта 0,1% раствора хлоргексидина, очищенной воды, без обработки).
-
Оценить микробиологическую эффективность обработки задней стенки глотки 0,1% раствором хлоргексидина и очищенной водой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
-
Изучить частоту, сроки развития нозокомиальной пневмонии, длительность госпитализации и летальность у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в группах сравнения (с использованием для обработки полости рта 0,1% раствора хлоргексидина, очищенной воды, без обработки).
-
Оценить клиническую эффективность обработки задней стенки глотки 0,1% раствором хлоргексидина и очищенной водой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
-
Разработать рекомендации по проведению обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
Научная новизна исследования
Впервые проведено изучение микрофлоры задней стенки глотки у
пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения,
госпитализированных в стационары г. Смоленска.
Изучено влияния 0,1% раствора хлоргексидина и очищенной воды на частоту и степень контаминации задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.
Изучена значимость обработки полости рта и задней стенки глотки 0,1%
раствором хлоргексидина / очищенной водой для профилактики
нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.
Практическая значимость работы
Выявлена степень обсеменения задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.
Разработан протокол обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в неврологических (сосудистых) отделениях стационаров г. Смоленска.
Проведена оценка микробиологической и клинической эффективности 0,1% раствора хлоргексидина и очищенной воды для обработки полости рта и задней стенки глотки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.
Предложено ограничить применение 0,1% раствора хлоргексидина как средства для обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в стационары г. Смоленска, на третьи сутки госпитализации имеется выраженное обсеменение задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой.
-
Частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические отделения стационаров г. Смоленска, составляет от 0 до 5,7%, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии - 21,4 -41,2%.
-
У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска, применение 0,1% раствора хлоргексидина для обработки полости рта как средства профилактики нозокомиальной пневмонии не имеет преимуществ по сравнению с очищенной водой.
-
У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические отделения стационаров г. Смоленска,
применение специальной обработки полости рта 0.1% р-ром хлоргексидина либо очищенной водой не имеет преимуществ по сравнению с гигиенической обработкой полости рта.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в работу ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска.
Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре
клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской
академии на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами,
интернами и врачами, на курсах специализации и повышения квалификации
врачей-бактериологов и клинических фармакологов, на конференциях
Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и
антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).
Апробация работы
Материалы и основные положения научной работы докладывались и обсуждались на XIV международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ESCMID (Москва, 2012), I Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2013); на совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС и профессорско-преподавательского состава НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (Смоленск, 2013).
Публикации
По теме и материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 – в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Патогенез нозокомиальной пневмонии
Данные литературы свидетельствуют, что инфекции являются распространенным осложнением острого периода инсульта, однако различные исследования демонстрируют широкий диапазон встречаемости нозокомиальных инфекций после инсульта: от 5 до 65% для всех инфекций, из них 1–33% – частота встречаемости пневмонии и 2–27% – частота встречаемости инфекций мочевого тракта [10, 52, 107]. Например, в исследовании, включившем 14293 пациента, пневмония являлась самым частым осложнением острого периода инсульта и была связана с трехкратным увеличением риска летального исхода [111]. Согласно данным Westendorp W.F. [91], общая частота инфекционных осложнений после инсульта составляет около 30%, из них инфекции мочевого тракта и пневмонии составляют около 10%. Уровень инфекций у пациентов с инсультом выше, чем у больных в соматических отделениях. Например, в Нидерландах распространённость пневмонии и инфекций мочевыводящих путей в общих палатах – 1,1% и 1,7% соответственно [94].
Результаты микробиологических исследований пациентов с постинсультной пневмонией характеризуются в основном картиной ранней НП. Часто обнаруживаются S.aureus и грамотрицательные микроорганизмы, такие как K. pneumoniae, P.aeruginoza, E. coli или Enterobacter spp., периодически выявляется Streptococcus spp. Известно, что S.aureus и грамотрицательные микроорганизмы чаще всего вызывают пневмонию при аспирации колонизированного нозокомиальными патогенами содержимого ротоглотки [9, 23, 60]. Выявленный спектр возбудителей постинсультной пневмонии совпадает с наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций в общей популяции [9, 68].
В то же время часто при постинсультной пневмонии не находят возбудителя, так как высеваемость культур может быть невысокой, сбор материала также может быть затруднён у пациентов вследствие неврологического дефицита или нарушения сознания. Кроме того, некоторые случаи подозрения на пневмонию могут оказаться по факту аспирационными пневмонитами и/или инфекциями, вызванными анаэробными бактериями, которые требуют специальных методов культивирования. Роль анаэробных бактерий в развитии пневмонии остаётся неясной [1, 6, 79, 80].
Этиология нозокомиальной пневмонии Структура возбудителей НП в общей популяции пациентов достаточно хорошо изучена и зависит от особенностей общего состояния пациента, длительности нахождения в лечебном учреждении, проводимой АБТ, сроков развития заболевания. При ранней НП у пациентов без предшествующей АБТ и факторов риска основными возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae и энтеробактерии. Преобладающими возбудителями поздней НП, включая ВАП, являются полирезистентные грамотрицательные бактерии: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, K. pneumoniae, а также метициллинорезистентный S. aureus [3, 6, 58, 62]. НП, вызванная S. aureus, наиболее часто развивается у пациентов с сахарным диабетом и черепно-мозговой травмой (ЧМТ), госпитализированных в ОРИТ [84].
По мере увеличения длительности госпитализации частота выделения в качестве возбудителей P. aeruginosa и S. aureus возрастает. В более редких случаях этиологически значимыми агентами являются полирезистентные штаммы Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, причем частота их выделения варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОРИТ, и еще раз свидетельствует о необходимости проведения локального эпидемиологического надзора за этиологией и антибиотикорезистентостью. НП, вызванная анаэробами, может быть свидетельством аспирации у неинтубированных пациентов, однако у пациентов с ВАП она встречается редко [80].
У взрослых пациентов с ОРДС часто имеет место НП, вызванная несколькими возбудителями [36, 40]. Роль L. pneumophila как возбудителя НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями и, в частности, после трансплантации органов.
Частота выделения возбудителя НП зависит от метода получения материала, контингента больных, используемых методов микробиологического исследования. Предшествующее назначение АМП значительно снижает чувствительность бактериологического исследования. Этиологический агент НП устанавливается в среднем у половины больных [6], что подчеркивает значимость адекватной эмпирической АБТ.
Общая характеристика исследования
Хлоргексидин действует на уровне клеточной мембраны, повышая ее проницаемость [42]. Первым этапом действия хлоргексидина является его быстрая адсорбция на микробной стенке [72], что объясняется наличием двух основных и симметричных групп хлорофенилгуанида, прикреплённых к липофильной цепочке гексаметилена, которые образуют бикатионную молекулу, взаимодействующую с бактериальной поверхностью [83]. Условия для их связывания наиболее благоприятны в нейтральной или слегка щелочной рН; количество адсорбируемого хлоргексидина зависит от концентрации агента. Внешний слой клеточной стенки бактерий несёт отрицательный заряд, обычно стабилизирующийся в присутствии катионов, таких как Mg2+ и Ca2+; на этом основано действие большинства катионных антисептиков, в том числе и хлоргекисина, обладающих высоким сродством к клеточной стенке бактерий [59, 77].
Хотя механизм действия бисбигуанидов очень похож на механизм действия четвертичных аммониевых соединений, их связь с фосфолипидами и протеинами бактериальной стенки более выражена; протяженность гидрофобной части бисбигуанида препятствует их разъединению в липидном биослое. Таким образом, хлоргексидин устанавливает «мост» между парами соседних фосфолипидов и вытесняет соответствующие двухвалентные катионы. Катионные молекулы хлоргексидина связывают в основном анионные соединения, такие, как свободные сульфаты, липополисахариды, фосфатные группы и карбоксильные группы протеинов [103].
В низких концентрациях хлоргексидин снижает проницаемость цитоплазматических мембран, при этом происходит утечка ионов калия, фосфат-ионов и протонов, торможение дыхательных процессов и транспорта веществ, изменяется содержание, метаболизм, осмотическую активность ферментов [26, 64]. Изменение целостности мембран отражает бактериостатический эффект хлоргексидина и является обратимым [42, 54, 56]. При более высоких концентрациях хлоргексидина происходит кристаллизация мембраны, что приводит к потере её структурной целостности и катастрофической потере внутриклеточного вещества. Это является основой бактерицидного действия хлоргексидина, что приводит к преципитации или коагуляции бактериальной цитоплазмы с парадоксальным снижением оттока компонентов через мембрану. Этот процесс в конечном итоге ведёт к гибели клеток [75, 37]. Развитие эффекта зависит от концентрации раствора и рН среды, не модифицирует действие пенициллина, стрептомицина, хлорамфеникола, окситетрациклина и ауреомицина. 1.7.4. Абсорбция, распределение, метаболизм хлоргексидина
Хлоргексидин практически не всасывается из желудочно кишечного тракта. После случайного проглатывания 300 мг хлоргексидина Cmax достигается через 30 мин (tmax) и составляет 0,206 мкг/л. Через 12 часов препарат в крови не определяется. В экспериментах на животных и на здоровых добровольцах установлено, что при пероральном приеме биодоступность хлоргексидина составляет менее 1%. Благодаря своей катионной природе хлоргексидин хорошо связывается с кожей и слизистыми. Всасывание хлоргексидина при местном применении исследовалось в экспериментах на новорожденных макаках-резус при использовании в течение 90 дней моющего средства, содержащего 8% хлоргексидина глюконата. Незначительные количества хлоргексидина было выявлены в пробах жировой ткани (15-19 мкг/кг), почек (18-44 мкг/кг), в одной пробе ткани печени (14 мкг/кг). Заметные концентрации хлоргексидина (70-200 мкг/кг) обнаруживались в коже. В пробах крови хлоргексидин не определялся. Системное всасывание препарата при интактной коже невелико (не более 5%), однако при повреждении кожи системное всасывание может возрастать в 100 раз. Хлоргексидин не инактивируется белками крови и плазмы. Хлоргексидин распределяется местно при накожном применении и практически не участвует в метаболизме.
Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости очищенной водой (группа РВ)
НП была диагностирована в 41,2% случаев (7 пациентов). Летальность составила 35,3% (6 пациентов). Сроки развития пневмонии – от 4 до 12 суток, в среднем – 6,1 сут. Пневмония была выявлена у 4-х (23,5% от количества больных в группе) пациентов с назогастральным зондом. 5 пациентов с выявленной НП к моменту диагносцирования НП получали системную антибиотикотерапию. Из 6 умерших пациентов НП была выявлена у 4-х больных.
Количество произведенных микробиологических исследований, n 33 - - Количество мазков из зева, n 23 17 6 Количество посевов крови, n 4 - - Количество проведенных БАЛ, n 6 - - Количество больных с наличием потенциально патогенной флоры в «первом» мазке, n (% от количества больных в группе) 11 (64,7) - - Количество больных с наличием потенциально патогенной флоры во «втором» мазке, n (% от количества больных в группе) 4 (23,5) - - Количество больных с наличием потенциально патогенной флоры в обоих мазках, n 3 - - Количество мазков из зева с ассоциациями потенциально патогенных микроорганизмов, n (% от количества пациентов в группе) 1(5,9) 1 (5,9) 0 Количество выделенных штаммовпотенциально патогенной флоры,n 24 12 5 7
При проведении микробиологического исследования материала, полученного у пациентов группы РВ, всего выделены 24 штамма потенциально патогенных микроорганизмов. В исследованных образцах потенциально патогенные микроорганизмы были идентифицированы как в монокультуре, так и в ассоциациях. При микробиологическом исследовании мазков из зева получено 17 штаммов потенциально патогенной микрофлоры, из них 12 штаммов – в «первых» мазках и 5 штаммов – во «вторых» мазках. Частота встречаемости ассоциаций потенциальных патогенов в мазках из зева у пациентов в группе РВ составила в «первом» мазке 5,9% (в 1 исследованном образце), во «втором» мазке ассоциации потенциально патогенных микроорганизмов выявлены не были. При исследовании материала, полученного методом БАЛ у пациентов с развившейся НП (6 образцов), были выделены 7 штаммов патогенных микроорганизмов, из них в 5 случаях – в монокультуре и в 1-м случае выделена ассоциация 2-х патогенов.
В 1-м мазке из зева было выделено 12 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: A. baumannii – 5 штаммов (41,6%), E.coli – 3 штамма (25%), K. pneumonia – 2 штамма (16,6%), S. aureus – 2 штамма (16,6%), из них в 1 случае потенциально патогенные микроорганизмы были представлены ассоциацией – S. aureus +A.baumannii. Во 2-м мазке у пациентов группы РВ выделено 5 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов – A. baumannii – 3 штамма (60%) и P. аeruginosa – 2 штамма (40%), ассоциаций потенциальных патогенов во 2-м мазке у пациентов группы РВ не выявлено (таблица 10, таблица11).
Пациентам группы РВ были проведены 6 БАЛ, в полученном материале выделены 7 штаммов патогенных микроорганизмов, частота встречаемости возбудителей НП в материале, полученном методом БАЛ, у пациентов группы РВ составила A.baumannii – 3 штамма (42,8%), E. coli – 2 штамма (28,5%), S. aureus – 2 штамм (28,5%). Ассоциация возбудителей была представлена E.coli + A.baumannii. Таблица 10
Длительность госпитализации составила 19,35 (от 8 до 48) дней. Системная антибактериальная терапия проводилась 19 пациентам (29,2% случаев). Основным показанием для назначения анитибактериальных препаратов являлись признаки системного воспалительного ответа (лихорадка 38,5оС, лейкоцитоз). НП была диагностирована в 3% случаев (2 пациента). Летальность составила 1,5% (1 пациент). Сроки развития НП – от 8 до 18 суток, в среднем на 13-е сутки. Пневмония была выявлена у 1 (1,5% от количества больных в группе) пациента с назогастральным зондом. К моменту диагностирования НП оба пациента получали системную антибиотикотерапию. У 1-го умершего пациента была выявлена НП (таблица 12).
Клинико-микробиологическая характеристика пациентов без специальной обработки полости рта (группа контроля, ГК)
По данным зарубежной литературы, частота развития НП у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения составляет 7-22% [43, 85, 91, 92, 99]. В нашем исследовании частота развития НП в ОРИТ достигала 41,2%, что почти в два раза выше частоты развития НП у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в ОРИТ по данным литературы, что может быть связано с тяжестью состояния обследованных пациентов. В то же время частота развития НП у пациентов, госпитализированных в неврологические отделения, составила от 0 до 3%, что ниже данных, представленных в научной литературе.
Летальность пациентов в остром периоде инсульта, по данным отечественных авторов, составляет примерно 35% [8]. По данным зарубежных исследований, летальность у больных с острым нарушением мозгового кровообращения составляет от 8,2 до 35,3% [63]. В нашем исследовании летальность у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения достигала 35,7% у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, и 5,8% у пациентов, госпитализированных в неврологические отделения, что соответствует данным литературы.
Согласно протоколу проведенного исследования, у всех пациентов определялась контаминация задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой. Спектр выделенных с задней стенки глотки микроорганизмов достаточно обширен и включает в себя как Грам-положительные (S. aureus, E. faecalis), так и Грам-отрицательные (A. baumannii, K. pneumoniae, E. coli, E.cloacae, P. mirabilis, E. aerogenes, A. baumannii, P. aeruginosa) микроорганизмы. В доступной нам литературе не удалось обнаружить сведения об изучении микрофлоры полости рта у пациентов с ОНМК. Полученный нами спектр потенциально патогенных микроорганизмов, выделенных с задней стенки глотки, сопоставим со спектром основных возбудителей НП у пациентов с ОНМК [23, 60, 111]. Отсутствие прямой связи между частотой контаминации задней стенки глотки потенциально патогенными микроорганизмами и частотой развития НП получило подтверждение в нашем исследовании: частота обнаружения потенциально патогенной микрофлоры у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, на третьи сутки госпитализации составила от 85,7% (группа РХ) до 64,5% (группа РВ), в то время как частота развития НП у данных групп пациентов составила от 21,4% (группа РХ) до 41,2% (группа РВ).
Аналогичный результат был получен и у пациентов, госпитализированных в неврологические отделения. Частота обнаружения потенциальных патогенов на задней стенке глотки в группах сравнения составила 12,3% (группа НХ), 14,3% (группа НВ) и 21,7% (группа ГК), в то время как частота развития НП у пациентов в этих группах составила 3% (группа НХ), 0% (группа НВ) и 1,45% (группа ГК). Таким образом можно сделать вывод, что частота контаминации задней стенки глотки нозокомиальной флорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения является достаточно высокой и достигает 85,7% у пациентов в ОРИТ и 21,7% у пациентов в неврологических отделениях, в то время как частота развития НП у данной группы пациентов существенно ниже и достигает 41,2% у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, и 3% у пациентов в неврологических отделениях. При анализе клинических (длительность госпитализации, частота развития НП, летальность) и микробиологических (частота выделения потенциальных патогенов с задней стенки глотки, спектр выделенных микроорганизмов) данных в группах пациентов, госпитализированных в ОРИТ (группы РХ-РВ) не выявлено статистически достоверной (р 0,05) разницы в этих показателях. Статистически достоверно увеличение длительности госпитализации в ОРИТ пациентов группы РХ по сравнению с группой РВ, что не подтверждает значимость обработки полости рта 0,1% раствором хлоргексидина по сравнению с очищенной водой. Аналогичный анализ в группах пациентов в неврологических отделениях (НХ-НВ-ГК) позволят говорить об отсутствии преимуществ специальной обработки полости рта (0,1% р-р хлоргексидина/очищенная вода) по сравнению с обычной гигиеной полости рта.
