Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Состояние когнитивных функций у больных артериальной гипертонией... 13
1.2 Влияние антигипертензивных препаратов на показатели когнитивных
функций 17
1.3 Патофизиологическое обоснование применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при нарушениях когнитивных функций 22
1.4 Различия фармакологических свойств ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Сравнительная характеристика отдельных препаратов 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Организация исследования 35
2.2 Характеристика больных 38
2.3 Методы исследования 40
2.3.1 Общеклинические методы 40
2.3.2 Суточное мониторирование артериального давления 41
2.3.3 Оценка состояния когнитивных функций 42
2.3.3.1 Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State
Examination, MMSE) 42
2.3.3.2 Психологические субтесты Д. Векслера 44
2.3.3.3 Визуально-аналоговые шкалы (ВАШ) памяти и внимания 46
2.3.4 Анкетирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) 47
2.3.5 Оценка качества жизни больных 48
2.3.6 Лабораторные исследования биохимических маркеров активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и эндотелиальной дисфунции 51
2.4. Характеристика использованных препаратов 52
2.5 Статистическая обработка данных 56
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторные особенности артериальной гипертонии у больных с нарушениями когнитивных функций
3.1 Исходные показатели когнитивных функций у больных артериальной
гипертонией І-ІІ степени без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе 57
3.2 Особенности клинического состояния и показателей качества жизни у больных артериальной гипертонией с нарушениями когнитивных функций без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе 60
3.3 Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией с нарушениями когнитивных функций без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе 65
3.4 Особенности маркеров активности ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы и эндотелина-1 у больных артериальной гипертонией с нарушениями
когнитивных функций без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе 68
ГЛАВА 4. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и эналаприла на показатели когнитивных функций, качество жизни, параметры суточного мониторирования артериального давления и биохимические маркеры активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертонией в сочетании с когнитивными нарушениями 73
4.1 Влияние периндоприла и эналаприла на показатели когнитивных функций у больных артериальной гипертонией в сочетании с когнитивными нарушениями без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе 73
4.2 Влияние периндоприла и эналаприла на показатели качества жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с когнитивными нарушениями без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе 81
4.3 Антигипертензивная эффективность и влияние периндоприла и эналаприла на параметры суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с когнитивными нарушениями без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе 84
4.4 Влияние периндоприла и эналаприла на биохимические маркеры активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертонией в сочетании с когнитивными нарушениями без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе 95
4.5 Клинические наблюдения 99
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 105
Заключение 126
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список сокращений 131
Список литературы
- Патофизиологическое обоснование применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при нарушениях когнитивных функций
- Оценка состояния когнитивных функций
- Особенности клинического состояния и показателей качества жизни у больных артериальной гипертонией с нарушениями когнитивных функций без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе
- Влияние периндоприла и эналаприла на показатели качества жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с когнитивными нарушениями без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе
Патофизиологическое обоснование применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при нарушениях когнитивных функций
Несмотря на значительный прогресс клинической медицины в снижении заболеваемости и смертности в экономически развитых странах, в том числе и в России, по-прежнему доминируют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [101], наиболее распространенным из которых является АГ. По данным эпидемиологических исследований, повышенное АД ( 140/90 мм рт. ст.) выявляется у 40% взрослого населения России, при этом лишь десятая часть ее контролирует [2, 31, 49].
АГ является серьезным прогностическим фактором риска развития инфаркта миокарда [105], мозгового инсульта [124], хронической сердечной недостаточности (ХСН) [5, 64], общей и сердечно-сосудистой смертности, а так же сосудистой деменции [83, 109, 146, 160, 191] и, возможно, болезни Альцгеймера [82, 107, 136, 187].
Развитию этих осложнений предшествует бессимптомное поражение соответствующих органов-мишеней: почек (микроальбуминурия), сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка), головного мозга (нарушения когнитивных функций) [44, 49, 53, 69].
К сожалению, врачами не всегда оценивается состояние головного мозга как органа-мишени АГ, поэтому в клинической практике диагностируется его поражение уже на этапе развития осложнений. Субклинические поражения головного мозга отмечают у 44% больных гипертонической болезнью, что примерно в 2 раза превышает распространенность поражения сердца и почек как органов мишеней АГ [113].
В ряде крупных популяционных исследований была доказана роль повышенного САД и ДАД, а также нарушений суточной динамики АД в развитии КН [85, 99, 116, 168, 172, 175, 177, 179, 180]. Под КН понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (гнозиса, праксиса, речи, памяти и интеллекта) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями, влияющее на эффективность обучения, профессиональную, бытовую социальную деятельность [11, 41].
КН выявляются у 73% пациентов, как среднего, так и пожилого возраста, с длительностью АГ более 5 лет, причем в виде умеренных КН - в 26,5% случаев и легких КН-в 46,5% [121, 151].
Согласно классификации академика Н.Н. Яхно (2005 г.) выделяют лёгкие, умеренные и тяжёлые КН [54, 56, 57, 58]. Легкие КН выявляются только с помощью наиболее чувствительных нейропсихологических тестов и не оказывают влияния на повседневную активность, однако, как правило, субъективно осознаются и вызывают беспокойство у больного. Умеренные КН не только выявляются с помощью специальных методик, но и заметны в повседневном общении с больным. При этом могут возникать затруднения в наиболее сложных видах профессиональной или социальной деятельности, хотя в целом пациенты сохраняют независимость и самостоятельность. Если возникает частичная или полная зависимость от посторонней помощи, речь идет о тяжелых КН или деменции [4, 22, 32].
КН - прогрессирующее состояние, которое со временем трансформируется в деменцию. Так, через год у 5-15% пациентов с умеренными КН разовьется деменция (для сравнения: в общей популяции вероятность ее развития всего 1-5%), а через 4 года таких пациентов будет уже 70%, и соответственно через 5 лет деменции будут подвержены все пациенты с КН [8, 20, 173].
По мере старения населения во всем мире, заболеваемость деменцией будет увеличиваться. Прогнозируется, что к 2040 году около 81 миллионов человек в мире будут с таким диагнозом [94]. До настоящего времени не определены точные причины развития деменции, и методы лечения являются преимущественно симптоматическими, поэтому профилактика ее наиболее актуальна [19, 155, 174]. Роль АГ в формировании деменции была показана в таких крупных эпидемиологических исследованиях, как Framingham, Honolulu-Asia Aging Study, EVA Gothenburg [89, 121, 160, 183].
Так, во Фрамингемском исследовании [90] в течение 12-15 лет наблюдали 1695 больных АГ в возрасте от 55 до 88 лет. При анализе данных нейропсихологических тестов была установлена достоверная отрицательная обратная связь между уровнем САД, ДАД, длительностью АГ и показателями слуховой и зрительной памяти.
В другом крупном исследовании (Honolulu-Asia Aging Study) [121] в течение почти 30 лет наблюдалось около 5000 больных АГ. Повышение САД в среднем возрасте оказалось независимым фактором риска развития КН у пожилых больных.
Кроме того, в исследование, проведенном в Швеции [16], в течение 20 лет наблюдали около 1000 больных, страдающих АГ. Было показано, что повышение ДАД в 50 лет является фактором риска развития КН в 70 лет. Высокий уровень среднесуточного АД, нарушения циркадианных ритмов при его суточном мониторировании, ассоциируются с более низкими показателями когнитивных функций. В целом КН были значительнее у больных, которые не получали антигипертензивной терапии.
В исследовании, проведенном в штате Юта (США) (1996-1998 гг.), у 3297 жителей старше 65 лет (средний возраст 74,3 году) было установлено, что лечение АГ достоверно снижало риск развития деменции по сравнению с пациентами, не получающих антигипертензивной терапии (ОР- 0,64; ДИ - 0,41- 0,98). Наибольшее снижение риска отмечалось при приеме калийсберегающих диуретиков, что вероятно патогенетически связано с тем, что низкие концентрации калия потенцируют агрегацию тромбоцитов, воспаление, свободнорадикальное окисление - факторы, способствующие развитию деменции [115].
Оценка состояния когнитивных функций
Для решения поставленной цели и задач на начальном этапе отбирали больных АГ I-II степени без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе с впервые выявленной АГ или больных, не получающих регулярной антигипертензивной терапии.
Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование (см. главу 2.3), включающее нейропсихологическое тестирование с целью оценки состояния когнитивных функций. Больные с признаками легких и умеренных КН отбирались для дальнейшего включения в проспективное исследование фармакодинамических свойств ингибиторов АПФ периндоприла и эналаприла. Важным критерием являлся достаточный уровень интеллекта пациентов для выполнения предписаний врача по режиму лечения (наличие среднего или высшего образования). Обязательным условием было подписание письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Критериями, исключающими участие больных в исследовании, явились: 1. наличие критериев деменции по данным шкалы MMSE; 2. симптоматическая АГ; 3. любые тяжелые заболевания с развитием печеночно-почечной недостаточности; 5. инсульты или транзиторные ишемические атаки в анамнезе любых сроков давности, а также другие клинически значимые неврологические заболевания; 7. ИБС; ХСНII-IV ФК по NYHA; 8. сахарный диабет 1 типа, декомпенсация сахарного диабета 2 типа (при уровне НЬА1с 7,5%); 9. нарушения ритма, затрудняющие проведение СМАД и требующих назначения антиаритмических препаратов; 10. наличие противопоказаний или отмеченной ранее непереносимости ингибиторов АПФ: двухсторонние стенозы почечных артерий; стеноз артерии единственной функционирующей почки; тяжелая хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы крови более 3,5 мг/дл); состояние после трансплантации почки; ангионевротический отек, связанный с приемом ингибиторов АПФ, в анамнезе; выраженная гиперкалиемия (более 5,5 ммоль/л); аортальный стеноз; порфирия; лейкопения; тяжелая анемия; беременность; лактация; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Протокол исследования был одобрен Межвузовским Комитетом по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов (выписка из протокола № 03-11, дата 17.03.11г.) Схема проведения исследования представлена в таблице 2.
Программа клинического обследования включала в себя: анализ жалоб, сбор анамнеза (длительность АГ, факторы риска, сопутствующие заболевания), физикальный осмотр (измерение антропометрических показателей, осмотр кожи, аускультация легких, сердца, магистральных сосудов, исследование периферической пульсации, пальпация живота). Измерение АД проводилось на обеих руках по методу Короткова после 10-минутного отдыха больного в положении сидя. Учитывали среднюю величину между повторными измерениями АД через 5 минут.
Оценка когнитивных функций включала анкетирование по шкале MMSE, заполнение визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) памяти и внимания, проведение психологических субтестов Д. Векслера 5 и 7. Для исключения признаков депрессии проводили анкетирование по госпитальной шкале депрессии и тревоги (HADS).
Для оценки качества жизни использовали Гетеборгский опросник и опросник SF-36. Инструментальные исследования включали проведение электрокардиограммы (ЭКГ) для исключения больных с аритмиями или сопутствующими болезнями сердца и СМАД. Контроль биохимических маркеров оценивали с помощью измерения концентрации ангиотензина II и эндотелина-1 методом иммуноферментного анализа (ИФА).
На каждом визите оценивались эффективность, переносимость лечения и регистрировались побочные эффекты. В случае необходимости больным индивидуально назначались дополнительные визиты. Все пациенты перед началом лечения либо не принимали антигипертензивной терапии вообще или не получали регулярной антигипертензивной терапии. Больных методом конвертов распределяли в одну из групп: 1 группа - принимающие периндоприл (п=41) в начальной дозе 5 мг в сутки
2 группа - принимающие эналаприл (п=41) в начальной дозе 10 мг в сутки Если при контрольном исследовании на фоне приема препарата не достигался целевой уровень АД (САД 140 мм рт.ст., ДАД 90 мм.рт.ст., или снижение АД не менее 10% от исходного), то проводили увеличение дозы препаратов: периндоприла до 10 мг в сутки, эналаприла до 20 мг в сутки. В среднем, среднесуточная доза периндоприла составила 7,07±2,49 мг/сут при этом 5 мг принимали 22 больных, 10 мг - 19 больных; среднесуточная доза эналаприла - 16,34±4,87 мг/сут (10 мг - 15 больных, 20 мг - 26 больных). При недостижении целевого уровня АД больным добавлялся гидрохлортиазид 12,5 мг/сут и такие больные не включались в итоговый статистический анализ динамики показателей когнитивных функций. Длительность наблюдения составила 12 недель.
Особенности клинического состояния и показателей качества жизни у больных артериальной гипертонией с нарушениями когнитивных функций без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе
Исходные показатели когнитивных функций оценивали у 134 больных АГ I-II степени без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе по данным тестирования по шкале MMSE, психологическим субтестам Векслера 5 и 7, субъективной оценки памяти и внимания по ВАШ (таблица 9).
Признаки легких и умеренных нарушений когнитивных функций были выявлены у 82 (61,19%) из 134 обследованных больных без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе.
Показатели анкетирования по шкале MMSE были в пределах нормальных значений у всех больных АГ I-II степени без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе: показатели по шкале MMSE в группе пациентов без нарушений когнитивных функций - 29,5±0,83 балла, в группе пациентов с нарушениями когнитивных функций - 28,21± 1,13 балла (р=0,045). Следует отметить, что чувствительность вышеприведенной методики не является абсолютной, данная шкала выявляет только выраженные КН и менее чувствительна к легким и умеренным КН.
При использовании более чувствительных тестов у больных АГ были обнаружены легкие и умеренные КН у 61,19% больных.
По результатам оценки непосредственной слухоречевой памяти по субтесту Д. Векслера 5 в группе пациентов АГ без нарушений когнитивных функций отмечено 13,96±1,04 балла, в группе пациентов с нарушениями когнитивных функций балла - 9,46±1,90 (р 0,001). В норме по субтесту Д. Векслера 5 общий балл составляет 13 и более.
При анализе внимания по субтесту Д.Векслера 7 в группе пациентов АГ без нарушений когнитивных функций общий балл составил 69,53±2,42, в группе пациентов с нарушениями когнитивных функций - 36,19± 11,56 (р 0,001). Нормальные показатели составляют 68 и более баллов.
При анализе субъективной оценки памяти и внимания по ВАШ значения составили: по шкале ВАШ «Память» 94,16±3,18 мм в группе пациентов без нарушений когнитивных функций, в группе пациентов с нарушениями когнитивных функций 72,48±20,19 мм (р=0,004), по шкале ВАШ «Внимание» 89,0±7,12 мм и 68,08± 18,42 мм, соответственно (р=0,005).
Анализ данных Госпитальной шкалы тревоги и депрессии позволил констатировать отсутствие значимых признаков наличия тревожно-мнительных и депрессивных расстройств у лиц в исследуемых группах, которые часто встречаются у больных АГ и могут быть причиной их жалоб на плохую память, снижение концентрации внимания, быструю утомляемость при умственной работе.
Был проведен анализ исходных показателей когнитивных функций у больных АГ с КН в зависимости от степени АГ. Данные представлены в таблице 10. Таблица 10 Исходные показатели когнитивных функций у больных АГ в сочетании с
Анализ исходных показателей когнитивных функций у больных АГ показал, что у больных АГ II степени достоверно ниже показатели когнитивных функций, по сравнению с АГ I степени.
Так как по данным нашего исследования у 75,6% больных ИМТ в целом превышал нормальные показатели и составлял - 29,04±3,69 кг/м2, был проведен анализ исходных показателей когнитивных функций у больных АГ с КН в зависимости от массы тела. Данные представлены в таблице 11.
У больных АГ с ожирением, отмечалось достоверное снижение показателей оперативной памяти и внимания по субтесту Д.Векслера 5 (р=0,03) и тенденция к снижению по ВАШ «Внимание» (р=0,06) по сравнению с больными с нормальной массой тела.
Таким образом, у 61,19% больных АГ I-II степени без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе выявлены легкие и умеренные КН, степень выраженности которых нарастает по мере увеличения массы тела и степени АГ. У больных АГ II степени достоверно ниже показатели когнитивных функций, по сравнению с больными АГ I степени. При наличии ожирения, достоверно ниже показатели оперативной памяти и внимания по субтесту Д.Векслера 5 по сравнению с больными с нормальной массой тела (р=0,03).
Особенности клинического состояния и показатели качества жизни у больных артериальной гипертонией с нарушениями когнитивных функций без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе
Клиническое состояние больных АГ I-II степени без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе, помимо общеклинических методов, оценивалось по опроснику "Качество жизни у больных гипертонической болезнью". Частота встречаемости симптомов у больных АГ I-II степени без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе представлена в таблице 12.
Таблица 12 Частота встречаемости симптомов, связанных с АГ у больных без КН и с КН, по данным опросника "Качество жизни у больных гипертонической болезнью" до лечения, п=1 Показатель Все(п=134) абс/% Группа больных без КН (п=52) Группа больных с КН (п=82) р между группами
Интенсивности боли (Bodily pain — ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Общий балл составил 61,02±6,52 (в группе больных АГ без КН 62,17± 12,3 мм, в группе в группе больных АГ с КН 59,17±1,82, р=0,48). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
Общего состояния здоровья (General Health — GH) — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Общий балл составил 53,64±14,08 (в группе больных АГ без КН 55,34±9,87 мм, в группе больных АГ с КН 47,70±22,02, р=0,23). Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
Жизненной активности (Vitality — VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Общий балл составил 48,05± 18,82 (в группе больных АГ без КН 57,25±23,08 мм, в группе больных АГ с КН 46,95±25,2, р=0,11). Средне-популяционный показатель 61,0±1,7. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.
Влияние периндоприла и эналаприла на показатели качества жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с когнитивными нарушениями без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе
Анализ результатов качества жизни больных гипертонической болезнью по Гетеборгскому опроснику показал, что через 12 нед лечения улучшились показатели качества жизни больных (таблица 28).
Так, средний балл по анкете снизился с 30,17±12,78 до 23,49±9,99 в группе периндоприла (р=0,004) и с 29,95±12,10 до 25,39 ±9,4 в группе эналаприла (р=0,015) (р между группами = 0,08), что свидетельствует об уменьшении выраженности симптомов, связанных с АГ. Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36 представлена в таблица 29. Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36 у больных АГ с нарушениями когнитивных функций под влиянием лечения периндоприлом и эналаприлом через 12 недель, М±т
По данным опросника SF-36 из показателей физического компонента здоровья достоверно улучшились общее состояние (GH) на фоне приема периндоприла с 52,39±14,85 до 64,35±10,9 и в группе эналаприла с 43,71±21,4 до 52,68± 11,38 (р 0,05 внутри группы во всех случаях, р между группами =0,04), ролевое функционирование (RP) в группе периндоприла с 63,37±21,48 до 87,7±25,72, в группе эналаприла с 64,02±22,81 до 80,02± 16,08, (р 0,05 во всех случаях внутри группы, р между группами = 0,06), интенсивность боли (ВР) с 55,52± 4,22 до 91,52± 3,31 в группе периндоприла, с 63,26± 5,65 до 82,44± 3,71 в группе эналаприла (р 0,05 во всех случаях внутри группы, р между группами 0,03). Физическое функционирование (PF) достоверно улучшилось в группе периндоприла с 70,24± 16,51 до 81,70±1,16 (р 0,05), в группе эналаприла не было достоверной динамики (с 68,29±23,2 до 72,4±1,41, р 0,05), (р между группами = 0,011).
Среди показателей психологического компонента здоровья на фоне приема периндоприла наблюдалось достоверное улучшение психологического здоровья (МН) с 59,51±17,94 до 72,98±11,61, жизненной активности (VT) с 51,46±18,11 до 65,37±10,86, социального функционирования (SF) с 62,62±15,53 до 82,87±17,42 и ролевого функционирования (RE) с 51,52±40,88 до 86,98±27,78 (р 0,05 во всех случаях). На фоне приема эналаприла отмечалось достоверное улучшение социального функционирования (SF) с 62,09± 18,75 до 70,66± 17,22 (р 0,05); тенденция к улучшению ролевого функционирования (RE) с 57,69±41,51 до 65,11±32,69 (р=0,09), жизненной активности (VT) с 46,95±25,2 до 53,12±13,15 и тенденция к улучшению психологического здоровья (МН) с 56±26,77 до 65,12±13,84 (р между группами периндоприла и эналаприла 0,05 во всех случаях).
Таким образом, улучшение показателей качества жизни отмечено как на фоне приема периндоприла, так и на фоне приема эналаприла, однако более выраженная динамика наблюдалась под влиянием периндоприла. Качество жизни у больных АГ с нарушениями когнитивных функций по данным Гетеборгского опросника и опросника SF-36 может рассматриваться как дополнительный критерий эффективности лечения больных АГ с нарушениями когнитивных функций.
Антигипертензивная эффективность и влияние периндоприла и эналаприла на показатели суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с когнитивными нарушениями без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе
К 12-й неделе лечения целевой уровень артериального давления ( 140/90 мм рт ст) по результатам «офисных» измерений был достигнут у 87% больных принимавших периндоприл, и у 79% больных принимавших эналаприл. Повышение дозы исследуемых препаратов на визите В1 потребовалось у 19 больных (46,34%) в группе периндоприла и у 26 больных (63,4%) в группе эналаприла.
Показатели офисного АД достоверно снизились в обеих группах. Степень снижения САД в группе периндоприла 5 мг/сут составила -24,14±4,98 мм рт. ст., в группе периндоприла 10 мг/сут -27,85±2,10 мм рт. ст. Степень снижения САД в группе эналаприла 10 мг/сут -14,93±4,82 мм рт. ст. и в группе эналаприла 20 мг/сут -24,19±2,90 мм рт.ст. (р 0,05, внутри группы во всех случаях).
Степень снижения ДАД составила в группе периндоприла 5 мг/сут -14,14±5,52 мм рт. ст. и в группе периндоприла 10 мг/сут -14,28±4,14 мм рт. ст. Степень снижения ДАД в группе эналаприла 10 мг/сут составила -8,31±3,23 мм рт. ст. и в группе эналаприла 20 мг/сут -11,52±4,03 (р 0,05, внутри группы во всех случаях) (таблица 30).
![Гемодинамические и метаболические эффекты ингибитора ангиотензинпревращающего фермента зофеноприла и [B]1-адреноблокатора небиволола у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением](/i/i/4235/390153.png "Гемодинамические и метаболические эффекты ингибитора ангиотензинпревращающего фермента зофеноприла и [B]1-адреноблокатора небиволола у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением Ошорова Светлана Дашеевна")
![Влияние современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4297/178670.png "Влияние современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Гулиева Джамиля Юсуфовна")
![Влияние мексикора на эффективность гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и \Nb-адреноблокаторами у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4384/189940.png "Влияние мексикора на эффективность гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и \Nb-адреноблокаторами у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Сараева Юлия Васильевна")
