Введение к работе
Актуальность исследования
Лекарственная терапия является одной из самых эффективных медицинских мер. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), государства используют на приобретение лекарств для населения своих стран до 40% бюджета здравоохранения (Доклад секретариата ВОЗ, 2007). Однако их нерациональное использование остается нерешенной проблемой как мирового (Информационный бюллетень №338 ВОЗ, 2010), так и отечественного здравоохранения. Основу стратегии ВОЗ в области рационального использования лекарств составляют 12 ключевых мероприятий. Практическое осуществление большинства этих мероприятий: перечней основных лекарств (лекарственных формуляров), клинических руководств, действие формулярных комиссий в больницах - зависит от медицинской дисциплины «клиническая фармакология». В настоящее время роль «клинической фармакологии» в совершенствовании медицинской помощи актуализирована совместным документом ВОЗ, IUPHAR, и CIOMS, – Clinical Pharmacology in healthcare, teaching and research, 2012. В Российской Федерации в практическое здравоохранение специальность врача – клинического фармаколога введена в 1997 году (приказ МЗ РФ №131 от 5.05.1997). Разработаны учебники, учебные программы, нормативные документы, представляющие основные положения о «клинической фармакологии» как врачебной специальности (Ю.Б.Белоусов, 2002; В.Г.Кукес, 2006; В.И.Петров, 2011; Д.А.Сычев и др., 2011), а также справочные руководства по независимой доказательной информации о лекарственных средствах для использовании в преподавании «клинической фармакологии» (Зиганшина Л.Е. и соавторы 2003 – 2011 гг.).
За последние 15 лет появилось много исследований, посвященных различным аспектам использования лекарств в учреждениях здравоохранения и роли «клинической фармакологии» в рационализации фармакотерапии (Боева О.А., 2001г.; Магсумова Д.Р., 2003 г.; Кораблева А.А., 2004 г.; Сычев И.Н., 2008 г.; Юдина Е.В., 2009 г.; Гришина Л.С., 2012 г. и др.).
Несмотря на то, что вопросам использования лекарств уделяется серьезное внимание со стороны исследователей и организаторов здравоохранения, остается малоизученной реальная практика использования лекарств в многопрофильных стационарах. Также недостаточно изучена и недооценена роль «клинической фармакологии» в оптимизации использования лекарств, в улучшении не только качественных, но экономических показателей медицинской помощи.
Требование комплексного научного анализа потребления лекарств в учреждениях здравоохранения и совершенствования службы клинической фармакологии по оптимизации использования лекарств обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.
Цель исследования
Провести углубленный клинико-фармакологический анализ рациональности использования лекарств в терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии для оптимизации использования лекарств.
Задачи исследования
1. Изучить использование лекарств в терапевтических отделениях до внедрения и функционирования службы клинической фармакологии.
2. Провести фармакоэкономический анализ потребления лекарств в терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии в условиях действующей формулярной системы в проспективном контролируемом исследовании за шестилетний период.
3. Изучить использование лекарств у пациентов со стабильной стенокардией в двух терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии.
4. Оценить результаты внедрения адаптированных клинических рекомендаций и их влияние на отбор и использование лекарств в условиях республиканского стационара (на примере разработки и внедрения адаптированных клинических рекомендаций).
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации проведено комплексное контролируемое исследование затрат на лекарственные средства и потребления лекарств в учреждениях здравоохранения в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии в соответствии с рекомендациями ВОЗ за шестилетний период.
На основе количественной оценки потребления лекарственных средств с использованием методологии АТС/DDD (Anatomical Therapeutic Chemical classification/Defined Daily Dose) или (АТХ/УСД) (Анатомическая – Терапевтическая – Химическая классификация / Установленная Суточная Доза) проведено сравнение структуры использованных лекарств при стабильной стенокардии с действующими региональными рекомендациями («Протоколы ведения больных заболеваниями кровообращения (взрослое население)» г. Казань, 2005 г.).
Впервые в Российской Федерации изучена эффективность внедрения адаптированных клинических рекомендаций на основе модели клинических рекомендаций больницы «Св. Георга» г. Лондон, подтверждена результативность их внедрения.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что оно углубляет, конкретизирует и расширяет научные представления о роли клинической фармакологии в практическом здравоохранении. Фармакоэкономический анализ затрат на лекарственные средства на примере терапевтических отделений раскрывает проблемы нерационального использования финансовых средств на приобретение лекарств. Результаты фармакоэкономического анализа являются основой планирования лекарственного бюджета и позволяют оценить эффективность мер, направленных на улучшение использования лекарств. Результаты мониторинга использования лекарств показывают необходимость функционирования службы клинической фармакологии в учреждениях здравоохранения для обеспечения эффективной и безопасной фармакотерапии, и могут быть использованы при составлении адаптированных клинических рекомендаций и лекарственного формуляра учреждения здравоохранения, как документов, на основании которых приобретаются лекарства и осуществляется аудит.
Информация, полученная при оценке использования лекарств у пациентов со стабильной стенокардией, является важным элементом для разработки мер, направленных на улучшение практики назначения лекарств.
Адаптированные клинические рекомендации и мониторинг их применения в многопрофильных стационарах способствуют безопасному и эффективному применению лекарств.
Результаты исследования стимулируют внедрение фармакоэпидемиологических методов с целью изучения потребления лекарств на различных уровнях (отдельный специалист, группа врачей, учреждение здравоохранения).
Результаты исследования могут служить основой для дальнейшего развития службы клинической фармакологии в системе практического здравоохранения.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Служба клинической фармакологии городской больницы способствует эффективному внедрению формулярной системы и сокращению использования «второстепенных» лекарств (симптоматических средств, средств с недоказанной эффективностью и с неблагоприятным профилем безопасности).
2. Функционирование службы клинической фармакологии позволяет достичь улучшения качества фармакотерапии пациентов со стабильной стенокардией, повышает приверженность к утвержденным клиническим рекомендациям, уменьшает лекарственную нагрузку на пациента.
3. Разработка и внедрение адаптированных клинических рекомендаций с регулярным мониторированием их выполнения способствует повышению безопасности использования лекарств (на примере антикоагулянтов, средств для антибиотикопрофилактики и лечения гипертонического криза).
Достоверность результатов
Результаты диссертационной работы основаны на достаточном объеме исследований и адекватной статистической обработке материала. При проведении фармакоэконмического анализа затрат на лекарства вычисляли доли денежных средств. Использование долей объясняется тем, что проведено изучение всей совокупности затрат на лекарства в терапевтических отделениях за шестилетний период в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии, в связи с чем методы выборочной описательной статистики не приемлемы.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ для персонального компьютера Excel и Access, программы RevMan 5.2 (Cochrane collaboration).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования были использованы при составлении ежегодной отраслевой статистической отчетности городской больницы и республиканского многопрофильного стационара в разделе «Сведения о фармакоэкономической оценке финансовых затрат по статье «Медикаменты»; при формировании лекарственного формуляра городской больницы и республиканского многопрофильного стационара.
Опубликован сборник адаптированных клинических рекомендаций «Руководство по организации мероприятий неотложной медицинской помощи и использованию антимикробных средств» для применения в республиканском многопрофильном стационаре (2007, г. Казань).
Полученные результаты внедрены в практику работы учреждений здравоохранения РТ (ГАУЗ «Городская больница №16», ГАУЗ «МКДЦ»).
Личный вклад автора.
Все представленные в работе результаты получены лично автором, проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Обсуждение полученных результатов проводилось совместно с руководителем и научным консультантом. Подготовка клинических рекомендаций выполнена при непосредственном участии автора. Автор совместно с руководителем и научным консультантом сформулировала выводы, практические рекомендации и положения, выносимые на защиту. Публикации по теме диссертации написаны лично автором при консультировании руководителя.
Апробация результатов диссертационной работы
Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседаниях общества клинических фармакологов РТ (Казань, 2005, 2007, 2009, 2011, 2012, 2013 гг.), научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009 г.), второй Международной конференции «Информация о лекарственных средствах — качественному использованию лекарств» (Казань, 2010 г.), на занятиях курсантов кафедры управления экономики, здравоохранения и медицинского страхования ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (2010 г.).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических предложений, списка литературы, включающего 183 источников, в том числе 64 – иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 19 рисунков.
