Введение к работе
Актуальность исследования
Заболеваемость подагрой составляет около 1% и продолжает неуклонно расти. В настоящее время установлено, что 66% больных подагрой погибают вследствие кардиоваскулярных осложнений. Особенностью подагры является частое сочетание с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и др. (Барскова В.Г., 2010).
Сочетание артериальной гипертензии и подагры, для которых характерен высокий риск кардиоваскулярных катастроф, представляет собой важную медико-социальную проблему, поскольку обе патологии в результате тесной патогенетической связи и взаимного отягощения ухудшают качество жизни больных, несут угрозу преждевременной инвалидизации и смерти пациентов от многочисленных осложнений (Мазур Н.А., 2003).
Накапливается все больше фактов, указывающих на значимость воспалительных изменений сосудистой стенки как фактора атерогенеза и связанного с этим более раннего и частого развития кардиоваскулярных катастроф у больных подагрой (Дряженкова И.В., 2005). Установлено, что ряд показателей воспаления (интерлейкины-1, -6, фактор некроза опухоли а, растворимые молекулы адгезии и др.) ассоциируются с высоким риском развития и прогрессирова-ния кардиальной патологии (Кремнева Л.В. с соав., 2003). Известна патогенетическая роль дисфункции эндотелия и иммуновоспалительных механизмов в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Однако до настоящего времени изменения функционального состояния эндотелия и иммунного статуса при АГ, ассоциированной с подагрой, остаются невыясненными.
В связи с чем, перспективными являются исследования по изучению иммунных, как наиболее ранних и следовательно, потенциально обратимых механизмов формирования кардиоваскулоренального континуума у больных АГ на фоне подагры, что будет способствовать оптимизации терапии и улучшению прогноза. Следует отметить, что совершенствование методов лечения относится к приоритетным направлениям современной медицины. Поэтому представляется актуальным проведение сравнительной оценки иммунокорригирующих и вазопротективных эффектов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов, используемых в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, что позволит разработать дифференцированные подходы к лечению сочетанной патологии. Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.
Цель работы: изучение влияния терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприлом) и блокатором ангиотензиновых рецепторов (лозартаном) на показатели иммунного статуса и функционального состояния эндотелия сосудов у больных артериальной гипертензией на фоне подагры.
Задачи исследования
Изучить функциональное состояние эндотелия сосудов у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с подагрой.
Исследовать содержание в сыворотке крови больных АГ на фоне подагры интерлейкина-1|3 (ИЛ-1(3), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), трансформирующего фактора роста Pi
(ТФР-|Зі), неоптерина, С-реактивного белка (СРБ) и молекул межклеточной адгезии sVC AM-1.
Изучить показатели активности иммунного воспаления и функционального состояния эндотелия сосудов у больных АГ на фоне подагры в зависимости от уровня гиперурикемии.
Определить взаимосвязь между нарушениями иммунного статуса, функционального состояния эндотелия сосудистой стенки, параметрами ремодели-рования кардиоваскулярной системы у больных подагрой с АГ.
Провести сравнительную оценку эффективности корригирующего влияния лизиноприла, лозартана и их комбинации на показатели иммунного статуса и эндотелиальной функции сосудов у больных АГ на фоне подагры.
Положения, выносимые на защиту
Наличие АГ у больных подагрой сопровождается развитием эндотелиальной дисфункции, более выраженной в сравнении с показателями у больных с АГ без признаков подагры.
При сочетании АГ и подагры имеет место прямая зависимость между содержанием в сыворотке крови ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли -а, молекул адгезии sVCAM-І, неоптерина, С-реактивного белка и тяжестью нарушений функционального состояния эндотелия сосудов.
3. Показатели ремоделирования кардиоваскулярного русла коррелируют с
уровнем провоспалительной цитокинемии, содержанием ТФР- Рі в сыворотке
крови больных АГ на фоне подагры.
Включение в базисную терапию больных АГ на фоне подагры лизиноприла или лозартана приводит к сопоставимым по активности противовоспалительному и вазопротективному действиям, наиболее эффективным у пациентов с легкой и средней степенью тяжести эндотелиальной дисфункции.
Комбинированное применение лизиноприла с лозартаном сопровождается потенцированием результативности корригирующего влияния терапии на показатели иммунного статуса, функционального состояния эндотелия сосудистого русла, что характеризуется купированием данных нарушений у больных АГ на фоне подагры при наличии II степени эндотелиальной дисфункции и их коррекцией при III-IV степени эндотелиальной дисфункции.
Научная новизна
Впервые проведена оценка активности иммунного воспаления и представлена характеристика функционального состояния эндотелия сосудов у больных АГ на фоне подагры. Установлено, что иммунные нарушения, включающие гиперэкспрессию ИЛ-ір, ИЛ-6, фактора некроза опухоли а, С-реактивного белка, неоптерина, молекул межклеточной адгезии sVCAM-І, трансформирующего фактора роста Pi являются одним из основных патогенетических факторов формирования эндотелиальной дисфункции у данной категории больных. Выявлено, что сочетание АГ и подагры сопровождается развитием эндотелиальной дисфункции, более выраженной в сравнении с больными АГ без нарушений пуринового обмена.
Установлено, что наибольшая концентрация в сыворотке крови ИЛ-ір, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, sVCAM-І, неоптерина, С-реактивного белка, ТФР-Рі име-
ет место у больных подагрой с АГ 3 ст. при наличии высокой гиперурикемии (ГУ) и ожирения.
Определено, что показатели ремоделирования миокарда левого желудочка, сосудистого русла почек напрямую коррелируют с уровнем провоспалительной цитокинемии, неоптерина, молекул межклеточной адгезии sVCAM-І и содержанием ТФР-|Зі в сыворотке крови больных АГ на фоне подагры.
Впервые показано, что лизиноприл и лозартан обладают сопоставимыми по активности иммунокорригирующим и эндотелиопротективным влияниями у больных АГ на фоне подагры. Установлено, что одним из механизмов реализации противовоспалительного и вазопротективного действия лозартана является его гипоурикемическая эффективность.
Практическая значимость
Проведенные исследования установили, что активация иммунного воспаления представляет один из основных механизмов формирования эндотелиаль-ной дисфункции у больных АГ, ассоциированной с подагрой. Выявлено также, что гиперурикемия является одним из ведущих факторов риска развития иммунной и эндотелиальной дисфункций при сочетании АГ и подагры. Полученные результаты обосновали целесообразность использования лизиноприла и лозартана в комплексном лечении больных АГ на фоне подагры для коррекции иммунных нарушений и дисфункции эндотелия.
Сравнительная оценка иммунокорригирующего и вазопротективного действия лизиноприла и лозартана показала их сопоставимую активность. Выявлено повышение результативности коррекции иммунных нарушений и эндотелиальной дисфункции при назначении комбинации лизиноприл+лозартан. Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию больных сочетан-ной патологией лизиноприла или лозартана преимущественно при наличии І-ІІ степени эндотелиальной дисфункции. Установлено, что применение комбинации лизиноприл+лозартан сопровождается наибольшим корригирующим влиянием на нарушения иммунного статуса, функционального состояния эндотелия и процессы ремоделирования сердечно-сосудистой системы при АГ на фоне подагры, поэтому показано при III степени эндотелиальной дисфункции.
Апробация работы Основные положения диссертации представлены на XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009), в материалах III межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2009), 74-ой научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2009), XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009), Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2009), межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней №1, №2, внутренних болезней ФПО, клинической иммунологии и аллергологии Курского государственного медицинского университета.
Внедрение полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены и используются в работе ревматологического отделения Курской областной клинической больницы, кардиологических отделений МУЗ ГКБСМП г. Курска, МУЗ ГБ имени Николая Сергеевича Короткова г. Курска, в лечебной, научной работе и педагогическом процессе на кафедрах внутренних болезней №1, № 2, клинической иммунологии и аллергологии Курского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации
