Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) остается приоритетной среди сердечно-сосудистых заболеваний. Не менее актуальными являются вопросы, касающиеся проблем диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС) и его осложнений. В настоящее время происходит критический пересмотр многих представлений о причинах, механизмах развития и лечении как ИБС в целом, так и ОКС в частности [Шевченко А.О., Мишнев О.Д. и др., 2005].
Серьезное внимание при изучении патогенеза ИБС уделяется дисфункции эндотелия, как наиболее ранней фазы повреждения сосудистой стенки. Каждая из функций эндотелия, определяющая тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки, напрямую или косвенно связана с прогрессированием ИБС и ее осложнений [Niccoli G., Lanza G., Spaziani C. et al., 2007]. Эндотелиальная дисфункция (ЭД) - это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов с одной стороны (оксид азота (NO), простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида и пр.) и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой стороны (эндотелин, тромбоксан А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена). Кроме вышеуказанных показателей в качестве потенциальных маркеров ЭД рассматриваются несколько субстанций, продукция которых может опосредованно отражать функцию эндотелия. Речь идет о таких показателях, как провоспалительные цитокины: интерлейкины (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактор некроза опухоли- (ФНО-), фактор Виллебранда, селектины, С-реактивный белок (СРБ) и пр. [Chew D.P., et al., 2001; Bhatt D.I., Topol E.J., 2003].
К настоящему времени остается неоднозначной роль вышеуказанных факторов в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ОКС, особенно подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ). Отсутствует однозначное мнение и в отношении сроков определения лабораторных показателей. После проведения ЧКВ развиваются осложнения, ограничивающие клиническую эффективность процедуры [Самко А.Н., Павлов Н.А., 2001; Авакян-Зарандия Э.И., Сулимов В.А. и др., 2009]. В частности, особенно остро стоит вопрос прогнозирования и предупреждения тромбоза стентов и рестеноза коронарной артерии (КА) у больных ОКС [Буза В.В., Карпов Ю.А. и др., 2009]. Однако, если клинические и ангиографические параметры коронарных осложнений ЧКВ достаточно хорошо известны, то лабораторные изменения, способствующие их развитию, к сегодняшнему дню выявлены недостаточно. Имеются лишь некоторые исследования, фрагментарно оценивающие роль биохимических маркеров в патогенезе осложнений ЧКВ.
Кроме того, актуальность настоящей работы обусловлена еще и тем, что она ориентирована на пациентов с разными клиническими вариантами ОКС, относящихся к группе как высокого, так и среднего риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Цель исследования: оценить прогностическую роль лабораторных маркёров эндотелиальной дисфункции и неспецифического воспаления у больных острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам.
Задачи исследования
У больных острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам,
1) в зависимости от наличия или отсутствия элевации сегмента ST определить различия в структуре неблагоприятных коронарных событий, развившихся в течение года наблюдения;
2) провести сравнительный анализ динамики показателей эндотелиальной дисфункции и неспецифического воспаления при различных вариантах острого коронарного синдрома;
3) изучить взаимосвязь показателей эндотелиальной функции и неспецифического воспаления;
4) оценить прогностическую роль лабораторных маркеров функции эндотелия и неспецифического воспаления в развитии неблагоприятных коронарных событий;
5) определить вклад дисфункции эндотелия и неспецифического воспаления в развитие тромбоза и рестеноза стента.
Научная новизна исследования
Впервые у больных с различными клиническими вариантами ОКС, подвергшихся ЧКВ, проведена сравнительная комплексная оценка влияния факторов неспецифического воспаления, эндотелиальной дисфункции и гемостаза на развитие неблагоприятных коронарных событий (НКС).
Определена патогенетическая связь факторов воспаления, эндотелиальной дисфункции, тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных ОКС, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам.
Впервые показана различная прогностическая значимость факторов неспецифического воспаления и лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции, определяемых на первые сутки от развития заболевания и десятые сутки после проведения интервенционных вмешательств, у больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST. Обнаружены различия в динамике показателей неспецифического воспаления, эндотелиальной функции и гемостаза у больных с разными клиническими вариантами ОКС. Определены лабораторные критерии риска развития тромбоза и рестеноза стента у больных ОКС с подъемом сегмента ST после имплантации металлического эндопротеза в коронарную артерию.
Практическая значимость результатов работы
Результаты исследования легли в основу прогнозирования развития неблагоприятных коронарных событий у больных ОКС после интервенционного лечения, как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде заболевания. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, Учреждения РАМН НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Динамика изменения уровня лабораторных маркеров дисфункции эндотелия и неспецифического воспаления у больных с разными клиническими вариантами острого коронарного синдрома неодинакова: у больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST отмечается снижение концентрации ИЛ-6, ИЛ-10 и повышение ФНО-; у больных острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST помимо аналогичной динамики цитокинового статуса повышена концентрация стабильных метаболитов оксида азота (NO3, NO2+NO3).
-
У больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST отмечается взаимосвязь провоспалительных маркеров с вазоактивными медиаторами и маркером некроза кардиомиоцитов (белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК)), у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST – связь провоспалительных маркеров с уровнем тромбоцитов и БСЖК.
-
В патогенезе развития неблагоприятных коронарных событий у больных ОКС с элевацией сегмента ST участвуют в большей степени вазоконстрикторный и воспалительный механизм (эндотелин-1, ФНО-), в то время как у больных ОКС без элевации сегмента ST - воспалительный (ФНО- и ИЛ-8).
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008г.), на конференции Вестника Кузбасского научного центра «Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению цереброваскулярных болезней» (Кемерово, 2009г), на Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Внедрение в практику
Разработанные критерии оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам, внедрены в практику работы приемного отделения, отделения интервенционной и неотложной кардиологии НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Кемерово).
Личный вклад автора
Первичный набор лабораторного материала на содержание маркеров неспецифического воспаления и эндотелиальной функции у больных острым коронарным синдромом, систематизация данных из историй болезни и результатов коронароангиограмм пациентов, статистическая обработка материала и клиническая оценка полученных данных, написание всех глав диссертации выполнено лично автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты и обсуждения»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 26 таблиц и 4 рисунка. Библиографический указатель включает 218 источников, из них - 160 зарубежных авторов.
