Содержание к диссертации
Бронхиальная астма - актуальная медико-социальная
проблема 10
1.2.0собенности атопической бронхиальной астмы 13
1.5 Современные возможности фармакотерапии бронхиальной астмы...36
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Дизайн исследования 43
-
Методы исследования 52
-
Определение индекса вариабельности ПСВ 57
2.3.4.4Методика проведения бронхопровокационного теста с раствором
метахолина 59
(и
2.3.5.2 Определение активности нейтрофильной эластазы (НЭ) в
сыворотке крови 61
2.3.7.1 Определение уровня утреннего кортизола в сыворотке крови 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 67
Динамика выраженности симптомов БА 67
-
Потребность в симптоматической терапии 69
-
Оценка функциональных параметров 72
-
Влияние проведенного лечения на уровень БГР 75
-
-
Оценка уровня контроля БА по опроснику АСТ 79
-
Изменение маркеров воспаления при атопической бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого течения на фоне
противовоспалительной терапии тремя режимами фармакотерапии 84
-
-
-
-
-
-
Изучение сывороточных маркеров воспаления при БА 88
-
Исследование содержания и изменения уровня общего в сыворотке крови на фоне противовоспалительной фармакотерапии Б А.. 8 8
-
Исследование содержания уровня (1Ь-5) в сыворотке крови и его
изменения на фоне трех режимов фармакотерапии БА 89
-
-
-
-
-
-
-
-
Исследование активности нейтрофильной эластазы (НЭ) и
а 1-антитрипсина в сыворотке 91
Клинические наблюдения 112
Приложения 118
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
Список сокращений:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
АБА-атопическая бронхиальная астма
-
ACT - тест по контролю астмы
-
AQLQ- опросник по качеству жизни
-
БА — бронхиальная астма
-
БГР - бронхиальная гиперреактивность
-
БДП- Беклометазона дипропионат
-
БПТ — бронхопровокационный тест
-
БУД/ФОР- комбинация будесонида с формотеролом
-
ДДБА - длительно действующие 02 агонисты
-
ЖБАЛ-жидкость бронхоальвеолярного лаважа
-
ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды
-
К ДБ А - короткодействующие (32 агонист
-
НАБА - неатопическая бронхиальная астма
-
ОФВ] - объем форсированного выдоха за 1 секунду
-
НЭ - нейтрофильная эластаза
-
ПСВ - пиковая скорость выдоха
-
ФВД - функция внешнего дыхания
-
ФПУСАЛ - комбинация флутиказона и сальматерола
-
ЕСР - эозинофильный катионный протеин
-
NOex - оксид азота в выдыхаемом воздухе
-
IgE - иммуноглобулин Е
-
IL-5- интерлейкин 5
-
Ppb - (part per billion) единица измерения концентрации газа в воздухе, отражающая число частиц газа на биллион частиц воздуха
-
al-AT- альфа!-антитрипсин
Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении последних лет продолжается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой. Особое беспокойство вызывают больные с тяжелыми формами этой болезни. Независимо от степени тяжести, в основе всех проявлений БА лежит хроническое воспаление. Последние два десятилетия мы были свидетелями многих научных достижений, которые расширили наши представления о патогенезе и механизмах развития Б А, а также факторах, усугубляющих течение заболевания. Целью лечения больных
БА, согласно отечественным и международным руководствам, является достижение и последующее поддержание оптимального клинико- функционального контроля болезни. Одной из основных причин увеличения процента пациентов с неконтролируемым течением БА является терапия, неадекватная тяжести и процессам воспаления (GINA, updated 2009).
Безусловно, идеальным исходом терапии БА является полный контроль заболевания, который предполагает не только купирование симптомов болезни и нормализацию функциональных показателей, но и отсутствие признаков воспаления в нижних дыхательных путях. Большинство существующих исследований выбирают конечные исходы лечения избирательно, полагаясь на те или иные критерии контроля и не оценивая их в комплексе, что, конечно, снижает объективность таких подходов к анализу терапии. Помимо этого, нерешенным и актуальным остается вопрос адекватности назначенного лечения процессам воспаления, лежащего в основе болезни, и объективной оценки эффективности фармакотерапии. На современном этапе развивается целое научное направление - биофенотипирование, основанное на выявлении маркерных профилей, которые могли бы служить дополнительными ориентирами для оценки ответа на терапию, что может обеспечить дифференцированный подход к лечению, а также позволит разработать индивидуальные схемы назначения терапии и комплексно оценить ее эффективность. До сих пор открытым остается вопрос о роли нейтрофильного компонента воспаления в патогенезе атопической БА. По мнению Barnes и соавторов (Barnes P. J.2003) при многофакторном воспалении, которое наблюдается при персистирующем течении БА, особенно ее тяжелых форм, оправдано назначение комбинированной базисной терапии (ИГКС/ДДБА) вместо увеличения дозы ИГКС в качестве монотерапии. Однако некоторыми исследованиями была показана их сопоставимая эффективность.
Исходя из изложенного, представляется актуальным провести комплексный анализ эффективности с позиции возможного достижения контроля и его поддержания на фоне различных режимов лечения при неконтролируемом течении среднетяжелой и тяжелой форм атопической БА с включением методов оценки воспаления. Цель исследования.
Изучить эффективность различных режимов противовоспалительной фармакотерапии АБА среднетяжелого и тяжелого течения, используя комплексную оценку с включением клинико-функциональных показателей и маркеров воспаления.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ эффективности различных режимов фармакотерапии по клинико-функциональным показателям, уровню БГР, и опроснику ACT при АБА тяжелого и среднетяжелого течения
Охарактеризовать роль маркера воспаления - оксида азота в выдыхаемом воздухе в диагностике АБА и в оценке эффективности проводимой фармакотерапии.
Проанализировать изменения маркеров воспаления, определяемых в сыворотке крови, у больных с тяжелой и среднетяжелой АБА, а также их информативность в оценке эффективности противовоспалительной терапии.
Определить диагностическое значение макера активности нейтрофильного воспаления - нейтрофильной эластазы у больных АБА и возможность его использования при оценке эффективности противовоспалительной фармакотерапии комбинированными препаратами ИГКС/ДДБА.
Изучить взаимосвязь маркеров воспаления при атопической бронхиальной астме тяжелого и среднетяжелого неконтролируемого течения.
Научная новизна.
В исследовании показана необходимость комплексного подхода к оценке эффективности различных режимов противовоспалительной терапии АБА, включающего оценку воспаления в связи с различной продолжительностью терапии, требуемой для купирования отдельных параметров контроля.
Выявлено, что наряду с эозинофильным биотипом, при АБА среднетяжелого и тяжелого течения играет роль нейтрофильный компонент воспалительного процесса, характеризующийся повышением эластазной активности сыворотки крови, что может рассматриваться как один из факторов хронизации процесса и снижения ответа на терапию.
Впервые показано, что изменение уровня активности НЭ сыворотки крови у больных БА может служить дополнительным ориентиром для оценки эффективности проводимой противовоспалительной терапии.
Проиллюстрированы ситуации возможного применения измерения Ж)ех на этапах динамического наблюдения на фоне противовоспалительной терапии ИГКС при АБА.
Показана взаимосвязь субъективной оценки степени контроля БА пациента по АСТ-тесту с объективными параметрами в динамике: клинической оценкой, функциональными показателями и оценкой качества жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
Анализ эффективности фармакотерапии атопической бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения должен быть комплексным и включать клинико-функциональные показатели и оценку текущего воспаления нижних дыхательных путей.
Вне зависимости от режима терапии назначение ИГКС в комбинации с ДДБА является более эффективным для достижения и последующего поддержания клинико-функционального контроля АБА тяжелого и среднетяжелого течения, но не контроля воспаления.
При АБА наряду с эозинофильным воспалением выявляется нейтрофильный компонент, характеризующийся повышением активности нейтрофильной эластазы в сыворотке крови у больных с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания.
Практическая значимость. Доказана одинаковая эффективность и безопасность комбинированных препаратов ИГКС/ ДДБА, применяемых двумя различными режимами (стабильного дозирования и SMART) у больных среднетяжелой и тяжелой атопической Б А, в отношении' достижения клинико- функционального контроля болезни и улучшения качества жизни, но не контроля текущего воспаления.
Комплексное обследование, а также оценка состояния в динамике на фоне противовоспалительной терапии пациентов с тяжелой и среднетяжелой АБА должно дополняться оценкой воспаления, что обеспечит индивидуальный и более объективный подход к пациенту, поможет избежать ошибок, связанных с преждевременным пересмотром объема и продолжительности терапии, что позволит в последующем достигнуть контролируемого течения у большего процента больных.
Измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе является дополнительным ориентиром для выявления нарушений соблюдения элиминационных мероприятий и нарушений комплайнса, что является залогом успеха фармакотерапии при атопической БА.
Доказана высокая информативность АСТ-теста, коррелирующего с клинической оценкой, функциональными показателями и оценкой качества жизни.
Внедрение в практику:
Результаты исследований внедрены в практику работы аллергологического отделения ГКБ №52 и поликлинического консультативного аллергологического центра на базе ГКБ №52 г. Москвы, а также включены в материалы лекций, практических и семинарских занятий на кафедре клинической аллергологии РМАПО.
Апробация диссертации:
Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции кафедры клинической аллергологии ГОУ ДПО РМАПО и сотрудников Городской клинической больницы №52 г. Москвы (25.06.2010). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно- практической конференции «Форум РААКИ Санкт-Петербург сентябрь 2010», Национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, апрель 2010, «Современные аспекты диагностики и лечения аллергических заболеваний» Москва. 28 апреля 2010г. (Congress of the European Academy of Allergy Clinical Immunology, London June 2010, Congress of the European Academy of Allergy Clinical Immunology Warsaw-2009, 7th EAACI-GA2LEN Immunology Winter School Basic Immunology Research in Allergy and Asthma, February 2009 Davos, Switzerland).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано двенадцать печатных работ, из них шесть работ в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, и три в журнале «Allergy» Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии.
Похожие диссертации на Эффективность различных терапевтических подходов при атопической бронхиальнй астме сернетяжелого и тяжелого течения
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
