Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Иммунологические аспекты проникающего ранения глаза 12
Глава 2. Материалы и методы 45
Глава 3. Клиническая эффективность включения миелопида в комплексную терапию проникающего ранения глаза 59
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика проникающего ранения глаза в г. Перми 59
3.2. Оценка эффективности включения миелопида в терапию проникающего ранения глаза 65
Глава 4. Иммуномодулирующее действие миелопида при включении его в комплексную терапию пострадавших с проникающим ранением глаза 69
4.1. Оценка влияния миелопида на уровни маркеров воспаления и провоспалительные цитокины при его включении в комплексную терапию пациентов 69
4.2. Изменение количественного состава лейкоцитов периферической крови 74
4.3. Изменение уровня иммуноглобулинов в сыворотке периферической крови 76
4.4. Оценка влияния миелопида на реакцию бласттрансформации лимфоцитов с Т- и В-клеточными митогенами при его включении в комплексную терапию пациентов 77
4.5. Продукция цитокинов IFN-y и IL-ip в культурах лимфоцитов периферической крови пострадавших 92
4.6. Оценка влияния миелопида на интенсивность тканеспецифического иммунного ответа 95
Глава 5. Участие адренергических соединений и глюкокортикоидов в стрессорных изменениях функций иммунной системы при проникающем ранении глаза 98
5.1. Влияние агонистов бета- и альфа-адренорецепторов in vitro на пролиферативный ответ Т-лимфоцитов пострадавших с ПРГ в зависимости от срока травматического процесса и проводимой терапии 98
5.2. Изменение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата и кортизола в сыворотке периферической крови пострадавших с ПРГ в зависимости от срока обследования и проводимой терапии 123
5.3. Влияние уровня кортизола на пролиферативный ответ лимфоцитов в культурах с Т- и В-клеточными митогенами у пострадавших с ПРГ в ранний травматический период 125
Обсуждение 135
Выводы 149
Список литературы 150
- Иммунологические аспекты проникающего ранения глаза
- Оценка эффективности включения миелопида в терапию проникающего ранения глаза
- Изменение количественного состава лейкоцитов периферической крови
- Изменение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата и кортизола в сыворотке периферической крови пострадавших с ПРГ в зависимости от срока обследования и проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Травматические повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа, занимая третье место в структуре инвалидности по зрению в России [48]. Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что более 70% всех больных с травмами глаза - лица, активно участвующие в трудовой деятельности [71, 48]. Значительная доля в структуре глазного травматизма приходится на проникающее ранение глаза [46].
В патогенезе воспалительного процесса поврежденного глаза иммунная система играет важную роль [6, 111, 115, 94, 4, 167, 217, 219, 256, 259]. Иммунная привилегированность органа зрения и его устойчивость к повреждающему действию различных факторов определяется особенностями его местной организации и системных механизмов ответа на антиген [182, 253, 285, 195]. Проникающее ранение глаза служит примером ограниченного по объему повреждения, при котором развиваются не только локальные реакции с нарушением механизмов иммуносупрессии непосредственно в органе, но и выявляются системные стрессорные изменения в иммунной системе, развивающиеся в ответ на угрозу утраты информационно важного органа [115].
Важной особенностью ранения органа зрения является возможность развития симпатической офтальмии [4, 46], что предполагает обязательное включение в комплексную терапию помимо антибактериальных и противовоспалительных препаратов, иммунодепрессантов, в частности глюкокортикоидов и/или циклоспорина А [4, 221, 167]. Поиск направленных методов иммунокор-рекции при данной патологии остается актуальным. Наиболее приемлемы отечественные иммуномодуляторы нового поколения миелопид и полиоксидоний [84, 85, 79, 103], которые рекомендуется назначать совместно с проведением стандартной терапии в ранние сроки ранения глаза [3, 24, 111, 114, 119, 115, 33]. В экспериментальной модели проникающего ранения глаза включение миелопида в комплексную терапию приводит к снижению воспалительной клеточной инфильтрации в рубце и перифокальных тканях, ускоряет формирова-
ниє зрелых волокнистых структур в рубце, способствует эпителизации зоны повреждения роговицы в ранний травматический период, отменяет угнетение антителообразования при иммунном ответе на тимусзависимый ксеноантиген при травме и введении препаратов стандартной терапии, но не снижает степень выраженности супрессии реакции гиперчувствительности замедленного типа [31, 32, 13]. Однако ряд аспектов иммуномодулирующего действия миелопида при ранении глаза остается недостаточно изученным. Настоящая работа направлена на дальнейшее углубленное исследование механизма изменений в иммунной системе и иммуномодулирующего действия миелопида в составе комплексной терапии у пострадавших с проникающим ранением глаза.
Цель работы - исследование изменения функций иммунной системы и их коррекция у пострадавших с проникающим ранением глаза с включением в комплексную терапию миелопида.
Задачи исследования
Провести анализ глазного травматизма в г. Перми за 10 лет (1999-2008 гг.). Оценить клиническую эффективность включения миелопида в комплексную терапию пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени.
Исследовать у пострадавших иммунологические показатели локального воспаления, системные реактанты и цитокиньк острой фазы, интенсивность тканеспецифического иммунного ответа, пролиферативный ответ лимфоцитов и продукцию цитокинов в культурах клеток в зависимости^ от периода травматического процесса и схемы проводимой.терапии.
Оценить участие адренергических соединений т глюкокортикоидов в стрессорных изменениях функций иммунной системы при проникающем ранении глаза.
Научная новизна. На основании проведенного анализа глазного травматизма г. Перми установлено, что в его структуре значительная доля принадлежит проникающим ранениям глаза с преобладанием повреждений тяжелой степени. Показана способность миелопида при его включении в комплексную те-
рапию пострадавших ускорять снижение проявлений экссудации, клеточной инфильтрации и вторичного повреждения при травматическом воспалении.
Впервые у пострадавших с проникающим ранением глаза обосновано участие в травматическом воспалении локальных и системных реакций иммунной системы, их стрессорной модуляции в зависимости от периода процесса и включения миелопида в проводимую терапию. Установлено, что в раннем периоде до начала противовоспалительной терапии, несмотря на локальный характер повреждения, выявляются системные изменения: повышается в крови уровень С-реактивного протеина и лактоферрина, интерлейкина-ір; значительно снижается пролиферативный ответ лимфоцитов в культурах с фитогемагг-лютинином; повышается чувствительность лимфоцитов к угнетающему действию стимуляции р-адренорецепторов в условиях in vitro. Показана зависимость интенсивности пролиферативного ответа лимфоцитов в раннем травматическом периоде от уровня кортизола. В позднем травматическом периоде, несмотря на проводимую стандартную терапию, включающую глюкокортикоиды, бласт-трансформация лимфоцитов повышается. Включение в терапию миелопида пролонгирует супрессию пролиферативного ответа лимфоцитов и не отменяет снижение продукции интерферона-у в культурах клеток, усиливает противовоспалительный эффект стандартной терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы. В теоретическом плане исследования значительно расширяют представления о механизмах участия в травматическом воспалении локальных и системных реакций иммунной системы, их стрессорной модуляции при проникающем ранении глаза, дополняют сведения о механизме иммуномодулирующего действия стандартной терапии и миелопида при данной патологии.
В практическом плане полученные результаты демонстрируют возможность использования миелопида для усиления противовоспалительного и иммуномодулирующего действия стандартной терапии и улучшения лечебного эффекта у пострадавших с проникающим ранением глаза.
Основные положения диссертации используются в лекционных курсах "Иммунология", "Экспериментальная иммунопатология и иммунотерапия" кафедры микробиологии и иммунологии биологического факультета ГОУ ВПО "Пермский государственный университет" (614600, г. Пермь, ул. Букирева, 15), при чтении лекций студентам, интернам, ординаторам и врачам на кафедрах иммунологии и офтальмологии ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера" (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).
Положения, выносимые на защиту
В структуре травм органа зрения в г. Перми лидирующее положение занимают механические повреждения; среди последних значительная доля принадлежит тяжелым проникающим ранениям глаза. Включение миелопида в комплексную терапию пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени ускоряет снижение клинических проявлений сосудистых реакций, экссудации и клеточной инфильтрации при травматическом воспалении.
У пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени имеется зависимость направленности изменения функций иммунной системы от периода травматического процесса и включения миелопида в комплексную терапию.
При ранении глаза в развитии ранней травматической иммунодепрес-сии участвуют эндогенный кортизол и индуцированные этим гормоном изменения чувствительности пролиферативного ответа лимфоцитов к Р-адренергической регуляции.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора Н.Н. Кеворкова "Иммунитет и аллергия: от эксперимента к клинике", Пермь, 2006; XI Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2007; Всероссийской научно-практической конференции "Офтальмоиммунология: итоги и перспективы", Москва, 2007;
XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореаби-литации, Объединенные Арабские Эмираты, Дубай, 2008; VIII, IX и X научно-практических конференциях офтальмологов Прикамья "Актуальные проблемы офтальмологии", Пермь, 2008, 2009, 2010; Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов», посвященной 110-летию филиала ФГУП НПО «Микроген» «Пермское научно-производственное объединение «Био-мед», Пермь, 2008; Объединенном иммунологическом форуме: IV Съезд иммунологов России, IX Конгресс РААКИ, IV Конференция РЦО, III Конференция по иммунологии репродукции, XII Всероссийский форум "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге", Санкт-Петербург, 2008; VII Международной конференции «Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет ICEP 2008», Пермь - Н. Новгород - Пермь, 2008; XVI Региональной научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского МНТК «Микрохирургия гла-, за», Екатеринбург, 2008; V Евро-Азиатской* конференции по офтальмохирур-гии, Екатеринбург, 2009.
По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них 5 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании научной проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (Пермь, 2009) и рекомендована к защите.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 180 стр. машинописного текста, содержит 55 таблиц и 14 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы, включающего 312 источников литературы, из них 136 отечественных и 176 зарубежных авторов.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Института экологии и генетики микроорга-
низмов УрО РАН и является частью исследований по темам "Механизм имму-номодулирующих эффектов гормонов, продукция которых изменяется на фоне экологического воздействия" (номер госрегистрации 01.9.70 009927), «Исследование механизмов регуляции иммунитета, создание и усовершенствование методов его контроля» (номер госрегистрации 01200807513). Исследования поддержаны грантами РФФИ 06-04-48897, 06-04-49001, 08-04-00424-а, 08-04-00517-а и 10-04-96092-р-Урал-а, Программы Президиума РАН "Молекулярная и клеточная биология" и Интеграционного проекта фундаментальных исследований, выполняемых в УрО РАН совместно с СО РАН "Коррекция стрессорных и травматических нарушений функций иммунной системы в экспериментальной модели проникающего ранения глаза" (2006-2009 гг.).
Иммунологические аспекты проникающего ранения глаза
Механические повреждения глаз - одна из причин не только снижения зрения, но и потери органа [7, 22, 111, 48, 132, 133]. К ним относятся проникающие и непроникающие ранения.
Доля поражений органа зрения в общей структуре травматических поражений может быть весьма значительной и составлять от 2% до 15% от общего числа травм. На современном этапе прослеживается изменение структуры и исходов глазного травматизма, связанных с изменением социальных условий жизни населения. При сокращении производственного травматизма отмечается рост бытовой, криминально-бытовой и военной травмы [46].
Первое место среди причин первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения принадлежит травме глаза [80, 50, 51, 47, 46, 45, 74]. Более 70% больных с данной патологией - лица, активно участвующие в трудовой деятельности. В последние годы увеличивается удельный вес проникающего ранения глаза (ПРГ), в результате чего изменяется общий характер течения травматической болезни в офтальмологии [69, 25]. Величина и локализация ранения во многом определяют развитие и тяжесть осложнений, определяющих исход травмы [21, 25, 8]. Травмы глаза обычно сопровождаются нарушениями в иммунной системе как на уровне самого поврежденного органа, так и всего организма. Эти нарушения, в свою очередь, влияют на течение травматического периода и формирование осложнений. Корнеосклеральные ранения, как правило, вызывают сочетанные, местные и системные изменения в иммунной системе (гиперпродукция провоспалительных цитокинов, нарушение фагоцитоза, сдвиги в содержании Т- и В-лимфоцитов, аутоиммунные реакции и т. д.) [94].
Несмотря на то, что при ПРГ объем повреждения относительно мал, для данного вида поражения характерны следующие особенности: изменения в иммунной системе, присущие механической травме в целом, вне зависимости от ее локализации [1, 16, 26, 3, 4, 94, 52, 134]; специфические изменения, связанные с анатомо-физиологическими особенностями органа зрения, в частности, с иммунной привилегированностью органа зрения [104, 22, 113, 114,31]; угнетение клеточного звена иммунной системы с активацией поглотительных функций и супрессией микробицидного потенциала фагоцитирующих клеток [22, 111, 113, 31].
Полноценное восстановление зрения, полная трудовая реабилитация, сокращение инвалидности по зрению при травме глаза во многом зависят от коррекции нарушенных функций иммунной системы [3, 22, 111, 113, 115, 30].
Зрительный анализатор обеспечивает поступление до 80% информации об окружающем мире. Оптическая ось глаза, фокусирующая свет на сетчатке, чрезвычайно чувствительна и неприспособлена к вторичному повреждению, которое сопровождает воспаление. Кроме того, некоторые клеточные компоненты глаза - такие, как эндотелий роговицы и нейросенсорная сетчатка - неспособны регенерировать после повреждения и утрачиваются после деструктивного воспаления, что неизбежно приводит к слепоте [285]. Таким образом, перед иммунной системой стоит сложная задача: с. одной стороны местные защитные факторы должны адекватно защищать напрямую контактирующую с внешней средой поверхность глаза, а с другой стороны чрезмерное воспаление может повредить чувствительные высокоспециализированные ткани глаза, приводя к потере зрительных функций. Тонкий баланс между этими состояниями регулируется рядом механизмов врожденного и приобретенного иммунитета.
Конъюнктива, веки, роговица и слеза представляют первый эшелон защиты, обеспечивая барьер для воздействия чужеродных агентов экзогенного характера. В слезной жидкости присутствуют практически все виды иммуноглобулинов (особенно важны IgA и IgE), цитокины, лизоцим, тромбоцитарный ка-тионный белок, лактоферрин, производные арахидоновой кислоты, белки системы комплемента [99, 76, 203]. У большинства пациентов с ПРГ с 1-го дня.в течение последующих 6-9 месяцев в слезной жидкости и сыворотке крови об наруживается усиленная продукция TNF-a и IL-ip - ключевых цитокинов, участвующих в неспецифическом воспалении и в индукции антигенспецифическо-го иммунного ответа. При этом установлена прямая зависимость между гиперпродукцией этих цитокинов и тяжестью течения травматического периода. Развитие посттравматических увеитов, грубых рубцов роговицы ассоциируется с резким подъемом уровней TNF-a и IL-ip в слезной жидкости (до сывороточных концентраций или выше их) [94]. Благоприятные клинические исходы, напротив, отличаются минимальным содержанием цитокинов в слезе по сравнению с содержанием их в сыворотке. Готовность к развитию воспалительного процесса является основным свойством данного барьера в иммунологическом аспекте. Это обусловлено продукцией плазмоцитами и выделением клетками конъюнктивы в слезную жидкость иммуноглобулинов всех классов, миграцией и рециркуляцией Т- и В-лимфоцитов, наличием компонентов комплемента [92, 168, 203]. Доказано наличие лимфоцитов и полиморфнонуклеарных клеток в строме конъюнктивы. Среди них особое место занимают эозинофилы, присутствие которых может быть массивным, что приводит к их участию в воспалительном процессе [87].
Роль EALT в иммунной защите роговицы. Установлено, что конъюнктива глаза человека, в том числе зона лимба; дренажная система и слезная железа, содержат мукозассоциированную лимфоидную ткань - MALT (англ. mucose associated lymphoid tissue), представляющую собой часть иммунной системы, связанную со слизистыми оболочками и обозначаемую как EALT (англ. eye associated lymphoid tissue). В ее структуре подразделяют ассоциированную с конъюнктивой (CALT, англ. conjunctiva-associated lymphoid tissue) и слезными путями (LDALT, англ. lacrimal drainage-associated lymphoid tissue) лимфоидную ткань. CALT прекрывает роговицу при закрытых глазах и следовательно обеспечивает иммунную защиту роговицы во время моргания и во время сна, т.е. при закрытых глазах.
Оценка эффективности включения миелопида в терапию проникающего ранения глаза
В данном разделе представлены данные по сравнительному анализу изменений клинических показателей до и после лечения с включением миелопида у пострадавших с проникающими ранениями глаз 3-й (тяжелой) степени. Результаты терапии этих больных сопоставляются с клиническими данными пострадавших на фоне традиционной схемы лечения.
Оценка клинической эффективности лечения пострадавших с проникающим ранением глаза на фоне комплексной терапии, включающей миелопид (основная группа)
При анализе клинического состояния глаз 27 пострадавших с ПРГ 3-й степени тяжести при выписке из стационара (средний койко-день 13) на 7 глазах прекратился воспалительный процесс: субъективно пациенты жалоб не предъявляли, отсутствовали роговичный синдром, инфильтрация роговицы и инъекция глазного яблока, радужная оболочка и цилиарное тело спокойные (зн. кл. эф. 5). Значительное уменьшение признаков воспаления в виде отсутствия роговичного синдрома, спокойных роговицы и цилиарного тела, сохранения незначительной инфильтрации роговицы и инъекции глазного яблока, а также повышение остроты зрения и отсутствие жалоб отмечалось на 18 глазах (зн. кл. эф. 4). Незначительное клиническое улучшение, сохранение признаков воспаления, некоторое уменьшение выраженности роговичного синдрома, сохранение инъекции глазного яблока (зн. кл. эф. 3) наблюдалось только на 2 глазах. Различие величины зн. кл. эф. по отношению к группе лиц, получавших только стандартную терапию, статистически значимы по U-критерию Манна-Уитни (Р=0,04) и свидетельствует о более быстром уменьшении выраженности клинических проявлений воспаления (табл. 7). Сохранение признаков воспаления на глазах связано с развитием набхающей травматической катаракты. После выполнения операции ультразвуковой факоэмульсификации к 28 дню воспалительный процесс прекратился, зн. кл. эф. стал равным 5. У всех пациентов при осмотре на 28 день травмы глаза были спокойны, отсутствовали признаки воспаления. Форменное зрение сохранилось на 13 глазах: 0,001-0,09 - на 3; 0,1-0,3 -на 2; 0,4-1,0 - на 8; причем, зрение восстановилось до 1,0 на 5 глазах. Снижение зрения объяснялось наличием катаракты - на 6, гемофтальма и рубца роговицы - на 2 глазах. Светоощущение с правильной проекцией было на 13 глазах с травматической катарактой, с неправильной проекцией - на 1 глазу с тотальным гемофтальмом, частичной отслойкой сетчатки и катарактой (табл. 8).
Таким образом, у всех 27 больных основной группы, несмотря на тяжесть травмы, наблюдалось гладкое течение травматического процесса с благоприятным исходом.
Оценка клинической эффективности лечения больных с проникающим ранением глаза на фоне стандартной терапии (группа сравнения)
При выписке из стационара у лиц группы сравнения отсутствие признаков воспаления (зн. кл. эф. 5) имело место на 2-х глазах, значительное клиническое улучшение, наличие остаточных признаков воспаления: сохранение остаточной инъекции глазного яблока и незначительной инфильтрации роговицы в зоне повреждения, отсутствие роговичного синдрома, отсутствие жалоб (зн. кл. эф. 4) - на 12. На 9 глазах сохранялся воспалительный процесс (зн. кл. эф. 3), проявляющийся наличием роговичного синдрома, инъекции глазного яблока, инфильтрации роговицы, отека и гиперемии радужки, но степень его выраженности снижалась, также отмечалось уменьшение отрицательных субъективных ощущений и незначительное повышение остроты зрения. Через 28 дней после получения травмы у 17 пострадавших глаза были спокойны, зн. кл. эф. равен 5; у 3 имели место остаточные признаки воспаления, зн. кл. эф. 4. На 3 глазах сохранялись признаки увеита, зн. кл. эф. 3 (см. табл. 7). При наблюдении до 5 месяцев после проведения повторных курсов противовоспалительной терапии на этих глазах воспалительный процесс полностью прекратился, однако у 2 пострадавших развилась субатрофия глазного яблока 1-й степени. Форменное зрение сохранилось на 14 глазах: 0,001-0,09 - на 4; 0,1-0,3 - на 1; 0,4-1,0 - на 9, причем, зрение восстановилось до 1,0 на 3 глазах. Снижение зрения объяснялось наличием посттравматической катаракты - на 9, гемофтальма - на 2 глазах. Светоощущение с правильной проекцией было на 4 глазах с травматической катарактой, с неправильной проекцией - на 3 с тотальным гемофталь мом и частичной отслойкой сетчатки. Полное отсутствие зрения (ноль) было на 2 глазах с затяжным посттравматическим увеитом (см. табл. 8).
Полученные данные согласуются с результатами-М.В. Черешневой с со-авт., 2001. При оценке клинической эффективности лечения пострадавших с ПРГ 3-й степени тяжести на фоне стандартной терапии без иммуномодуляторов гладкое течение травматического процесса наблюдалось лишь в 41,8%, тогда как в 58,2% случаев оно носило осложненный характер. На 23-й день лишь у 56,4% отмечалось клиническое улучшение, у 33,3% развился посттравматический увеит, у 10,3% - эндофтальмит [114].
Обобщая и сопоставляя результат клинического исхода после проведенной терапии, можно констатировать, что у больных с ПРГ 3-й степени тяжести, которым в схему терапии был включен миелопид, наблюдалось более гладкое течение травматического процесса с благоприятным исходом. Ни у одного из этих больных не развилось тяжелых осложнений в виде посттравматического увеита с последующей субатрофией глазного яблока. У больных, получавших только стандартную терапию, наблюдалось развитие тяжелых осложнений: в 2 случаях развился посттравматический увеит с последующей субатрофией глазного яблока.
Таким образом, включение миелопида в комплексную терапию пострадавших с ПРГ приводит к более быстрому уменьшению выраженности клинических проявлений воспаления и улучшению клинических исходов травматического процесса по знаку клинического эффекта.
Изменение количественного состава лейкоцитов периферической крови
Изменения средних показателей количественного состава лейкоцитов периферической крови у пострадавших с ПРГ в сравнении со здоровыми людьми представлены в табл. 15. При исследовании абсолютных показателей количественного состава лейкоцитов-периферическойгкровшстатистически значимые: изменения: отсутствуют, хотя у отдельных пациентов. : выявлены отклонения от гематологической нормы: абсолютный- нейтрофильный лейкоцитоз (суммарное число нейтрофилов:выше6750 клеток в 1 мкл крови враннем травматическом; периоде было у 6 из 20, в позднем:травматическом периоде - у 1 из 10 в обеих группах); абсолютная эозинопения (число эозинофилов: ниже 120 позднем - 5 из:10 в группе сравнения ш4! из: 10 в основной-группе); абсолютная лимфопения (число лимфоцитов ниже 800 клеток в 1 мкл крови выявлено в раннем травматическом периоде у 2 из 20); абсолютный лимфоцитоз (число лимфоцитов выше 3600 клеток в 1 мкл крови в раннем травматическом периоде было у 2 из 20); абсолютный моноцитоз (число моноцитов выше 720 в 1 мкл крови в раннем травматическом периоде было у 4 из 20); абсолютная моноци-топения (число моноцитов ниже 160 клеток в 1 мкл крови в раннем травматическом периоде у 2 из 20).
Для оценки возможной взаимосвязи показателей количественного состава лейкоцитов периферической крови с уровнем пролиферативного ответа лимфоцитов в культурах с ФГА проведен, линейный корреляционный анализ по Пирсону и непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Статистически значимых связей между анализируемыми показателями не выявлено.
Как видно из табл. 16 статистически значимых изменений, между сравниваемыми группами пострадавших, а также, зависимости» от срока проведения исследования, не выявляется. Все показатели укладываются в возрастную норму.
В раннем травматическом периоде у пациентов наблюдается выраженное угнетение пролиферативного ответа лимфоцитов по сравнению с показателями пролиферации в группе здоровых доноров, статистически значимое по непарному /-критерию Стьюдента при концентрация ФГА 2,5; 5,0; 10,0 мкг/мл (табл. 17). Обращает на себя внимание изменение оптимума концентрации Т-клеточного митогена в сторону более высоких значений. Максимальный ответ у пострадавших с ПРГ регистрируется в культурах с концентрацией ФГА 40 мкг/мл, в то время как в контрольной группе степень выраженности реакции бласттрансформации максимальна в культурах с добавлением 10 мкг/мл митогена. Подобные изменения, по мнению ряда авторов, могут быть связаны с изменением активности регуляторных Т-клеток, супрессирующих пролифератив-ный ответ [60, 130, 18].
В связи с тем, что для оценки лабораторных иммунологических показателей в клинических условиях более информативна оценка степени выраженности их изменения в единицах, кратных стандартному отклонению от параметров контрольной группы [61, 113, 114], в табл. 18 представлены значения нормированных по отношению к контрольной группе показателей пролиферативного ответа. Статистически значимое угнетение пролиферации лимфоцитов регистрируется в широком диапазоне концентрации Т-клеточного митогена: от 2,5 до 20 мкг/мл, а также в культурах без митогена. При этом при оптимальной концентрации митогена супрессия является сильно выраженной и приближается к значениям, превышающим стандартное отклонение в три раза. Уровень бласттрансформации в культурах с концентрацией ФГА 40 мкг/мл не отличается от контроля. В связи со сдвигом оптимума концентрации митогена представляется важной интегральная оценка пролиферативного ответа лимфоцитов. Суммарный индекс РБТЛ и суммарный индекс ответа на митоген составляют -1,14 и -1,16 соответственно, т.е. наблюдается выраженная супрессия пролиферации лимфоцитов.
При повторном обследовании пациентов группы сравнения, несмотря на применение глюкокортикоидов в комплексе стандартной терапии, выявляется повышение пролиферативного ответа лимфоцитов. Различия статистически значимы в культурах с концентрацией ФГА 40 мкг/мл по сравнению с группой здоровых добровольцев, а также по сравнению с первичным обследованием пострадавших в культурах со всем исследованным.диапазоном:концентраций ФГА ив культурах без стимуляции (смитабл. 17).. Сохраняется сдвиг оптимума концентрации митогена, и максимальный ответ регистрируется при самой, высокой концентрации ФГА. Как видно из табл. 18; при нормировании показателей РБТЛ матричным методом повышение пролиферации лимфоцитов выявляется при гипероптимальных концентрациях митогена (20 И; 40 мкг/мл); Суммарный индекс РБТЛ и суммарный индекс ответа на митоген составляют 0,3 Г и 0,36, и также отражают повышение уровня пролиферативного ответа на фоне применения стандартной терапии до уровня показателей контрольной группы.
Изменение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата и кортизола в сыворотке периферической крови пострадавших с ПРГ в зависимости от срока обследования и проводимой терапии
Для изучения стрессорных изменений при проникающем ранении глаза проанализировали изменения концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата (DHEA-S) и кортизола в сыворотке периферической крови.
В раннем травматическом периоде концентрация DHEA-S статистически значимо не отличается от показателей контрольной группы (табл. 48). При повторном обследовании пострадавших выявляется снижение уровня антагониста глюкокортикоидов DHEA-S [189] как по отношению к контрольной группе, так и в сравнении с данными первичного обследования в обеих группах. Эти изменения, по-видимому, связаны с включением в терапию дексаметазона, в результате чего происходит ингибирование общих с синтезом глюкокортикоидов реакций стероидогенеза по механизму отрицательной обратной связи, подтверждением чему является и параллельное уменьшение концентрации кортизола [141].
Уровень кортизола в сыворотке периферической крови при первичном обследовании по /-критерию Стьюдента в целом не отличается от значений контрольной группы, однако при анализе индивидуальных показателей (рис. 12) выявляется их значительная неоднородность в сравнении с контрольной группой по F-отношению (F=8,43; /3=0,003), в связи с чем в последующем все пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от уровня этого гормона.
При повторном обследовании уровень кортизола существенно снижается при включении миелопида в комплексную терапию как по отношению к показателям контрольной группы, так и в сравнении с первичным обследованием пострадавших (см. табл. 48), F-отношение к контрольной группе статистически значимо не меняется (F=0,86; =0,85). У пациентов, получавших стандартную терапию без миелопида, уровень кортизола статистически значимо не отличается от контроля, но выявляется неоднородность показателей в сравнении с контрольной группой по F-отношению (F=4,791;p=0,026).
Возможно, снижение уровня кортизола в сыворотке периферической крови пострадавших при повторном обследовании, с одной стороны, связано с применением экзогенных глюкокортикоидов, входящих в схему стандартной терапии, в результате чего по принципу отрицательной обратной связи снижается продукция эндогенных глюкокортикоидов, а с другой - усилением этого эффекта под действием миелопида. Отдельные пептиды, входящие в состав миелопида, обладают выраженной опиатной активностью [86]. Показано, что опиаты могут снижать синтез и секрецию глюкокортикоидов через рецепторы надпочечников, не блокируемые налоксоном, а также через угнетение продукции кортикотропин-релизинг фактора по налоксон-зависимому механизму [81, 253, 40].
В связи со статистически значимым отличием дисперсии уровня кортизола у пострадавших с ПРГ при первичном обследовании в сравнении с контрольной группой провели анализ индивидуальных показателей на их соответствие норме, определенной производителем наборов для иммуноферментного анализа. Установлено, что у 11 пострадавших концентрация укладывается в показатели нормы (от 50,4 до 216,0 нг/мл), у 8 - она значительно превышает их (индивидуальные колебания от 224,2 до 620,1 нг/мл), а у 7 - концентрация су щественно снижается (индивидуальные колебания от 9,7 до 43,3 нг/мл). Средние показатели соответственно составили: 131,22±16,83; 328,09±45,93 и 23,87±4,92 нг/мл. Следует отметить, что выявленные у части пациентов максимальные уровни кортизола соответствуют показателям, характерным для сильного стресса [89].
В связи с этим все пациенты были разделены на три подгруппы в зависимости от выявленного уровня эндогенного гормона в соответствии с данными клинической нормы: 1-я подгруппа (8 человек) - с высоким уровнем эндогенного кортизола (выше 216 нг/мл); 2-я подгруппа (11 человек) - с нормальным уровнем эндогенного кортизола (50-216 нг/мл); 3-я подгруппа (7 человек) - с низким уровнем эндогенного кортизола (ниже 50 нг/мл). Проанализировали показатели пролиферативного ответа лимфоцитов в культурах с ФГА, PWM и LPS в зависимости от уровня эндогенного кортизола.
![Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс]](/i/i/4419/205809.png "Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс] Рамазанова Камилла Ахмедовна")
