Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) составляет 80-90% всех случаев диабета в развитых странах и почти 100% в развивающихся. Хотя значение, как генетических факторов, так и факторов внешней среды для СД 2 обсуждается, важность первого была подчеркнута в исследованиях с близнецами, в семейных исследованиях. Изучению внешних факторов – ожирение, диета, малоподвижный образ жизни – уделяется большое внимание в связи с прогрессирующим ростом заболеваемости. Различается распространенность СД 2 в различных расовых группах: наименьшая в Японии, значительно выше в Европе и США, а среди представителей небольшой этнической группы Pima Indians, достигших 55 лет, СД 2 встречается более чем у 50% (Балаболкин М.И., (2000); Бутрова С.А., (2003); Дедов И.И. и соавт., (2003).
Синдром диабетической стопы (СДС) – тяжелое осложнение сахарного диабета. В 85% случаев СДС проявляется трофическими язвами стоп разной тяжести и выявляется у 4-10% от общего числа пациентов с СД (Земляной А.Б., 2003). Бытует мнение, что эффективность лечения язвенных дефектов стоп при СД 2 низка, однако это не соответствует действительности. На самом деле при нейропатической форме (50-70% всех больных СДС) заживление трофической язвы происходит в 80-90% случаев. Для этого необходимо соблюдение нескольких обязательных условий. Низкая эффективность лечения часто связана с тем, что условия соблюдаются не полностью. Как показывает практика последних лет, появление специализированных отделений и кабинетов «Диабетическая стопа» значительно повысило эффективность лечения этих пациентов и снизило число ампутаций нижних конечностей. Одна из нерешенных пока проблем, актуальных для таких специализированных отделений, - низкая эффективность консервативного лечения СДС (Редькин Ю.А. и соавт., (2003); Andersen J.L. et al., (1996).
В связи с этим, в настоящее время все более широкое применение в клинике находят препараты, осуществляющие терапевтическое действие через физиологическую регуляцию патологических процессов в организме. Перспективным направлением в этой области является топическая цитокинотерапия (Галенок В.А. и соавт., (1995); Гришина Т.И. и соавт., (2000); Гусейнов А.З., (1995). Сильной стороной применения цитокинотерапии является физиологичность и в то же время своеобразность действия цитокинов на патогенез различных заболеваний (Ковальчук Л.В. и соавт., (2002). Ярким примером может служить иммуномодулирующее действие данных пептидов. В случае недостаточности механизмов активации клеток, которая может быть обусловлена дисбалансом выработки цитокинов, применение цитокинов как терапевтического средства приводит к усилению функциональной активности клеток иммунной системы, и, наоборот, при гиперактивности этих клеток дополнительная доза цитокинов вызывает нормализацию их деятельности (Ковальчук Л.В. и соавт., (2000), Ковальчук Л.В. и соавт., (2001).
Предпринимаются шаги по оценке роли нарушений цитокиновой регуляции в развитии эндокринной патологии. Делаются первые попытки использования препаратов цитокинов в комплексной терапии эндокринных заболеваний. Накопленные данные носят противоречивый характер. С одной стороны, выявлена прямая корреляция между тяжестью диабетического процесса и уровнем провоспалительных цитокинов (прежде всего ФНО), что дает основание предполагать негативную роль провоспалительных цитокинов в развитии диабетического процесса, обсуждать необходимость котр - ФНО терапии. С другой стороны, в опытах in vitro показана стимуляция механизма инсулинонезависимого поглощения глюкозы клетками под воздействием провоспалительных цитокинов, с активацией процесса дыхания, получен положительный результат от использования препарата лейкинферон (препарат с высоким содержанием провоспалительных цитоконов) в комплексной терапии СД 1.
Таким образом, изучение роли иммунотерапии препаратами на основе цитокинов при СДС крайне важная проблема современной медицины.
Цель и задачи исследования
Цель настоящей работы – оптимизация лечебной тактики больных с тяжелым течением сахарного диабета 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, с включением иммунотерапии комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
провести клинико-лабораторный анализ контингента больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, госпитализированных в отделение гнойной хирургии. Выявить характер нарушений в системе гемостаза, изменение уровня иммуноглобулинов, фагоцитарного звена иммунитета, показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы;
проанализировать изменение уровня ФНО у больных с СДС. Уточнить патогенетическую роль и диагностическое значение ФНО в развитии синдрома диабетической стопы;
оценить эффективность лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при использовании комплексной терапии с применением «Суперлимфа»;
разработать критерии профилактики гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы.
Научная новизна исследования
Впервые проведена клинико-лабораторная оценка больных с тяжелыми гнойно-некротическими осложнения СД 2 (2, 3, 4, 5 степени поражения стопы (по Wagner, (1979)) на фоне различных методов лечения.
Впервые исследован характер нарушений в системе гемостаза, изменение уровня ФНО, иммуноглобулинов, фагоцитарного звена иммунитета, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Впервые установлено, что наиболее тяжелое клиническое течение СД 2 проявляется на фоне снижения содержания ФНО в сыворотки крови. Данное обстоятельство позволяет рассматривать ФНО, не как патологический, а как патофизиологический фактор при СД 2. Положение о патофизиологической роли ФНО в СД 2 обуславливает правомерность и необходимость цитокинотерапии, в том числе ФНО - содержащими препаратами.
Впервые показана клиническая эффективность применения иммуномодулятора «Суперлимф» в свечной форме в комплексном лечении больных с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями СД 2.
Практическая значимость полученных результатов
У больных с синдром диабетической стопы при сахарном диабете иммунокоррекция «Суперлимфом» является методом выбора иммуномоделирующей терапии, приводит к нормализации фагоцитарного звеньев иммунитета, а также способствует уменьшению эндогенной интоксикации. Применение «Суперлимфа» в комплексном лечении СДС ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии, появлению грануляций и краевой эпителизации раны. Разработан алгоритм лечения больных с СДС с применением препарата на основе естественных цитокинов и противомикробных пептидов.
Положения, выносимые на защиту
-
Длительнотекущее, доброкачественное и манифестное течение СДС развивается на фоне дисбаланса цитокиновой системы регуляции.
-
ФНО патофизиологический фактор при СД 2. Низкий уровень ФНО, как маркер функционального состояния системы цитокинов, прогностически неблагоприятный признак.
-
Критериями эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, наряду с нормогликемией, является снижение активности процессов перекисного окисления липидов, стабилизация антиоксидантной защиты крови, снижение эндогенной интоксикации, нормализация фагоцитарного звена иммунитета, иммуноглобулинов, ФНО.
-
Иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» в комплексной терапии больных с СДС является методом выбора иммуномоделирующей терапии, ведет к нормализации фагоцитарного звеньев иммунитета, способствует уменьшению эндогенной интоксикации, ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии, появлению грануляций и краевой эпителизация раны.
Личный вклад соискателя. Автор лично участвовала в отборе больных, проводила
клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, оценивала эффективность проводимого лечения. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлены автором.
Внедрение результатов исследования. Результаты данной работы используются в клинической практике эндокринологического отделения, отделения гнойной хирургии ГКБ №68.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры иммунологии МБФ, НИЛ фундаментальной и прикладной иммунологии РГМУ и кафедры эндокринологии лечебного факультета РГМУ 24 июня 2010 года.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 1 статья в журнале, входящего в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», главу результатов собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация содержит 5 рисунков и 19 таблиц. Библиографический указатель включает 163 источника, из которых 117 отечественных и 46 зарубежных изданий.
