Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 .Современные представления о механизмах формирования гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей 10
1.2. Клинические проявления аденоидов 18 стр.
1.3. Иммунологические особенности развития и функционирования носоглоточной миндалины 21
1.4. Методы лечения аденоидов 31 стр.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Организация работы и объем исследований 40 стр.
2.2. Методы исследования 40стр.
ГЛАВА 3. Особенности клинических проявлений хронического аденоидита у детей
ГЛАВА 4. Характеристика состояния системного иммунитета у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом
4.1. Характеристика популяционного состава и характера активации лимфоцитов периферической крови у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом 57
4.2. Характеристика иммунологических параметров детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом в зависимости от стадии заболевания 60
4.3. Характеристика популяционного состава и характера активации лимфоцитов периферической крови у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом в зависимости от аллергического фона 66
4.4. Характеристика популяционного состава и характера активации лимфоцитов периферической крови у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом в зависимости от степени гипертрофии аденоидов 71
ГЛАВА 5. Характеристик а цитокинового фона у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом 78
ГЛАВА 6. Оценка клинической эффективности топической терапии гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей препаратом «суперлимф» и его влияние на иммунологические параметры детей
6.1. Оценка клинической эффективности топической терапии гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей препаратом «Суперлимф» 85
6.2. Оценка влияния препарата «Суперлимф» на иммунологические параметры детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом 90
Обсуждение полученных результатов 105 стр.
Выводы 130 стр
Практические рекомендации 132 стр.
Список литературы 133 стр
- Иммунологические особенности развития и функционирования носоглоточной миндалины
- Характеристика иммунологических параметров детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом в зависимости от стадии заболевания
- Характеристика популяционного состава и характера активации лимфоцитов периферической крови у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом в зависимости от степени гипертрофии аденоидов
- Оценка клинической эффективности топической терапии гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей препаратом «Суперлимф»
Введение к работе
Актуальность исследования определяется высокой распространенностью болезней органов дыхания в детском возрасте, что во многом обусловлено заболеваниями лимфоаденоидного кольца глотки (Цветков Э.А., 2003). У детей дошкольного и младшего школьного возраста патология глоточной миндалины составляет 74,3% в структуре заболеваний уха, горла, носа (Агаджанова С.Н., Цветков Э.А., 2004, Елагина И.Е., 2004). В группе длительно и часто болеющих детей случаи заболевания лимфоглоточного кольца диагностируются у 50% пациентов (Гаращенко Т.И. с соавт. 2001). Увеличение глоточной миндалины у детей приводит к затруднению носового дыхания, снижению слуха, храпу, частым простудным заболеваниям и часто сопровождается развитием хронического воспаления (Борзов Е.В., 2004, Елагина И.Е 2004). Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме аденоидов, до сих пор отсутствует единое мнение о патогенетических механизмах развития данного заболевания. Гипертрофия глоточной миндалины формируется на фоне значительных иммунных нарушений в ткани самой миндалины (Амирова П.Ю., 2008, Саидов М.З. с соавт., 2006, , 2007) , но характер системного иммунного ответа при данной патологии остается практически не изученным. Отсутствуют данные о зависимости иммунных нарушений от степени выраженности патологического процесса, наличия воспаления и аллергического фона. В литературе имеются сведения, что у детей с хронической носоглоточной инфекцией развивается местный иммунодефицит слизистых (Вавилова В.П., 2003, Быкова В.П. с соавт., 2005). В связи с этим оценка уровня провоспалительных цитокинов в крови детей с аденоидитом имеет важное значение. Глоточная миндалина сохраняет свою функциональную активность, находясь в состоянии гипертрофии или хронического воспаления (Пакина В.Р., Бруевич О.Е., 2004, Юнусов с соавт.. 2006). В связи с этим подвергается сомнению целесообразность традиционного хирургического метода лечения аденоидов, и возникает необходимость поиска эффективных консервативных методов лечения (, 2007). Учитывая важную роль иммунных нарушений в механизмах развития патологии глоточной миндалины, особый интерес вызывает разработка методов лечения гипертрофии миндалин с использованием иммунокорригирующих препаратов. Особый интерес вызывает метод топической цитокинотерапии, позволяющий избежать многих нежелательных реакций, характерных для системной цитокинотерапии (Митясева С.А. и др.,2003) Одним из таких комплексных цитокиновых препаратов является препарат Суперлимф, разработанный на кафедре иммунологии Российского государственного медицинского университета в 2000 году. Однако для лечения хронического аденоидита данный препарат ранее не применялся.
Таким образом, уточнение характера реагирования иммунной системы детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом позволит уточнить механизмы, лежащие в основе формирования патологии глоточной миндалины и различных клинических проявлений заболевания. Определение возможности использования топической цитокинотерапии в лечении детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом позволит разработать новые подходы к консервативному лечению данной патологии.
Цель исследования
Установить особенности состояния иммунной системы детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания для уточнения патогенеза и оптимизации тактики лечения данной патологии.
Задачи исследования
1. Установить особенности популяционного состава и уровня активации лимфоцитов периферической крови детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания.
2. Охарактеризовать особенности изменения синтеза провоспалительных цитокинов у детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания.
3. Установить влияние препарата «Суперлимф» на показатели системного иммунного ответа у детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания и оценить его клиническую эффективность.
4. Разработать новый метод консервативной терапии гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита для уменьшения количества больных, нуждающихся в оперативном лечении.
Научная новизна
Установлено, что развитие хронического аденоидита и гипертрофии аденоидов у детей связано с наследственной предрасположенностью и неблагоприятным течением перинатального периода.
Впервые показано, что у детей с хроническим аденоидитом и гипертрофией аденоидов снижена активность системных клеточных реакций адаптивного иммунитета и усилены реакции врожденного иммунитета, обусловленные ЕК-Т лимфоцитами, увеличен периферический пул В-1 лимфоцитов и повышено сывороточное содержания иммуноглобулинов.
Установлено, что клинические особенности течения хронического аденоидита на фоне гипертрофии аденоидов ассоциированы с различной степенью выраженности системных иммунных нарушений, которые отмечаются в минимальной степени у детей с ремиссией патологического процесса, характеризуясь при обострении повышением уровня активности гуморальных иммунных реакций, а при неблагоприятном аллергологическом фоне у детей - нарушением реакций клеточного иммунитета.
Впервые показано, что выраженность нарушений системного иммунного ответа в максимальной степени проявляется при гипертрофии аденоидов 2 степени, при которой в крови отмечается повышение уровня регуляторных Т-лимфоцитов.
Установлено, что развитие гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита у детей происходит на фоне нарушения системной продукции провоспалительных цитокинов, при этом выраженность изменений цитокинового фона ассоциирована с особенностями клинического проявления заболевания.
Впервые показано, что использование препарата «Суперлимф» в топической цитокинотерапии приводит к стойкому благоприятному клиническому эффекту и нормализации иммунологических показателей на системном уровне.
Практическая значимость
1. Получены новые данные об участии иммунных механизмов в формировании гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей.
2. Разработан новый способ лечения гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей дошкольного возраста, основанный на топической цитокинотерапии препаратом «Суперлимф» (Патент № 2291699 от 20.01.2007 г.).
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей связано с наследственной предрасположенностью, неблагоприятным течением перинатального периода и системными иммунными нарушениями, проявляющимися в угнетении клеточных реакций адаптивного иммунитета, усилении активности гуморального иммунного ответа и реакций врожденного иммунитета, обусловленных ЕК-Т клетками и провоспалительными цитокинами. Обострение патологического процесса и степень гипертрофии аденоидов ассоциированы с различной степенью выраженности иммунных нарушений.
2. Препарат «Суперлимф» может с высокой эффективностью использоваться в консервативном лечении гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей, приводя к быстрому и стойкому клиническому улучшению и нормализации состояния иммунной системы ребенка.
Внедрение результатов исследования
Разработанный новый способ лечения гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей дошкольного возраста, основанный на использовании топической цитокинотерапии с применением препарата «Суперлимф», прошел предрегистрационное испытание в поликлинике ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий » и внедрен в практическую работу врачей консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий », областного детского консультативного приема и Лор детского отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».
Апробация
Основные положения работы доложены на Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), Ивановском областном обществе отоларингологов (Иваново, 2007), на VII съезде отоларингологов России (Н.Новгород. 2006).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель, включает 107 отечественных и 31 иностранных источника. Работа содержит 39 таблиц и 14 рисунков.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
В исследовании принимали участие 140 детей в возрасте 5-7 лет. Было сформировано 2 группы: 70 детей с диагнозом гипертрофия аденоидов, хронический аденоидит (основная группа) и 70 практически здоровых детей (контрольная группа). Основная группа делилась на подгруппы в зависимости от клинических особенностей заболевания: по степени увеличения глоточной миндалины: дети с гипертрофией аденоидов 1,2,3 степени, по стадии хронического аденоидита: с обострением процесса (37детей) и с ремиссией (33 ребенка); по аллергологической настроенности: 40 детей с неблагоприятным аллерголлогическим фоном и 30 детей без аллергии в анамнезе; по способу лечения: 35 пациентов получали традиционную терапию и 35 детей – традиционную терапию с включением препарата «Суперлимф». Данные подгруппы были сравнимы по количеству, возрасту и статусу пациентов.
Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования:
1. Клиническое обследование проводилось в консультативно-диагностической поликлинике ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н.Городкова Росмедтехнологий » и включало оценку общего соматического статуса, стандартное исследование ЛОР-органов. Аденоидные вегетации выявлялись путем эпифарингоскопии, пальцевого или рентгенологического исследования носоглотки. Всем детям проводилось ультразвуковое сканирование придаточных пазух носа на аппарате «Sinuscan», при необходимости - обзорная рентгенография околоносовых пазух. Аудиологическое обследование включало исследование слуха шепотной и разговорной речью, тональную пороговую аудиметрию на аудиометре Welch-Allyn, который позволяет оценить восприятие звуков частотой 500, 1000, 2000, 4000 Гц и громкостью подачи сигнала 20, 25, 40 дБ. 2. Иммунологическое обследование проводилось детям в лаборатории клинической иммунологии ФГУ «Ивановский НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий». Иммунный статус детей исследовался до и через 3 недели после лечения. Поверхностный фенотип лимфоцитов периферической крови определяли с помощью моноклональных антител (мАТ) методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan Содержание цитокинов Г-КСФ, ИФН и ИФН в сыворотке крови оценивали методом иммуноферментного анализа (ИФА). Основные классы иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.
3. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов прикладных программ EXCEL версия 7.0 и STATISTICA for WINDOWS версия 5.5 с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины (Гублер Е.В., 1990; Гельман В.Я., 2001). Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (m). Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента.
Иммунологические особенности развития и функционирования носоглоточной миндалины
Глоточная миндалина, входящая в состав лимфоэпителиального глоточного кольца, относится к периферическим органам иммунной системы. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, способна при развитии иммунного ответа реагировать как единое целое. Лимфоциты этой системы находятся в состоянии рециркуляции, т.е. идет постоянный обмен клетками между кровью, лимфой и лимфоидными органами, и местная сенсибилизация лимфоцитов в одном участке ведет к иммунному ответу по всей ее площади [98]. Эти особые популяции лимфоидных клеток после рождения не возобновляются. В таком случае хирургическое удаление участков таких уникальных лимфоэпителиальных структур является невосполнимой потерей для организма, и существенно ограничивает защитные ресурсы слизистой оболочки и возможности иммуномодулирующей терапии [35]. Разные типы лимфоцитов заселяют различные области миндалины, что вызвано уникальностью местных хемотаксических факторов или способностью различных лимфоцитов к распознаванию локальных структур, таких, как адгезионные молекулы на поверхности клеток сосудистого эндотелия или дендритных антигенпредставляющих клеток [36]. Эти клетки после захвата антигена в тканях (дендритные клетки) и в сосудах (адгезивные молекулы) по лимфатическим путям мигрируют в Т-зоны лимфатических узлов, а по кровеносным сосудам - в Т-зоны селезенки [98].
В лимфоидной ткани слизистых оболочек преобладают Т-лимфоциты и содержится до 30% В-клеток, формирующих зародышевые фолликулы. В собственной пластинке слизистой преобладают активированные Т-лимфоциты, в основном - Т-хелперы [7]. Одной из ведущих функций миндалин является обеспечение защиты слизистых оболочек дыхательных путей секреторными антителами классов А и М, которые проходят через эпителиальные барьеры и связывают микроорганизмы [35]. Считают, что при развитии гуморального иммунного ответа в миндалинах происходит отбор из кровотока «наивных» В-лимфоцитов и формирование из них клеток, продуцирующих антитела против микроорганизмов, попадающих в дыхательные пути. Показано, что за сутки небная миндалина обновляет свой клеточный состав на 30%. Клетки, контактировавшие с антигеном, способны заселять слизистые оболочки дыхательных путей и синтезировать специфические секреторные иммуноглобулины [145].
Плазматические клетки, специализирующиеся на синтезе IgA, располагаются в основном в собственной пластинке слизистой оболочки. Иммуноглобулины этого класса под воздействием различных медиаторов воспаления проникают в клетки эпителия и, соединяясь со своим рецептором, экзоцитируются в составе слизи на поверхность, обеспечивая защиту поверхности клетки [146]. Известно, что slgA комплексируется с бактериями в подлежащих тканях без усиления фагоцитоза и активации комплемента [128, 131]. SlgA связывается с вновь синтезируемыми вирусными белками внутри эпителиальных клеток, предотвращая сборку и репликацию вириона [147]. Показано, что IgA является гидрофильной отрицательно заряженной молекулой, поэтому покрытые IgA патогены отталкиваются от поверхности слизистой оболочки [128, 131]. Кроме того, связываясь с бактериями на поверхности клетки, IgA предотвращает попадание бактерий внутрь клетки. slgA непосредственно блокирует сайты прикрепления микробов к эпителию за счет связывания со специфическими адгезинами или стерического препятствия [128,131]. Помимо этого slgA после эпителиального трансцитоза может взаимодействовать с антигенами в полости ротоглотки. slgA локализуется с ЛПС в апикальной части эндосомы, предотвращая ЛПС-индуцированную активацию нуклеарного фактора каппа В и развитие последующего воспалительного ответа [108]. Благодаря этим механизмам действия slgA большая часть микробов не попадает в организм. Кроме того, важную роль в предотвращении попадания патогена внутрь клетки играют фагоциты, т.к. патогены отслеживаются и уничтожаются макрофагами, используя собственно вырабатываемые вещества, такие, как лизоцим, лактоферрин, интерферон, компоненты комплемента. В противном случае начинается адаптивный ответ с участием иммунной системы [35].
Главными классами синтезируемых в миндалинах антител являются IgM, IgG, IgA, IgE. IgA - главный секреторный продукт лимфоидной ткани, синтезируется плазматическими клетками, находящимися в лимфоидной ткани миндалин [97]. Он путем эндоцитоза попадает в эпителиальные клетки и, соединяясь с секреторным компонентом эпителия, переходит в секреторную форму — slgA, который ингибирует способность вирусов и бактерий к адгезии, усиливает фагоцитоз патогенов и слабо активирует каскад белков комплмента, участвующих в деструкции патогенна [35]. IgM в основном присутствует в крови, в секретах является сильным активатором каскада комплемента и эффективным опсонином и агглютинином [81]. IgG — это важный противовирусный и проти вобактериальный фактор, главный участник вторичного иммунного ответа и единственный нейтрализатор токсинов. Он проникает в эпителиальный покров только при воспалении и придает наибольшую специфичность иммунным реакциям, участвует в фагоцитозе и нейтрализации адгезивных молекул патогена [46]. IgE — это реагины и гомоцитотропные антитела в плазме крови и тканях. Они связывается с рецепторами тучных клеток и базофилов, а по ходу анафилаксии - с эозинофилами, тромбоцитами и другими клетками крови, что ведет к развитию анафилактической реакции, проявляющейся гиперэргическим экссудативным воспалением [46].
Функциональные свойства лейкоцитов, инфильтрирующих лимфоидную ткань, у детей с патологией глоточной миндалины описаны недостаточно. Известно, что лейкоциты глоточной миндалины имеют ряд возрастных особенностей [14]. Установлено, что с возрастом происходит постепенное снижение изначально высокой адгезивной способности лимфоцитов, как спонтанной, так и индуцированной, а также, соответственно, повышение их функционального резерва и чувствительности к ФГА. Для детей 7 лет и старше более характерна адекватная направленность изменений адгезивных свойств клеток в ответ на индукцию ФГА и теофиллином. С увеличением возраста наблюдается уменьшение «жесткости» и повышение проницаемости клеточных мембран нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов [14].
Характеристика иммунологических параметров детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом в зависимости от стадии заболевания
Для уточнения характера иммунных нарушений у детей с различными клиническими проявлениями аденоидита нами был проведен дифференцированный анализ иммунологических показателей детей с хроническим аденоидитом в зависимости от наличия обострения аденоидита или его ремиссии на момент обследования. Характеристика фенотипа периферических лимфоцитов у детей с обострением хронического аденоидита и у детей с ремиссией аденоидита приведена в таблице 4.2.1.
Нами было показано, что у детей с обострением хронического аденоидита отмечалось более низкое, чем у здоровых детей, содержание ЦТЛ (р 0,001) и Т-хелперов (р 0,001). В то же время, у детей с обострением хронического аденоидита уровень периферических лимфоцитов с фенотипом CD8+CD16+ был достоверно выше аналогичного параметра в контрольной группе (р 0,05). При этом количество CD 16+ клеток в периферической крови детей с обострением хронического аденоидита существенно не отличалось от такового у детей контрольной группы (р 0,05). Содержание в периферической крови CD3+, CD4+CD25+, CD20+, CD5+ и CD20+CD5+ лимфоцитов у детей этой группы практически не отличалось от параметров детей контрольной группы (р 0,05 во всех случаях).
Ремиссия хронического аденоидита у детей с гипертрофией миндалин характеризовалась менее выраженными изменениями по сравнению с параметрами детей контрольной группы, чем при его обострении (Таблиц 4.2.1.). В отличие от группы детей с обострением хронического аденоидита, у детей с ремиссией хронического аденоидита в периферической крови отсутствовали значительные изменения в содержании периферического пула CD4+CD3+ лимфоцитов по сравнению с таковыми у здоровых детей (р 0,05), но был значительно повышен относительно контрольных значений уровень CD20+CD5+ В1 лимфоцитов (р 0,02). Так же, как и при обострении хронического аденоидита, его ремиссия сопровождалась достоверным снижением содержания ЦТЛ и повышением уровня дабл-позитивных CD8+CD16+ лимфоцитов (р 0,05 в обоих случаях). Остальные изучавшиеся показатели не имели достоверных отличий от таковых у здоровых детей (р 0,05 во всех случаях).
Данные по экспрессии активационных маркеров периферическими лимфоцитами у детей с обострением хронического аденоидита и с его ремиссией представлены в таблице 4.2.2. Нами не было выявлено зависимости изменений в экспрессии активационных маркеров периферическими лимфоцитами при хроническом аденоидите в зависимости от его обострения. Было установлено, что и обострение хронического аденоидита, и ремиссия хронического аденоидита сопровождались достоверным увеличением в крови количества лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к IL-2 (р 0,01 в обоих случаях). Уровень экспрессии активационных маркеров HLA-DR и CD71 в обеих подгруппах детей с хроническим аденоидитом достоверно не отличался от показателей контрольной группы. В то же время следует отметить, что только у детей с обострением хронического аденоидита отмечалась тенденция к снижению уровня HLA-DR позитивных лимфоцитов в популяции Т-клеток (р 0,05).
При анализе содержания сывороточных иммуноглобулинов у детей с хроническим аденоидитом в зависимости от обострения заболевания было установлено, что в группе детей с обострением хронического аденоидита достоверно повышался уровень иммуноглобулинов классов IgG, IgA и IgM относительно аналогичных параметров у здоровых детей (р 0,01, р 0,05, р 0,05, соответственно). В случае ремиссии хронического аденоидита отмечалось лишь повышенное сывороточное содержание IgG (р 0,01), при этом уровень IgA и IgM у детей с ремиссией хронического аденоидита существенно не отличался от такового у детей контрольной группы (р 0,05 в обоих случаях).
Нами был проведен сравнительный анализ иммунологических показателей в группах детей с обострением и ремиссией хронического аденоидита. Полученные данные представлены на рисунках 4.2.1. - 4.2.3.
Как видно из приведенных на рисунке 4.2.1. результатов, при сравнении 2-х подгрупп между собой различия выявлялись лишь со стороны уровня Т-хелперов и В1 лимфоцитов. В обоих случаях в период ремиссии хронического аденоидита содержание в крови Т-хелперов и В1 лимфоцитов было выше, чем при обострении (р 0,02, р 0,05, соответственно). Остальные параметры были практически одинаковыми в период обострения и в период ремиссии (р 0,05 во всех случаях).
Характеристика популяционного состава и характера активации лимфоцитов периферической крови у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом в зависимости от степени гипертрофии аденоидов
Для определения зависимости характера иммунных нарушений от степени выраженности патологического процесса в миндалинах у детей с хроническим аденоидитом мы проанализировали иммунологические показатели в подгруппах детей с различной степенью гипертрофии миндалин. Данные представлены в таблицах 4.4.1.- 4.4.2.
У детей с гипертрофией миндалин 2 степени в периферической крови по сравнению с показателями здоровых детей было снижено содержание Т-хелперов и ЦТЛ (р 0,02 и р 0,05, соответственно). В то же время, количество регуляторных Т-клеток и CD8+CD16+ лимфоцитов в периферической крови у них было повышено относительно показателей контрольной группы (р 0,05 в обоих случаях). Уровень остальных изучавшихся популяций периферических лимфоцитов (таблица 4.4.1.) существенно не отличался от такового в контрольной группе (р 0,05 во всех случаях).
Как видно из таблицы 4.4.1., у детей с гипертрофией миндалин 1 степени по сравнению с показателями детей контрольной группы, было ниже содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов и ЦТЛ (р 0,01, р 0,02, р 0,05, соответственно). Других изменений популяционного состава периферических лимфоцитов у детей с гипертрофией миндалин 1 степени нами выявлено не было (р 0,05 во всех случаях).
В группе детей с гипертрофией миндалин 3 степени изменения фенотипического профиля лимфоцитов периферической крови были минимальными и проявлялись лишь снижением количества Т-хелперов и ЦТЛ по сравнению с таковым у здоровых детей (р 0,01 в обоих случаях). Помимо этого у детей этой группы был ниже, чем у здоровых детей, уровень периферических лимфоцитов, экспрессирующих молекулу CD5 (р 0,05). Остальные изучавшиеся параметры детей с гипертрофией миндалин 3 степени существенно не отличались от показателей детей контрольной группы (р 0,05 во всех случаях).
Как видно из таблицы 4.4.2., существенные различия в показателях экспрессии поздних активационных маркеров у детей с гипертрофией миндалин 1 степени и детей контрольной группы отсутствовали (р 0,05 во всех случаях). При этом у детей с гипертрофией миндалин 1 степени содержание CD71+ лимфоцитов было достоверно ниже, а количество CD25+ лимфоцитов -выше, чем у здоровых детей (р 0,05, р 0,01, соответственно).
У детей с гипертрофией миндалин 2 степени количество клеток, экспрессирующих CD25 молекулы, также было достоверно выше, чем у здоровых детей (р 0,01). В то же время, количество HLA-DR-позитивных лимфоцитов у них было ниже по сравнению с аналогичным параметром у детей контрольной группы (р 0,05). Уровень Т-лимфоцитов, экспрессирующих антигены основного комплекса гистосовместимости 2-го класса, и CD71+ лимфоцитов в крови детей с гипертрофией 2 степени не отличался от такового у здоровых детей (р 0,05 в обоих случаях).
У детей с гипертрофией миндалин 3 степени содержание CD25+ лимфоцитов в периферической крови не отличалось от такового у здоровых детей (р 0,05). При этом у них был достоверно ниже, чем у здоровых детей, уровень периферических HLA-DR+ клеток (р 0,05), однако это снижение происходило не за счет Т-лимфоцитов, уровень которых не отличался от такового у детей контрольной группы (р 0,05). Количество CD71+ лимфоцитов в периферической крови детей с гипертрофией миндалин 3 степени было значительно ниже, чем у здоровых детей (р 0,02).
Проведение сравнительного анализа иммунологических показателей у детей с различной степенью гипертрофии миндалин позволило выявить некоторые закономерности их изменения. Результаты представлены на рисунках 4.4.1. и 4.4.2.
Как видно из рисунка 4.4.1., практически по всем показателям содержания основных популяций лимфоцитов в периферической крови детей с хроническим аденоидитом различия в зависимости от степени гипертрофии миндалин отсутствовали (р 0,05 во всех случаях).
Следует отметить тенденцию к повышению уровня периферических CD5+ лимфоцитов у детей с гипертрофией миндалин 2 степени как по сравнению с показателями детей с 1, так и 3 степенью гипертрофии миндалин (р 0,05 во всех случаях). Отмечалась также тенденция к повышению содержания CD8+CD16+ лимфоцитов у детей с гипертрофией миндалин 2 степени по сравнению с таковым у детей с гипертрофией миндалин 1 степени (р 0,05). Однако количество CD8+CD16+ лимфоцитов у детей с гипертрофией миндалин 3 степени было достоверно ниже, чем у детей с гипертрофией миндалин 2 степени (р 0,05).
Оценка клинической эффективности топической терапии гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей препаратом «Суперлимф»
При лечении гипертрофии аденоидов чаще всего используются хирургические методы, однако они травматичны и не всегда дают желаемый эффект. Разработка надежных безопасных методов консервативной терапии гипертрофии аденоидов позволит сохранить уникальную лимфоэпителиальную структуру глоточной миндалины и избежать иммунодепрессии местных факторов защиты слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Для поиска новых медикаментозных методов коррекции аденоидита необходимо уточнение патогенетических механизмов его развития. Учитывая значительные изменения иммунологических показателей периферической крови у детей с гипертрофией миндалин и хроническим аденоидитом, в том числе и нарушения цитокинового фона, мы предположили, что применение топической цитокинотерапии окажет благоприятный клинический и иммуномодулирующей эффект у данного контингента больных. В качестве препарата для цитокинотерапии мы использовали коммерческий препарат «Суперлимф» (Центр иммунотерапии «Иммунохелп» при Российском Государственном Медицинском Университете, Москва, Россия, регистрационное удостоверение № 000516/01 -2001). Лечение осуществлялось следующим образом: после промывания полости носа и носоглотки ребенка 0,9% раствором NaCl в положении пациента лежа на спине с запрокинутой назад головой в обе половины носа вводили по 5 капель препарата "Суперлимф" в разведении 10 мг/л с дистиллированной водой на основе крахмал-агарового геля. Лечение препаратом «Суперлимф» проводилось два раза в день в течение 10 дней. Преимущество агарозного раствора в том, что консистенция геля близка к носовой слизи и задерживается на поверхности слизистой оболочки носа и носоглотки. По результатам исследования был оформлен патент на изобретение: «Способ лечения гипертрофии аденоидов у детей» (Патент № 2291699 от 20.01.2007 г). Эффект от использования препарата «Суперлимф» оценивался по клиническим параметрам и по влиянию локальной цитокинотерапии на иммунологические показатели. Препаратом «Суперлимф» было пролечено 33 ребенка из основной группы с диагнозом гипертрофия аденоидов, хронический аденоидит. В качестве группы сравнения были взяты дети, сопоставимых по полу, возрасту и диагнозу так же из основной группы в количестве 33 человек, которым проводилась традиционная терапия (промывание носа и носоглотки физиологическим раствором с последующим введением 2% раствора колларгола). Как видно из данных, приведенных в таблице 6.1.1., выраженность клинических проявлений заболевания в группе детей, пролеченных препаратом «Суперлимф», и у детей группы сравнения была сходной. У детей обеих групп с одинаковой частотой отмечалась 1, 2 и 3 степень гипертрофии миндалин, а также выявлялось обострение и ремиссия хронического аденоидита. Данные по клинической эффективности применения препарата «Суперлимф» представлены в таблице 6.1.2. На фоне применения препарата «Суперлимф» была отмечена более благоприятная динамика клинических симптомов заболевания по сравнению с пациентами группы сравнения. Как видно из представленных в таблице 6.1.2. данных, положительный эффект в основной группе наблюдался достоверно чаще (82%), чем в группе сравнения (52%) (р 0,02). Жалобы на ринорею, кашель, храп во время сна, у детей, получающих лечение препаратом «Суперлимф», купировались в 82% случаев, в группе сравнения - у 52% пациентов (р 0,02). В основной группе улучшение происходило на 4,5±1,2 день лечения препаратом «Суперлимф», в группе сравнения аналогичные симптомы исчезали на 10,4±1,5 день лечения. Применение препарата «Суперлимф» значительно увеличивало продолжительность интервала между рецидивами заболеваний верхних дыхательных путей, и составляло 3,5±1,2 месяца против 1,8+0,7 месяца при традиционном лечении. Данные по сравнительной оценке действия препарата «Суперлимф» и традиционного лечения у детей в зависимости от стадии патологического процесса представлены в таблице 6.1.3.
Установлено, что в группе детей, получавших лечение препаратом «Суперлимф», на фоне ремиссии хронического аденоидита положительный эффект был отмечен в 100% случаев, что достоверно выше показателя лечения на фоне обострения процесса (р 0,001). Следует отметить, что в группе детей с обострением хронического аденоидита, пролеченных «Суперлимфом», у 6 пациентов (27,3%) отмечалась реакция на проводимое лечение, проявившаяся кратковременным повышением температуры до субфебрильных цифр. Температурная реакция отмечалась у детей с активным воспалительным процессом в носоглоточной миндалине. После падения температуры у этих детей также отмечался положительный эффект после цитокинотерапии, проявлявшийся ликвидацией клиники воспалительного процесса и сокращением объема аденоидной ткани. У 6 детей (27,3%) на фоне лечения препаратом «Суперлимф» активность воспалительного процесса стала более выраженной: усилилась ринорея, заложенность носа, наблюдалась устойчивая гипертермия. Все данные пациенты перед лечением имели осложненное течение обострения хронического аденоидита в виде острого экссудативного риносинусита (4 человека), острого катарального среднего отита (2 человека) и аллергической предрасположенности в анамнезе (6 человек).
