Введение к работе
Актуальность проблемы
Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) остается одной из актуальных медико-социальных проблем, вследствие высокой распространенности и быстрого развития функциональных нарушений органа зрения, приводящих к потере трудоспособности и инвалидности (Абдулкадырова М.Ж. и др., 2002; Курышева Н.И. и др., 2004; Goldberg I., 2000).
В настоящее время установлено, что нарушение механизмов ауторегуляции кровообращения в системе диска зрительного нерва (ДЗН) имеет большое значение в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии (Курышева Н.И., 2006, Михейцева Н.И., 2009; Grieshaber P. et al., 2005). Системная сосудистая патология, включающая эндотелиальную дисфункцию, атеросклероз и вазоспазм, может способствовать развитию и прогрессированию данного патологического процесса. Вместе эти состояния приводят к хронической недостаточности кровоснабжения диска зрительного нерва, которая способствует развитию глаукоматозной оптической нейропатии (Михейцева Н.А., 2009; Чоплин Н.Т. и др., 2011; Pache M. et al., 2003; Nicolela M.T. et al., 2003; Delaney V. et al., 2006).
В последние годы в механизмах развития ПЭГ важное значение придается иммунному воспалению, следствием которого является функциональное нарушение эндотелия сосудов (Серебренников С.Н. и др., 2008). Значительная роль в реализации иммуновоспалительных механизмов отводится активации системы цитокинов, рассматриваемых как иммунологические маркеры дисфункции эндотелия (Черешнев В.А. и др., 2001; Демьянов А.В. и др., 2003; Кетлинский С.А., 2008; Бикбов М.М.
и др., 2008).
Вместе с тем в литературе практически отсутствуют данные, характеризующие иммунный статус больных ПЭГ как на системном – в сыворотке крови, так и на локальном уровне – в слезной жидкости, являющейся основным индикатором обменных процессов, протекающих в глазу (Образцова Е.Н., 1996; Аникина А.Ю., 2006; Слепова О.С., 2008).
Установлено также, что изменения функций эндотелия наблюдаются уже на ранних стадиях заболевания (Flammer J., 1994; Grieshaber M.C., 2005; Delaney V. et al., 2006). Следовательно, использование диагностических тестов, позволяющих выявлять ранние изменения сосудов, дает возможность выделять пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания и осуществлять контроль терапии.
Вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейшего изучения роли иммунных механизмов в патогенезе ПЭГ, разработки методов ранней диагностики и прогнозирования течения заболевания, что позволит проводить адекватную терапию с целью предотвращения прогрессирования патологического процесса.
Цель работы: разработка иммунологических критериев прогнозирования течения ПЭГ на основании оценки показателей функционального состояния сосудистого эндотелия и цитокинового статуса больных.
Задачи исследования
1. Определить уровень эндотелина-1, оксида азота, циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в сыворотке крови и слезной жидкости больных ПЭГ в зависимости от стадии и длительности заболевания.
2. Исследовать содержание ТФР-1 и ФНО в сыворотке крови и слезной жидкости у больных ПЭГ с учетом стадии и длительности глаукомного процесса.
3. Изучить взаимосвязь между показателями функционального состояния сосудистого эндотелия и тонографическими параметрами при ПЭГ.
4. Определить диагностическую информативность исследования эндотелина-1, оксида азота, ТФР-1 и ФНО в слезной жидкости для оценки функционального состояния сосудистого эндотелия у больных ПЭГ.
5. Разработать иммунологические критерии прогнозирования течения ПЭГ.
Научная новизна. В работе впервые у пациентов с ПЭГ проведена комплексная оценка показателей функционального состояния сосудистого эндотелия в сыворотке крови и слезной жидкости с учетом стадии и длительности заболевания. Установлено, что у больных ПЭГ имеет место эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся изменением вазорегулирующей способности эндотелия, коррелирующая с тяжестью и длительностью глаукомного процесса. Определена важная роль иммунных нарушений в формировании дисфункции эндотелия при ПЭГ, наиболее выраженных при поздних стадиях и длительности заболевания более 10 лет. Впервые проведено исследование в слезной жидкости маркеров дисфункции эндотелия, показана их прогностическая значимость и взаимосвязь с показателями, характеризующими глазную гидродинамику. Разработаны иммунологические критерии прогнозирования течения ПЭГ. Обоснована целесообразность дальнейших исследований по оценке эффективности применения при ПЭГ препаратов, обладающих иммунокорригирующим, вазорегуляторным и вазопротекторным действием.
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов, у пациентов с ПЭГ выявлены нарушения функционального состояния эндотелия сосудов, при которых прогрессирование заболевания коррелирует с выраженностью эндотелиальной дисфункции. Определена диагностическая информативность исследования иммунологических маркеров эндотелиальной дисфункции на локальном уровне – в слезной жидкости, их взаимосвязь с тонографическими параметрами. Разработаны прогностические критерии прогрессирования ПЭГ, позволяющие диагностировать заболевание на более ранней стадии, когда прогноз для дальнейшей жизнедеятельности благоприятный.
Положения, выносимые на защиту
1. Одним из механизмов развития эндотелиальной дисфункции у больных ПЭГ является повышение выработки эндотелина-1, ЦЭК и снижение содержания NO в сыворотке крови и слезной жидкости.
2. Для больных ПЭГ характерно увеличение содержания в сыворотке крови и слезной жидкости ФНО и ТФР-1, коррелирующих с показателями функционального состояния эндотелия, что свидетельствует о роли иммуновоспалительных механизмов в формировании эндотелиальной дисфункции при данной патологии.
3. Показатели функционального состояния эндотелия и уровень цитокинемии в сыворотке крови и слезной жидкости у больных ПЭГ коррелируют со стадией, длительностью заболевания и тонографическими параметрами (истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока).
4. Критериями прогрессирования ПЭГ являются показатели функционального состояния эндотелия (повышенное содержание эндотелина-1, снижение концентрации NO) и уровень цитокинемии (повышенное содержание ТФР-1 и ФНО) в слезной жидкости.
Внедрения. Результаты проведенных исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс ОБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница –офтальмологический центр», офтальмологического отделения ОБУЗ «Курская городская больница № 1 имени Н.С. Короткова»; в научную работу и учебный процесс кафедр офтальмологии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Мин-
здрава РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 76-й межвузовской итоговой научной конференции КГМУ (Курск, 2011 г.); в материалах 77-й Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2012 г.); на VI Всероссийской конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими вузами (2012 г.); в материалах II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2012 г.); в трудах Национальной конференции «Клиническая иммунология и аллергология – практическому здравоохранению» (Москва, 2012 г.); в материалах VII Международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2013 г.); на Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2013 г.); на совместной научно-практической конференции кафедр офтальмологии, клинической иммунологии и аллергологии Курского государственного медицинского университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 – в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Личный вклад автора. Автором под руководством научных руководителей составлены план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, выполнено комплексное обследование больных псевдоэксфолиативной глаукомой, собран клинический материал, осуществлено ведение медицинской документации. Под руководством соответствующих специалистов автор принимала участие в проведении лабораторных исследований показателей функционального состояния эндотелия и цитокинового статуса. Диссертантом самостоятельно выполнялись анализ и обобщение результатов, составление таблиц и графиков, написание диссертации, сопоставление с литературными данными. На основании информативности изучаемых показателей в слезной жидкости, проведенного корреляционного анализа, разработаны иммунологические критерии прогнозирования течения псевдоэксфолиативной глаукомы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (3 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 216 литературных источников, в том числе 95 отечественных и 121 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована
19 таблицами и 10 рисунками.
