Введение к работе
Актуальность темы исследования. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – одна из наиболее часто встречающихся в практике врача нозологических форм среди заболеваний органов пищеварения. Согласно информации ВОЗ, ею страдает более 10% населения мира, при этом число больных продолжает возрастать, увеличиваясь за каждое последующее десятилетие примерно в два раза (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2009; Мехтиева О.А. и др., 2011;
Винник Ю.С. и др., 2012; Воротынцев А.С., 2012). Данное заболевание и его осложнения являются причиной и следствием нарушения деятельности целого ряда систем, в том числе иммунной и оксидантной, что проявляется изменением количества и функциональной активности иммунокомпетентных клеток, отдельных метаболических показателей (Дябкин Е.В. и др., 2011; Стяжкина С.Н. и др., 2013; Liu G. et al., 2007; Shengelia M. et al., 2012).
На сегодняшний день хирургические проблемы ЖКБ в 90-95% наблюдений могут быть решены с помощью лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) под эндотрахеальным наркозом (Ермолов А.С. и др., 2004; Савельев В.С. и др., 2010; Boo Y.J. et al., 2007; Hartwig W. et al., 2013; Planells Roig M. et al., 2013). Несмотря на малую травматичность ЛХЭ, операционная травма, психологический стресс и многокомпонентная общая анестезия (МОА) индуцируют иммунные и метаболические сдвиги, которые могут стать причиной вторичного иммунодефицита и, как следствие, инфекционных осложнений, отягощающих течение послеоперационного периода (Калинина Н.М. и др., 2005; Сепбаева А.Д. и др., 2010; Гаус О.В., Ахмедов В.А., 2013; Wu H.Y. et al., 2010; Chalhoub V. et al., 2011; Silveira F.P. et al., 2012).
Вопросы воздействия МОА и ее отдельных компонентов на иммунный гомеостаз изучены недостаточно. Имеются данные о негативном влиянии ингаляционных и внутривенных средств для наркоза на фагоцитоз, лимфопролиферацию (Wong C.H. et al., 2006; Colucci D. et al., 2011), функции иммунокомпетентных клеток (Ren X.F., 2010), формирование гуморального и клеточного иммунитета (Кирсанова Е.В., 2005; Танатаров С.З., 2012; Ji F.H., 2011), экспрессию генов (Suter D. et al., 2007; Boost K.A. et al., 2009; Yeh C.H. et al., 2011) и секрецию воспалительных цитокинов (Ihn C.H. et al., 2009; Kvarnstom A.L. et al., 2012; Orosz J.E. et al., 2012).
Вместе с тем практически нет работ по комплексному исследованию цитокинового статуса и системы комплемента при их несомненной важности в развитии заболевания, реализации механизмов врожденного и адаптивного иммунитета, находящихся в тесной взаимосвязи с другими регуляторными системами, обеспечивающими процессы репаративной регенерации на всех этапах лечения и реабилитации больных ЖКБ (Хаитов Р.М. и др., 2009; Караулов А.В., 2010; Ярилин А.А., 2010).
Указанные обстоятельства свидетельствуют о социальной и медицинской значимости данной проблемы и обусловливают ее научно-практическую актуальность.
Цель работы: оценить состояние цитокинового статуса и системы комплемента при различных методах многокомпонентной общей анестезии у больных желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде.
Задачи исследования:
1. Установить характер и степень изменений уровня цитокинов в плазме крови больных, оперированных по поводу ЖКБ, в периоперационном периоде при применении средств для ингаляционной общей анестезии (галотана и севофлурана).
2. Оценить состояние цитокинового статуса у пациентов в условиях проведения неингаляционной общей анестезии пропофолом при лапароскопической холецистэктомии.
3. Исследовать содержание компонентов системы комплемента при различных методах анестезии у больных, оперированных по поводу ЖКБ.
4. Провести сравнительную оценку влияния различных методов МОА на цитокиновый профиль и систему комплемента.
5. Изучить взаимосвязь иммунологических и оксидантных показателей у пациентов с ЖКБ в периоперационном периоде.
Научная новизна. Впервые установлен характер и степень изменений цитокинового статуса у больных ЖКБ при ЛХЭ в условиях ингаляционной общей анестезии. Определены особенности цитокинового спектра у больных на фоне неингаляционной общей анестезии.
Впервые охарактеризовано состояние системы комплемента при различных вариантах анестезиологического обеспечения ЛХЭ. Выявлено, что все исследованные в работе методы МОА оказывают негативное воздействие на цитокиновый профиль и систему комплемента больных ЖКБ как через 24 часа, так и через 48 часов после выхода из наркоза и операции, при этом скорость восстановления нарушенных показателей зависит от использованного в составе МОА общего анестетика.
Проведена сравнительная оценка влияния различных методов МОА на цитокиновый статус, систему комплемента и характер течения периоперационного периода при ЛХЭ во взаимосвязи с оксидантными процессами.
Теоретическая и практическая значимость, внедрение результатов исследования. Разработана и апробирована программа комплексной сравнительной оценки влияния различных методов МОА на основе ингаляционных и внутривенных анестетиков на цитокиновый статус и систему комплемента у пациентов с ЖКБ при ЛХЭ в периоперационном периоде.
Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и научно-исследовательскую работу, используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры фармакологии Российского национального исследовательского университета им Н.И. Пирогова, кафедр анестезиологии и реаниматологии Курского государственного медицинского университета, Воронежской и Читинской государственных медицинских академий, кафедры госпитальной хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Ижевской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней № 1 Белгородского государственного национального исследовательского университета, кафедры микробиологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Рекомендации по применению севофлурана в составе МОА у больных ЖКБ с целью оптимизации цитокинового статуса и системы комплемента внедрены в работу отделений анестезиологии и реанимации ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница святителя Иоасафа», БУЗ УР «Городская клиническая больница № 2 Минздрава Удмуртской республики», г. Ижевск, ГУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Чита, хирургического отделения ГУЗ «Тульская областная больница № 2 им. Л.Н. Толстого».
Положения, выносимые на защиту.
1. У больных ЖКБ в стадии обострения до начала оперативного лечения характерно увеличение в плазме крови концентрации всех исследованных цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-1, ГМ-КСФ, ИФ, ИЛ-2, ИЛ-4), неоптерина, РАИЛ, С3а, С5, С5а-компонентов комплемента, С1-ингибитора и понижение содержания С3, С4 и фактора Н.
2. Применение у больных ЖКБ при ЛХЭ средств для ингаляционной (галотана, севофлурана) и неингаляционной (пропофола) общей анестезии оказывает через 24 часа после выхода из наркоза выраженное в различной степени негативное влияние на цитокиновый статус и систему комплемента.
3. Изменения в цитокиновом профиле и системе комплемента после оперативного лечения ЖКБ при использовании в составе МОА галотана, пропофола или севофлурана дифференцированно сохраняются в течение 48 часов.
4. Рейтинг оптимальности анестезиологического пособия располагается по мере снижения отрицательного воздействия на цитокиновый статус и систему комплемента в следующей последовательности: МОА на основе севофлурана пропофола галотана.
Степень достоверности и апробация результатов. Научные положения и выводы диссертационного исследования основаны на анализе экспериментального материала, полученного при проведении клинических наблюдений с использованием современных иммунологических и биохимических методов. Статистическая обработка осуществлялась с применением комплекса учетно-оценочных и аналитических показателей, адекватных математических методов и ЭВМ, что определяет высокую достоверность результатов.
Основные положения диссертации представлены на конференциях Курского государственного медицинского университета: 78-й итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, 2013), VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2013); 76-й, 77-й и 78-й Всероссийских научных конференциях студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2011, 2012, 2013); 15 Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (М., 2013); XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб., 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2013); XIV Тихоокеанской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2013); I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2013); X межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии. Клиническая анестезиология с позиции врача анестезиолога-реаниматолога» (Новосибирск, 2013); VI съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва-Ярославль-Кострома, 2013); XIV сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицыно, 2013); совместном заседании кафедр биологической химии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО, клинической иммунологии и аллергологии, патофизиологии, внутренних болезней ФПО, спортивной медицины и лечебной физкультуры, фармацевтической, токсикологической и аналитической химии, социальной работы Курского государственного медицинского университета (Курск, 2013).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология и формуле специальности 14.03.20 – анестезиология и реаниматология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности 14.03.09 «Разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики аллергических и иммунопатологических процессов», а также областям исследований «Разработка и усовершенствование методов анестезии в специализированных разделах медицины» (пункт 1) и «Экспериментальные и клинические исследования по изучению механизма действия фармакологических средств, применяемых при анестезии, реанимации и интенсивной терапии» (пункт 3) специальности 10.03.20.
Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, тематикой проблемной комиссии «Экспериментальная и клиническая иммунология и аллергология» (номер государственной регистрации 01201151653).
Личный вклад автора. Автором составлены план и дизайн исследования, выполнен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведены клинические наблюдения, сбор материала, проанализированы полученные результаты, сделаны выводы и практические рекомендации. В опубликованных работах, выполненных в соавторстве, автором разработана программа исследования, определены ключевые критерии, с использованием которых осуществлена оценка влияния различных методов МОА на иммунологические показатели. В совместных работах представлены результаты с долей личного участия автора 75-95%.
