Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ТЕЧЕНИЕ И НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ
ЛАБОРАТОРНОЙ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕ
СКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ 12
Краткая характеристика клинических проявлений хронических вирусных гепатитов 14
Морфологические изменения печени при хронических вирусных гепатитах 16
Роль и место исследования сыворотки крови в диагностике хронических вирусных гепатитов 18
Значение гистологического исследования в диагностике хронических вирусных гепатитов 24
Значение исследования гепатобиоптата молекулярно-биологическим методом 26
Значение исследования гепатобиоптата иммуногистохимическим методом 29
1.7. Изменения макрофагов при хронических вирусных гепатитах В и С 31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика больных 34
Методы исследования 40
Иммуноферментный анализ (ИФА) 42
Молекулярно-биологический метод (ПЦР) 42
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) 43
Иммуноцитохимическое исследование лимфоцитарной взвеси 43
Метод морфометрии клеток синусоидов печени 44
Методика определения антител к гладким мышцам, митохондриям, микросомам печени и почек, обкладочным клеткам желудка 46
Методы статистической обработки данных 46
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1 Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим невери-
фицированным гепатитом 47
3.2 Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирус
ным гепатитом В 55
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с отрицательными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, определяемые методами ИФА и ПНР, и положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA 67
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, выявленные методами ИФА и ПЦР, и отрицательной интрапеченочной nOPKHBV-DNA 70
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, выявленные методами ИФА и ПЦР, и интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA 74
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, выявленные методом ИФА, отрицательной сывороточной и положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA 78
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, выявленные методом ИФА, отрицательной сывороточной и интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA 82
4
3.3. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным
гепатитом С 96
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом С с отрицательными сывороточными маркерами к вирусу гепатита С, определяемые методами ИФА и ПЦР, и положительной интрапеченочной ПЦР к HCV-RNA 108
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом С с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита С, выявленные методами ИФА и ПЦР, и отрицательной интрапеченочной ПЦР к HCV-RNA Ill
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом С с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита С, выявленные методами ИФА и ПЦР, и интрапеченочной ПЦР к ITCV-RNA 115
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом С с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, выявленные методом ИФА, отрицательной сывороточной и положительной интрапеченочной ПЦР к HCV-RNA 119
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом С с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита С, выявленные методом ИФА, отрицательной сывороточной и интрапеченочной ПЦР к HCV-RNA 124
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 137
ВЫВОДЫ 152
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 154
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 155
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
ГТТП - гаммаглютамилтранспептидаза
ИФА - иммуноферментный анализ
КК - клетки Купфера
ПТИ - протромбиновый индекс
ПНР - полимеразная цепная реакция
РФП - радиофармпрепатрат
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ХВГ - хронический вирусный гепатит
ХВГВ - хронический вирусный гепатит В
ХВГС - хронический вирусный гепатит С
ХНВГ - хронический неверифицированный вирусный гепатит
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭЦ - эндотелиоциты
НВсогАЬ - антитела к ядерному антигену
НВеАЬ — антитела к HBeAg
HBeAg - антиген вирулентности вируса гепатита В
HBsAb - антитела к HBsAg
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
HBV - вирус гепатита В
HCV - вирус гепатита С
HBV-DNA - дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В
HCVAb — антитела к вирусу гепатита С
НСV-RNA - рибонуклеиновая кислота вирус гепатита С
Введение к работе
Хронические вирусные гепатиты являются важнейшей проблемой здравоохранения многих стран, в том числе и России [Онищенко Г.В., 2001; Global Epidemiology of HCV infection, 2002; Климова E.A. и др., 2003; Лобзин Ю.В., 2005; Зайцев И.А., 2006].
Распространенность инфекции вирусом гепатита В варьирует в зависимости от географической зоны и может быть высокой (>8%), средней (2-7%) и низкой (<2%). Во всем мире приблизительно 350 млн. человек имеют хронический вирусный гепатит В' (ХВГВ). В наиболее развитых странах (Северная и Западная' Европа) число таких лиц составляет менее 1 %. Россия относится к странам со средней степенью распространенности ХВГВ. Каждый год в мире умирает более 1 млн. человек от хронического вирусного гепатита В и его осложнений (цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома) [Шахгильдян И.В. и др., 2003; Kobayashi М. et al., 2004; Ohata К. et al., 2004; Norden H. et ai., 2004; Маевская M.B., 2005; Сологуб T.B. и др., 2006; Боброва и др., 2007; Ивашкин В.Т. и др., 2008;].
Гепатит С также представляет собой одну из наиболее значимых медико-социальных проблем. В настоящее время вирусом гепатита С на земном шаре момент инфицированы 150-200 млн. человек [Рейзис А.Р., 2003; Зайцев И.А., 2006]. Заболеваемость вирусом гепатита С впервые была официально зарегистрирована в 1994 году и составила 3,2 на 100 тыс. населения. В 1999 году это цифра выросла до 19,3, а к 2005 году снизилась до 4,5 на 100 тыс. населения. Однако несмотря на снижение заболеваемости гепатитом С, число хронической формы этой инфекции остается достаточно высоким [Seef L.B., 1999; Tran Т.Т. et al., 2001; Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за 2005 г. Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, 2005; Ивашкин В.Т. и др., 2007].
Расширение возможностей в лечении и профилактике вирусных гепатитов с использованием противовирусных препаратов, иммуномодуляторов и
7 вакцин с различным механизмом действия нуждается в быстрой и точной лабораторной диагностике [Крамарев С.А., 2007]. Новейшие достижения молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии позволили более детально изучить патогенез и значительно усовершенствовать систему диагностики. Однако общепринятые в гепатологической практике исследования маркеров вирусных поражений печени позволяют вычленить соответствующие этиологические формы, оставляя причинно нерасшифрованными другие заболевания, ранее регистрировавшиеся как недифференцированные хронические заболевания печени [Раков А. Л. и др., 2002; Ивашкин В.Т. и др, 2008].
Необходимо отметить высокую регистрацию так называемых «носителей» вирусов гепатитов В и С, которые, по сути, являются больными латентными хроническими гепатитами [Жданов К.В. 2004; Ивашкин В.Т. и др., 2008], при которых недиагностированная персистирующая виремия приводит к стойкому раздражению синусоидальных клеток печени (клеток Купфера и эндоте-лиоцитов), истощению многих систем организма, участвующих в противовирусной защите [Радченко В.Г., Стельмах В.В., 2002; Бурунова Е.Ю. 2004; Ми-роджов Г.К., 2006].
Таким образом, учитывая течение хронических вирусных гепатитов и высокую заболеваемость латентными формами, необходима дальнейшая разработка объективных клинических и лабораторно-морфологических критериев диагностики для установления этиологии при данном виде патологии, что является чрезвычайно важной задачей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявление дополнительных критериев диагностики хронических вирусных гепатитов при использовании клинических, серологических, морфологического, иммуногистохимического, морфометрического и молекулярно-биологического методов.
8 ЗАДАЧИ
Выявить распространенность хронического ^верифицированного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С у исследуемых пациентов.
Охарактеризовать клиническое течение хронического неверифициро-ванного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С в зависимости от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.
Установить особенности изменения клинико-лабораторных показателей при хронических вирусных гепатитах в зависимости от наличия вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови и/или ткани печени.
Выявить особенности морфологических изменений в печени* при хронических вирусных гепатитах в зависимости от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.
Провести морфометрическую оценку структуры клеток синусоидов печени при хроническом неверифицированном гепатите, хронических вирусных гепатитах В и С.
Оценить связь структурных изменений печени при хронических вирусных гепатитах с клинико-лабораторными показателями в исследуемых группах больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Установлены особенности течения хронического неверифицированного вирусного гепатита, характеризующиеся наличием холестатического и мезен-химально-воспалительного биохимических синдромов, и вирусных гепатитов В и С, протекающие с преобладанием цитолитического и мезенхимально-воспалительного биохимических синдромов.
Впервые проведено систематизированное исследование изменений в ткани печени у пациентов хроническим неверифицированным вирусным гепатитом, хроническими вирусными гепатитами В и С, включающее в себя качест-
9 венное и количественное гистологическое исследование как структуры печени, так и структуры клеток синусоидов печени в зависимости от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.
На основании полученных результатов предложены дополнительные критерии диагностики хронических вирусных гепатитов. Больные хроническими вирусными гепатитами В и С характеризуются чрезмерной активацией клеток синусоидов печени. Наиболее выраженные изменения количества и объемов клеток синусоидов печени свойственны пациентам с наличием вирусов гепатитов В и С в ткани печени
Обоснована целесообразность включения исследования ткани печени с помощью морфометрического метода, для выявления структурно-морфологических изменений клеток синусоидов печени у больных хроническим неверифицированным вирусным гепатитом, хроническими вирусными гепатитами В и С.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
РАБОТЫ
Представлена сравнительная клинико-морфологическая характеристика хронического неверифицированного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С. Выявленная зависимость клинико-лабораторных и морфологических проявлений у больных хроническими вирусными гепатитами актуальна для клинической практики в целях улучшения качества обследования пациентов данной категории.
Использование морфометрической оценки клеток синусоидов печени позволяет повысить качество диагностики хронических вирусных гепатитов.
С целью повышения достоверности диагностики и определения тактики лечения хронического неверифицированного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С подтверждена целесообразность использования им-муногистохимического и молекулярно-биологического методов исследований гепатобиоптатов в клинической практике.
10 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Клинические проявления у больных хроническими вирусными гепатитами В и С не зависят от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени. В отличии от хронического неверифицированного вирусного гепатита, где имеет место повышение ферментов холестаза, при хронических вирусных гепатитах В и С более выражены признаки воспалительного синдрома.
У больных хроническими вирусными гепатитами биопсийный материал необходимо исследовать иммуногистохимическим, молекулярно-биологическим и морфометрическим методами.
Пациентам хроническими вирусными гепатитами В и С с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA и HCV-RNA свойственны наиболее выраженные изменения структуры, количества, объемов клеток Купфера и эн-дотелиоцитов.
Качественные и количественные характеристики структурных изменений в печени при хронических вирусных гепатитах В и С в зависимости от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени являются дополнительными критериями, отражающими тяжесть течения заболевания.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Лично автором произведены сбор и оценка анамнестических данных, результатов объективного осмотра, лабораторно-инструментальных, иммуноги-стохимического и морфологического исследований. Лично автором проведено морфометрическое исследование печени (подсчет количества, объемов клеток Купфера и эндотелиоцитов) у всех пациентов (138 гепатобиопсий). Осуществлен статистический анализ полученных данных с применением дисперсионного, корреляционного методов. Лично автором сделаны обобщения, сформулированы выводы, разработаны методические рекомендации «Современные аспекты диагностики хронического вирусного гепатита В».
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на научных конференциях ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней» (2003, 2004, 2005, 2006,2009 г.г.), итоговой конференции кафедры внутренних болезней №2, посвященной 95-летию д.м.н. А.А. Кедрова (2002 г.), на 8-м международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2006", на 3-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И. И. Мечникова - Северо-Западной школе гастроэнтеролога и гепатолога (2006 г.).
Основные положения исследования используются в практической работе клиники и кафедры внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», терапевтического отделения ГУЗ «Городская поликлиника № 120», терапевтического отделения ГУЗ «Городская поликлиника № 107». Результаты исследования включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета повышения квалификации преподавателей и врачей на кафедре внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК, 5 работ - в журналах регионального уровня, 7 - в материалах научных конференций.
Подготовлены методические рекомендации «Современные аспекты диагностики хронического вирусного гепатита В», утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомен-
12 даций. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 38 рисунками, документирована 3 выписками из историй болезни. Указатель литературы включает 69 работ отечественных и 101 - зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Значимость этиологического фактора и методов его идентификации в течении хронических вирусных гепатитов
![Диагностика и течение активного алкогольного гепатита у больных циррозом печени [Электронный ресурс]](/i/i/4509/206234.png "Диагностика и течение активного алкогольного гепатита у больных циррозом печени [Электронный ресурс] Петухова Светлана Вячеславовна")