Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая инфекция вирусом гепатита В (HBV-инфекция) является распространенным заболеванием и характеризуется широким спектром клинических форм - от условно «здорового» носительства до развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). До последнего времени основным критерием хронической HBV-инфекции считали циркуляцию HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) в сыворотке крови более 6 месяцев. Благодаря внедрению в клиническую практику высокочувствительных методов молекулярной диагностики HBV-инфекции, прежде всего, двухступенчатой полимеразной цепной реакции (ПЦР) - nested ПЦР, установлен факт внепеченочной репликации, наличия мутаций и генетической вариабельности вируса. Отмечено, что у ряда больных в отсутствие HВs-антигена в сыворотке крови и/или ткани печени может выявляться ДНК вируса (HBV-ДНК), что свидетельствует о латентном варианте хронической HBV-инфекции [Д.Т. Абдурахманов, 2002; I. Chemin, 2005]. По современной классификации [ J-P Allain, 2003] различают две основные формы латентной HBV-инфекции. Первая форма характеризуется наличием HBcAb и HBsAb и наблюдается у лиц, выздоровевших после острого вирусного гепатита В.
Вторая форма встречается у хронических носителей HBsAg, у которых с течением времени из сыворотки крови исчезает поверхностный антиген, но сохраняются HBcAb класса IgG (изолированные HBcAb). Кроме того, дополнительно выделяют серонегативную HBV-инфекцию, когда в отсутствие каких-либо сывороточных маркеров HBV-инфекции в сыворотке крови и\или ткани печени выявляется низкий уровень HBV-ДНК. Эпидемиология латентной HBV-инфекции интенсивно изучается, её частота варьирует от 1 до 10% , достигая 30-45 % у больных ХГС и 40-70% у больных, коинфицированных ВИЧ [G. Raimondo, 2007]. Значение латентной HBV-инфекции подтверждается случаями передачи ДНК вируса от доноров с латентной HBV-инфекцией при гемотрансфузиях, трансплантации органов с развитием развернутой клиники острого гепатита В у реципиентов. Кроме того, необходимо отметить проонкогенное значение латентной HBV-инфекции и её ассоциацию с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Клиническое значение латентной HBV-инфекции и её роль в прогрессировании фиброза печени у больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) различной этиологии остается до конца не изученным. Данные литературы во многом противоречивы, что связано, прежде всего, с отсутствием динамических исследований и малым числом наблюдений. Большинство авторов считают латентную HBV-инфекцию одним из вариантов течения вирусного гепатита В, обусловленным адекватным иммунным контролем организма-хозяина. В тоже время, в условиях иммуносупрессии возможна реактивация инфекции с развитием клиники фульминантного гепатита.
Таким образом, роль и место латентной HBV-инфекции в структуре хронических диффузных поражений печени различной этиологии требует дальнейшего изучения.
Целью работы является определение распространенности и клинического значения латентной HBV- инфекции у больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) различной этиологии.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту обнаружения HBV-ДНК в сыворотке крови при хронических заболеваниях печени различной этиологии
2. Изучить клинические проявления и серологические маркеры вируса гепатита В (HBV) в группе больных ХЗП с латентной HBV инфекцией и без неё
3. Сопоставить морфологические изменения в печени и уровень гиалуроновой кислоты в сыворотке крови в группах больных с двумя формами латентной HBV-инфекции: с изолированными HBcAb и сочетанием HВcAb и HВsAb.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных ХЗП различной этиологии частота выявления HBV-ДНК высокочувствительным методом (nested ПЦР) в рамках латентной HBV- инфекции составляет 52%, в том числе: у 39% больных ХГС; у 35% с аутоиммунными заболеваниями печени различной этиологии; у 16% больных хроническим гепатитом неуточненной этиологии; в 10% у больных хроническим гепатитом алкогольной этиологии.
-
Репликация HBV-ДНК в рамках латентной HBV-инфекции у больных ХГС чаще выявляется у женщин с генотипом вируса 1в, имеющих в анамнезе множество факторов риска и сопряжена с более выраженными показателями холестаза и повышенным уровнем сывороточного железа.
-
У больных ХГС, имеющих изолированные HBcAb, по сравнению с больными ХГС, имеющими HBcAb и HBsAb, отмечается высокий уровень гиалуроновой кислоты сыворотки крови, более выраженная стадия фиброза и большая длительность хронического заболевания печени.
-
Для выявления латентной HBV-инфекции необходимо определение ДНК вируса гепатита В высокочувствительными методами и мониторирование фиброза печени с определением его суррогатного биохимического маркера – гиалуроновой кислоты.
Научная новизна
Впервые у больных ХЗП различной этиологии определена распространенность латентной HBV-инфекции, а также изучено значение сывороточных маркеров латентной HBV-инфекции при ХЗП на примере однородной кагорты больных ХГС с генотипом вируса 1в. Можно говорить о возможной роли латентной HBV- инфекции с изолированными HBcAb в прогрессировании фиброза печени при ХГС на основании данных гистологического изучения биоптатов печени и результатов исследования суррогатного маркера фиброза – гиалуроновой кислоты.
Практическая значимость
Использование высокочувствительных методов выявления HBV-ДНК – nested ПЦР - позволяет выявить группу больных ХЗП с высоким риском прогрессирования фиброза печени. Наличие изолированных HBcAb у больных ХГС сопряжено с прогрессированием фиброза печени и более высоким уровнем гиалуроновой кислоты, что требует дополнительного динамического обследования данной категории больных, в том числе с определением HBV-ДНК высокочувствительными методами (nested ПЦР). Изучение уровня гиалуроновой кислоты в сыворотке является дополнительным биохимическим методом для диагностики фиброза печени, в том числе в случаях, когда проведение биопсии печени невозможно. Определение латентной HBV-инфекции, сопровождающейся длительной персистенцией HBV-ДНК у больных ХЗП невирусной природы (прежде всего, аутоиммунной и неуточненной) позволяет обсуждать значение данного вируса в патогенезе этих заболеваний.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования используются в практической работе гепатологического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова, в лекционном курсе и практических занятиях со студентами кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета и кафедры нефрологии ФУВ ММА им. И.М.Сеченова, факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, академической группы академика Н.А.Мухина, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования, отдела нефрологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова 19 июня 2007г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 в
центральных журналах.
Объем и структура диссертации
![Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс]](/i/i/4420/180242.png "Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс] Ткачев Сергей Иванович")