Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛИ
1.1. Структурно-функциональная организация ноцицептивной системы 14
1.2. Структурные, нейрофизиологические и нейрохимические особенности антиноцицептивной системы 27
1.3. Психофизиологические механизмы боли 32
1.4. Половые и возрастные особенности восприятия боли 45
1.5. Влияние болевого раздражения на кровоток в периферических сосудах 51
1.6. Роль ГАМК в механизмах антиноцицепции 55
Глава 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика обследованных 59
2.2. Схема обозначения зубов 62
2.3. Методики определения болевой чувствительности 63
2.4. Методики определения показателей кровотока 69
2.5. Статистическая обработка результатов 73
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Глава 3. ПОРОГИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 76
3.1. Общая характеристика порогов чувствительности тканей челюст-но-лицевой области 76
3.2. Сравнительная характеристика чувствительности тканей челюстно-лицевой области 81
3.3. Психофизиологические различия восприятия одиночных импульсов тока и плавно нарастающего по амплитуде импульсного электрического тока 90
3.4. Возрастные различия чувствительности тканей челюстно-лицевой области... 103
3.5. Половые различия чувствительности тканей челюстно-лицевой области 124
3.6. Влияние периферического кровотока на чувствительность тканей челюстно-лицевой области... 126
Глава 4. ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ И ЧУВСТВИТЕЛЬ НОСТЬ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 138
4.1. Анализ взаимосвязи показателей эмоционального состояния и кли-нико-физиологического состояния пациентов 140
4.2. Влияние степени выраженности отрицательных эмоций на чувствительность тканей ротовой полости при раздражении одиночными импульсами тока.. 148
4.3. Влияние степени выраженности отрицательных эмоций на чувствительность тканей ротовой полости при раздражении плавно нарастающим по амплитуде током 163
4.4. Влияние степени выраженности отрицательных эмоций на сомато-висцеральный сосудистый рефлекс, вызываемый раздражением твердых тканей зубов 172
4.5. Влияние степени выраженности отрицательных эмоций на сомато-сенсорные вызванные потенциалы коры головного мозга, вызываемые раздражением твердых тканей зуба 178
4.6. Субъективные ощущения пациентов при повреждении тканей инъекционной иглой в зависимости от их эмоционального отношения
к этой процедуре 190
Глава 5. ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СРЕДСТВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ 200
5.1. Особенности обезболивания в стоматологии 200
5.2. Сравнительная оценка действия местноанестезирующих препаратов артикаина и мепивакаина 201
5.3. Анализ причин сниженной эффективности местноанестезирующих препаратов 211
5.4. Влияние бензодиазепинов на пороги болевой чувствительно
сти 219
Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 229
ВЫВОДЫ 250
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 252
- Структурно-функциональная организация ноцицептивной системы
- Характеристика обследованных
- Общая характеристика порогов чувствительности тканей челюст-но-лицевой области
- Анализ взаимосвязи показателей эмоционального состояния и кли-нико-физиологического состояния пациентов
- Особенности обезболивания в стоматологии
Структурно-функциональная организация ноцицептивной системы
Интенсивные раздражения, повреждающие ткани организма, были названы Шеррингтоном (Sherrington, 1903) ноцицептивными раздражениями. Неповре-ждающие, но потенциально опасные для целостности тканей раздражения, способные вызывать защитные рефлексы и болевое ощущение, он также отнес к ноцицептивным раздражениям. В соответствии с этим все рецепторы, способные отвечать на повреждающие воздействия, с 1903 года принято называть но-цицепторами (цит. по Л.Н. Смолин, 1975). Эти рецепторы были названы не болевыми, а ноцицептивными для того, чтобы провести грань между объективными нервными процессами и субъективным восприятием боли.
Морфологически ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания тонких миелинизированных А-дельта и безмиелиновых С-волокон (Н.Н. Дзидзишвили, 1973; А.А. Отелин,1973; P.R. Burges, E.R. Perl 1973, F.W.L. Kerr, 1975). Однако не все тонкие волокна являются ноцицепторами. Как А-дельта, так и С - волокна могут отвечать на слабые механические и термические раздражения (СВ. Ревенко и др. 1988). Из общего числа А-дельта волокон 75% являются низкопороговыми механо- и терморецепторами и только 25% представляют собой механоноцицепторы. Диаметр А-дельта волокон составляет 1-5 ц, скорость проведения 2,5-52,5 м/с. С-волокна имеют диаметр 0,3-1 ц. и скорость проведения 0,4-1 м/с. С-волокна также способны возбуждаться слабыми механическими и термическими раздражениями. Количество таких волокон составляет половину от общего числа С-волокон. Другая половина этих афферентов является полимодальными ноцицепторами, которые активируются механическими, термическими стимулами и действием химических веществ (Ю.П. Лиманский, 1985, 1989; В.А. Михайлович, Ю.Д. Игнатов, 1990; В. Lynn, 1983). Способность полимодальных ноцицепторов активироваться при дейст 15 вии химических веществ имеет большое биологическое значение как показатель нарушения метаболизма в тканях (D. Bowsher.1989).
Основным параметром, определяющим активность хемоноцицепторов, является уровень кислородного дыхания тканей, поддерживающий их нормальную жизнедеятельность (Л.В. Калюжный, 1984; П.П. Денисенко и др., 1986). Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы (R. Melzack, P.D. Wall, 1988). Они считают, что С - волокна выполняют не только функцию проводников сенсорной чувствительности, но также и своеобразных химических датчиков, информирующих ЦНС о химическом состоянии окружающих тканей.
Отличием между мономодальными и полимодальными ноцицепторами является то, что мономодальные ноцицепторы адаптируются к повторным раздражениям, а полимодальные, наоборот, усиливают свою активность (E.R. Perl 1976). Это явление получило название «сенситизация». Такой феномен отмечается при механическом повреждении кожи, еще более он выражен при термическом повреждении и наиболее наглядно проявляется при воспалении. В этом случае порог полимодальных ноцицепторов настолько снижается, что они способны отвечать на неповреждающие механические и термические стимулы (Л. Н. Смолин, 1975; 1982). Данные, полученные на обезьянах при ожоге кожи в сопоставлении с психофизиологическими исследованиями на людях, позволили сделать заключение, что при длительном термическом раздражении гипералге-зия обусловлена С - волокнами и не связана с возбуждением А-дельта - волокон. Активность С -ноцицепторов является главной причиной боли в нормальной и обожженной коже ( R.H. LaMotte et al., 1983).
Характеристика обследованных
В работе было обследовано 56 сотрудников Университета и добровольцев, у которых не проводилось лечение стоматологических заболеваний, а также 349 пациентов. Обследования проводили в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, определенных Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964-2000). Все обследованные предварительно дали добровольное согласие на участие в исследованиях. Тем не менее 12 пациентов (3,4%) после начала исследований отказались от дальнейшего участия в процессе их проведения, а 26 пациентов (7,4%) не прошли повторных исследований., Распределение обследованных по полу и возрасту представлено в табл.1.
Среди обследованных сотрудников Университета и добровольцев преобладали мужчины (71,4%) в возрасте от 20 до 40 лет, которые, как и женщины этой группы, не имели выраженной соматической патологии. В группе пациентов, которым проводилось лечение стоматологических заболеваний, преобладали женщины (58,7%). Возрастной состав пациентов колебался от 15 лет до 77 лет.
Общая характеристика порогов чувствительности тканей челюст-но-лицевой области
В работе было проведено изучение порогов чувствительности перед введением различных обезболивающих препаратов и на этапах после их введения, когда происходило изменение чувствительности тканей. В этом разделе представлены данные, полученные перед введением препаратов. Для более удобного их рассмотрения они представлены в упорядоченном виде: в порядке возрастания от минимальных до максимальных значений.
Результаты проведенных исследований при использовании одиночных импульсов электрического тока представлены в табл.4 и на рис.1. Упорядоченный вид позволяет легко сделать заключение, что значения порогов чувствительности у обследованных в настоящей работе представляют собой фактически непрерывные ряды, различающиеся только границами диапазонов. Порог ощущений изменялся от 0,05 мА до 6,7 мА, порог боли - от 0,35 мА до 35,0 мА, а уровень выносливости боли - от 0,75 мА до 57,8 мА.
Степень отличиймаксимального и минимальногозначений 134 100 77,1
Полученные данные свидетельствуют о том, что пороги чувствительности варьируют в очень широких пределах. В соответствии с общепринятыми представлениями о психофизиологических особенностях формирования ощущений (П. Милнер, 1973) считается, что возникновение ощущений различной модальности опосредствуется передачей нервного возбуждения по различным группам чувствительных нервных волокон. Эти волокна существенно отличаются порогами возбуждения. Тем не менее, амплитуда тока, достаточная для возникновения самых слабых ощущений (порог ощущений), отличалась у разных испытуемых в 134 раза, порога боли - в 100 раз, а уровня выносливости боли — в 77 раз. При таких различиях величина порога ощущения у одних испытуемых превышала амплитуду тока, при которой другие оценивали вызываемые ощущения как уровень выносливости боли. Обращает на себя особенное внимание широта диапазона порога боли. Этот показатель по своему биологическому значению отражает интенсивность раздражения, которая оценивается как близкая к повреждению тканей. Однако представляется невероятным, чтобы подверженность тканей повреждению различалась у разных людей настолько значительно.
Анализ взаимосвязи показателей эмоционального состояния и кли-нико-физиологического состояния пациентов
Важнейшей составной частью психики и регулятором физиологических процессов в организме являются эмоции (П.К. Анохин, 1963, 1965; К.В. Судаков, 1971-1997; А.В. Вальдман, М.М. Козловская, 1976; П.В. Симонов, 1984). Каждый опытный врач знает, что спокойное состояние пациента является необходимым условием для успешного лечения заболевания. Сильные негативные эмоции изменяют действие препаратов, они могут снизить эффективность и обезболивающих средств. В связи с этим в настоящей работе было проведено изучение взаимосвязи показателей эмоционального состояния и чувствительности тканей челюстно-лицевой области у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.
При проведении этих исследований исходили из того, что для корректной оценки состояния психики недостаточно отдельных показателей, которые могут быть получены с помощью доступных психологических тестов. Поэтому психологические исследования были спланированы как комплексные обследования эмоционального состояния пациентов и наряду с тестовыми методиками включали методики наблюдения и собеседований. Для повышения достоверности данных психологических исследований они проводились специалистом в области медицинской психологии кандидатом психологических наук Н.А. Деминой, за что автор выражает глубокую благодарность.
Особенности обезболивания в стоматологии
Результаты проведенных исследований показали, что ткани ротовой полости имеют очень высокую чувствительность, что обусловлено, видимо, особенностями их иннервации. Пороги болевой чувствительности зубов и десны при раздражении плавно нарастающим по амплитуде током ниже по сравнению с внутренней поверхностью предплечья в 2-5 раз, а по сравнению с кожей лица - в 5-25 раз. Такая высокая чувствительность тканей ротовой полости предъявляет повышенные требования к анестезиологическому обеспечению лечебного процесса в стоматологии.
Для обеспечения качественного лечения необходим контакт врача с пациентом, что требует сохранения сознания пациента (С.А. Рабинович, 2000; С.А. Рабинович, О.Н. Московец, 2001), а при некоторых процедурах, в частности, пломбировании каналов, - и чувствительности тканей (Л.А. Григорьянц и др., 2002). Специфика стоматологии состоит также в том, что это один из наиболее массовых видов оказания специализированной медицинской помощи: около 150 миллионов посещений в год (данные Стоматологической ассоциации России за 2000 год). Возраст пациентов колеблется в самых широких пределах. При этом до 30% стоматологических больных имеют различные сопутствующие общесоматические заболевания (С.А. Рабинович, В.И. Стош, 2001). Большинство вмешательств проводится на амбулаторном приеме, и врач ограничен в возможности всестороннего предварительного обследования пациента. Сбор анамнеза со слов пациента не всегда позволяет составить полную картину, т.к. пациенты недостаточно осведомлены о наличии у них общесоматических заболеваний (В.Ф. Носова,2001).
В этих условиях наиболее эффективным и безопасным способом обезболивания является местная анестезия. В настоящее время она применяется на амбулаторном стоматологическом приеме в 96% случаев (С.А. Рабинович и др., 201 2001). Поскольку, как правило, вмешательства проводятся в сравнительно ограниченной области, то для проведения обезболивания используются небольшие объемы высоко активных концентрированных растворов местных анестетиков с использованием техники точного их подведения к целевым пунктам.
В последнее десятилетие в России произошло резкое увеличение количества наименований местноанестезирующих препаратов, предназначенных для стоматологии. Результаты их изучения показали, что наиболее эффективными являются артикаин-содержащие препараты (Е.Н. Анисимова, 1998; С.А. Рабинович, 2000). Однако, из-за выраженного сосудорасширяющего действия арти-каина эти препараты не применяются в стоматологической практике без вазо-констриктора. Пациентам с факторами анестезиологического риска противопоказано применение препаратов, содержащих вазоконстрикторы и их консерванты. Для этих пациентов рекомендуются местноанестезирующие растворы ме-пивакаина (Е.В. Зорян и др., 1997; Е.В. Зорян, Е.Н. Анисимова, 2002), который не обладает сосудорасширяющим действием и может применяться без вазокон-стриктора (О.Н. Московец и др., 2001). Поэтому в настоящее время для местной анестезии в стоматологии наиболее широко используются препараты артикаина и мепивакаина (С.А. Рабинович, 2000; Е.В. Зорян, Е.Н. Анисимова, 2002). В данной работе представлены результаты их сравнительной оценки.
