Введение к работе
Актуальность проблемы. Основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является концепция факторов риска, которая позволяет определить прогноз возникновения и прогрессирования заболевания. В связи с этим сохраняет свою актуальность изучение влияний факторов риска на показатели гемодинамики у лиц с разными уровнями нормального артериального давления (АД).
Метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД), по сравнению с традиционными разовыми измерениями позволяет оценить суточную динамику давления и позволяет установить истинный уровень этого показателя.
В ходе многочисленных исследований определены особенности циркад-ного ритма артериального давления у здоровых людей и лиц, страдающих артериальной гипертензией (Mancia G. с соавт., 1995, Myers М., 1996, Ohkudo Т. с соавт., 1998, Pickering Т., 1991). Выявлено, что средние величины АД по данным СМАД в большей степени воспроизводимы при повторных исследованиях; чем традиционные измерения АД (Горбунов В.М. и соавт., 1995, 1997, Zanchetti А., 1997). Доказано наличие тесных корреляционных связей между средними показателями АД по данным СМАД и состоянием органов-мишеней у больных артериальной гипертензией (FratollaA. с соавт., 1993, Myers М., 1996, Redon J., 1991). У этих пациентов более высокие цифры АД ассоциируются с увеличением продолжительности времени гипертонии (White W., 1991), уменьшением выраженности циркадианной ритмичности систолического и диастолического давления и усилением кратковременных колебаний (Fratolla А с соавт., 1993).
Несмотря на большой объем проведенных исследований и множество обобщающих публикаций, остается дискуссионным вопрос о стандарте нормативных значений для показателей СМАД. Используемые в настоящее время ориентировочные нормативы, предложенные разными авторами, несколько отличаются между собой и не учитывают возможные индивидуальные особенности суточного профиля при разном уровне нормального АД. Остается неясным, существуют ли различия суточной динамики АД у лиц с оптимальным, нормальным и высоким нормальным уровнем АД, и, в связи с этим, оправдано ли выделение оптимального уровня АД по данным СМАД. Не определены также критерии СМАД для низкого и высокого нормального АД.
Открытым остается вопрос о влиянии интегральных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на суточную динамику АД у здоровых лиц. Изучение этих влияний может послужить основой для определения приоритетных направлений профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с разным уровнем нормального АД.
Цель исследования: изучить особенности суточной динамики АД и влияние на нее интегральных факторов риска у лиц с разным уровнем нормального артериального давления.
Задачи исследования:
1. Исследовать особенности суточной динамики АД у лиц с разным его
уровнем в пределах нормы. Определить нормативы "ІШ1ТУ'""*?І Г^Л ^ п ""^V*"-
ным лиц с оптимальным АД. [ рос.'НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
Выявить критерии СМАД, разделяющие группы оптимального и низкого нормального АД, а также группы нормального, высокого нормального АД и артериальной гипертензии 1 степени.
Охарактеризовать влияния интегральных факторов риска сердечнососудистых заболеваний на показатели СМАД у лиц с разным уровнем АД в пределах нормы и с артериальной гипертензией 1 степени. Определить роль отдельных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в формировании артериальной гипертензии и гипотензии.
Оценить прогностическую значимость интегральных факторов риска для повышения АД и развития сердечно-сосудистых осложнений.
Научная новизна. Впервые изучение суточного профиля АД у здоровых людей проведено с учетом уровня "офисного" АД в пределах нормальных значений, определенных классификацией ВОЗ. Показано, что у лиц с разным уровнем нормального АД существуют достоверные различия в значениях средних величин АД и ЧСС, продолжительности времени гипо- и гипертонии АД в течение суток, а так же вариабельности САД.
Впервые определены критерии оптимального уровня АД по данным СМАД. Установлено, что оптимальный уровень АД является показателем ге-модинамической стабильности, что подтверждается наличием минимальной вариабельности показателей СМАД, средних значений ЧСС и низкой чувствительностью их к интегральным факторам риска.
Исследования показали, что суточный профиль АД при высоком нормальном давлении по многим показателям не имеет существенных различий с артериальной гипертензией 1 степени (АГ). Это касается средних значений систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего гемодинамического (СрАД) и пульсового (ПД) давлений, индекса времени гипотонии САД и ДАД, вариабельности САД (кроме дневных значений), ДАД, СрАД и ПД, вариабельности частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Выделены критерии СМАД, отличающие низкое нормальное АД от оптимального (средняя ЧСС, индекс времени гипотонии САД и ДАД, индекс времени гипертонии ДАД в ночное время, вариабельность САД и ЧСС).
Впервые проведен анализ влияний интегральных факторов риска на показатели суточного профиля АД у лиц с разными уровнями нормального давления. Показано, что увеличение ИМТ, курение, повышение уровня ТГ, снижение Х-ЛПВП проявляют действие при увеличении АД выше оптимального, и в сочетании с отягощенной наследственностью являются факторами риска предги-пертонии.
Продемонстрировано, что степень ночной гипертонии и скорость утреннего подъема АД у лиц с предгипертонией увеличиваются с возрастом, повышением ИМТ и уровня триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови.
Впервые выделена роль интегральных факторов риска в становлении артериальной гипотонии. Установлено, что повышение уровня ОХС и Х-ЛПНП оказывает неблагоприятное влияние на прогноз развития артериальной гипотензии. В то же время» повышение уровня Х-ЛПВП, массы тела в границах.
нормы проявляют себя как факторы антириска, снижающие выраженность гипотонии.
Научно-практическая значимость. Полученные данные раскрывают
особенности суточной динамики при разном уровне нормального АД, а также при артериальной гипертензии 1 степени, показывают влияние интегральных факторов риска на формирование предгипертонии и АГ.
Оптимальный уровень АД (110/70 - 119/79 мм рт. ст.) характеризуется гемодинамической стабильностью и низкой чувствительностью к действию интегральных факторов риска. Он является показателем высоких адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, поэтому показатели СМАД у этих лиц являются нормативными.
Артериальное давление в диапазоне 120/80 - 139/89 мм рт. ст., сопровождается ростом не только среднесуточных значений АД, но и увеличением времени суточной, дневной и ночной гипертонии, снижением времени гипотонии, повышением чувствительности к действию факторов риска. Повышение уровня ОХС и Х-ЛПНП являются фоном, на котором такие факторы как избыточная масса тела, курение, увеличение уровня ТГ и снижение Х-ЛПВП создают условия для развития предгипертонии. Неблагоприятная наследственность по АГ в сочетании с предыдущими факторами риска способствует переходу предгипертонии в АГ. Выделение этих факторов риска позволяет проводить целенаправленную профилактику у лиц с высоким нормальным давлением.
Анализ суточной динамики АД в сочетании с факторами риска у лиц с низким нормальным АД (менее 110/70 мм рт. ст.) указывает на отрицательные ассоциации показателей СМАД с интегральными факторами риска. Лица с низким нормальным АД нуждаются в специальных профилактических мероприятиях, направленных на снижение риска развития артериальной гипотонии и связанных с ней сосудистых осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
Показатели суточной динамики артериального давления отличаются у лиц с разным уровнем "офисного" давления. Индексы гипотонии и гипертонии, а также показатели вариабельности по данным суточного мониторирования позволяют разграничить уровни нормального артериального давления и определить критерии предгипертонии и гипертонии. По ряду параметров высокое нормальное давление и артериальная гипертензия не различаются.
На уровень АД оказывает влияние наличие и комбинация факторов риска. Показатели суточного мониторирования давления у лиц с предгиперто-нией ассоциируются с отягощенной наследственностью по сердечнососудистым заболеваниям, повышением ИМТ, дислипидемией и курением.
Маркерами повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц с предгипертонией являются возраст, избыточная масса тела и гиперхоле-стеринемия, а при артериальной гипертензии I ст. и увеличение уровня тригли-церидов сыворотки крови.
Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы доложены на 1 региональном конгрессе ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области (1997), 1 Съезде кардио-
логов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ (2003), на конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (2003).
Результаты исследования внедрены в работу отделений общей терапии и кардиологии ГКБ №2 г. Перми, используются в преподавании врачам на кафедре терапии и семейной медицины ФУВ ПГМА и студентам на кафедре нормальной физиологии ПГМА
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками, содержит 39 таблиц. Библиография включает в себя 303 источников, из них 109 работ отечественных и 194 - иностранных авторов.
