Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 11
1.1. Роль психоэмоционального напряжения в возникновении и прогрессировании эссенциальной артериальной гипертензии 11
1.2. Психосоматические соотношения при эссенциальной артериальной гипертензии 21
1.3. Особенности лечебных и профилактических мероприятий в зависимости от психологического статуса больных эссенциальной артериальной гипертензией 29
Глава II Методика исследования 35
Глава III Клиническая характеристика обследованных больных... 43
Глава IV Результаты собственных исследований 54
4.1. Психологические особенности больных эссенциальной артериальной гипертензией и факторы риска сердечно сосудистых заболеваний 54
4.2. Психологические особенности и клиническое течение заболевания у больных эссенциальной артериальной гипертензией 70
4.3. Эходопплеркардиографические параметры у больных эссенциальной артериальной гипертензией с различными психологическими характеристиками 85
4.4. Эффективность включения в комплексную терапию больных эссенциальной артериальной гипертензией транквилизатора тофизопама 93
Глава V Обсуждение результатов исследования 104
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Библиографический список 122
- Роль психоэмоционального напряжения в возникновении и прогрессировании эссенциальной артериальной гипертензии
- Особенности лечебных и профилактических мероприятий в зависимости от психологического статуса больных эссенциальной артериальной гипертензией
- Психологические особенности больных эссенциальной артериальной гипертензией и факторы риска сердечно сосудистых заболеваний
- Эходопплеркардиографические параметры у больных эссенциальной артериальной гипертензией с различными психологическими характеристиками
Введение к работе
Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в изучении вопросов этиологии и патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии, в разработке и применении гипотензивных препаратов, распространенность данного заболевания остается по-прежнему высокой, а по смертности от основных осложнений АГ - ишемической болезни сердца и инсульта, Россия занимает одно из первых мест в Европе (В.В.Горин, 1998; В.А.Алмазов, 2000; И.Е.Чазова, 2002; С.А.Шальнова, 2001; Р.Г.Оганов, 2002). В связи с этим актуальными являются дальнейшее изучение факторов риска прогрессирования и развития осложнений эссенциальной АГ и разработка мер эффективной их коррекции.
Эссенциальная АГ входит в «святую семерку» (holy seven) психосоматических расстройств (Ф.Б.Березин, 1996; А.Б.Смулевич, 1999). Связь эссенциальной АГ с психоэмоциональным перенапряжением и личностными особенностями больных была показана в ряде работ отечественных ученых (Г.Ф.Ланг, 1950; П.К.Анохин, 1965; А.Л.Мясников, 1965) и подтверждена более поздними исследованиями (А.Г.Маклаков, 1993; В.Д.Менделевич, 1998; Н.А.Куделькина, 2000; В.В.Шкарин, 2000; НЛ.Гарганеева, 2001; Н.П.Ишутина, 2001; А.А.Крылов, 2001; Э.Г.Муталова, 2002; О.Д. Остроумова, 2002; НЛ.Гарганеева, 2002; R.Sharma, 1994; W.B.Abrams et al., 1995; A.H.Glassman, 1998; J.N Marcovitz., 2001). В то же время накопление данных об участии генетических и средовых факторов в развитии эссенциальной АГ изменило представление о роли хронического психоэмоционального перенапряжения в генезе заболевания с формированием различных теорий (Ю.В.Постнов, 1998; А.А.Бова, 2001; A.Guyton, 1983).
Имеются результаты ряда исследований, согласно которым тревожно-депрессивные расстройства у больных эссенциальной АГ являются независимыми факторами риска осложненного течения заболевания (И.В.Стоянова, 2000; Ю.А.Квасов, 2001; И.В.Салова, 2001; В.М.Григорьев,
2002; B.S.Jonas, 1997; S.J.Davies, 1999; D.K.Moser, 2003). Менее изученной психосоматической характеристикой является алекситимия. Имеющиеся работы свидетельствуют о наличии у алекситимичных пациентов устойчивости к проводимой терапии и развитии осложнений АГ (Д.М.Ивашиненко, 2001; О.В.Лышова, 2002; B.S.Gage, 1984; H.Isaksson, 1992; AJula, 1999). Однако вопрос о механизмах психосоматических соотношений при эссенциальной АГ до сих пор остается открытым и требует изучения. Исследование взаимосвязи между особенностями клинической картины эссенциальной АГ и психологическим статусом больного с целью раннего выявления и своевременной коррекции патохарактерологических нарушений является важнейшим условием успешного проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.
Известно, что психологические особенности пациента, его самовосприятие эффективности лечения и психическое состояние оказывают влияние на приверженность к лечебно-профилактическим мероприятиям (И.Денисов, 2001; Г.В.Погосова, 2002; E.Shemesh, 2000; J.A.Spertus, 2000). В ряде исследований было выявлено, что с появлением симптомов тревоги и депрессии у больных эссенциальной АГ снижается приверженность к лечению (A.M.Coelho, 1997; F.Pineiro-Chousa, 1998). Отмечено, что у этой категории больных малоэффективны психотерапевтические мероприятия из-за установки пациентов на фармакологические методы лечения (Ф.Б.Березин, 1998). При этом актуальным является поиск эффективного и безопасного психотропного средства для применения в кардиологической практике с учетом возможности развития побочных эффектов, ухудшающих течение основного заболевания и совместимости с соматотропными препаратами (Э.Б. Дубницкая, 1998; М.Ю. Дробижев, 1998).
7 Цель исследования
Изучить психологические особенности у больных эссенциальной артериальной гипертензией и оценить их взаимосвязь с клинико-функциональными показателями заболевания у данных пациентов.
Задачи исследования
Исследовать распространенность факторов риска заболеваний сердечнососудистой системы у больных эссенциальной АГ с различными психологическими характеристиками.
Оценить различия клинико-функциональных особенностей течения заболевания у больных эссенциальной АГ с алекситимией и без алекситимии.
Выявить изменения психологического статуса у больных эссенциальной АГ при присоединении ассоциированных клинических состояний.
Определить степень выраженности поражения левого желудочка сердца по данным эходопплеркардиографии у больных эссенциальной АГ с различными психологическими особенностями.
Оценить динамику психологического статуса, субъективной симптоматики и клинико-функциональных данных у больных эссенциальной АГ с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне приема тофизопама.
Научная новизна
Впервые произведена сравнительная оценка психологических особенностей у больных эссенциальной АГ в зависимости от уровня алекситимии, при этом выявлены наиболее выраженные признаки психоэмоционального перенапряжения и личностной дезинтеграции у больных с алекситимией, наименее выраженные - у больных без алекситимии. При анализе особенностей клинического течения заболевания у больных эссенциальной АГ с алекситимией зарегистрирована наибольшая частота распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, низкая
8 физическая активность), поражения органов-мишеней, кризового течения заболевания, ассоциированных клинических состояний. С помощью регрессионного анализа получено математическое выражение зависимости уровня значений Торонтской алекситимической шкалы и клинико-конституциональных показателей у больных эссенциальной АГ. Выявлена взаимосвязь эходопплеркардиографических критериев ремоделирования ЛЖ как с возрастом, индексом массы тела, стадией заболевания, степенью АГ и функциональным классом хронической сердечной недостаточности, так и с показателями психологического статуса: алекситимией, ипохондрией, тревожностью, ригидностью аффекта, интроверсией. Доказано, что на фоне лечения транквилизатором тофизопамом у больных эссенциальной АГ с тревожно-депрессивными расстройствами происходит снижение значений реактивной тревожности, Торонтской алекситимической шкалы, шкал «невротической триады» профиля СМИЛ, что сопровождается улучшением самочувствия, стабилизацией АД, снижением дозы гипотензивных средств.
Практическая ценность
Результаты исследования свидетельствуют о необходимости применения в комплексном обследовании больных эссенциальной АГ методов психологической диагностики, направленных на выявление тревожно-депрессивных расстройств и алекситимии. Полученное уравнение регрессии дает возможность без навыков психологического обследования определить уровень алекситимии, которая является неблагоприятной психологической характеристикой, способствующей более быстрому поражению органов-мишеней и прогрессированию АГ. Дифференцированный подход к назначению лечебно-профилактических мероприятий у больных с алекситимией предусматривает коррекцию таких факторов риска, как избыточная масса тела, гиперхолестреринемия, низкая физическая активность, осуществление контроля над выполнением врачебных назначений в связи с низкой приверженностью таких больных к лечению. Назначение больным
9 эссенциальной АГ с тревожно-депрессивными расстройствами транквилизатора тофизопама позволяет в более короткие сроки и при минимальных побочных эффектах добиться улучшения самочувствия больных, стабилизации АД и снижения дозы гипотензивных препаратов.
Внедрения в практику
По материалам диссертации внедрены 3 новых метода диагностики и лечения:
Метод определения алекситимии у больных эссенциальной артериальной гипертензией с использованием клинико-конституциональных данных.
Метод эхокардиографической оценки типов ремоделирования левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертензией.
Метод коррекции повышенного уровня личностной и реактивной тревожности у больных артериальной гипертензией с помощью препарата анксиолитического действия тофизопама.
Вышеуказанные методы внедрены и применяются на базе муниципальной клинической больницы №1 г. Благовещенска, результаты исследования используются в учебном процессе для студентов АГМА.
Основные положения, выдвигаемые на защиту
Особенностью психологического статуса больных эссенциальной АГ является высокая распространенность патохарактерологических черт, тревожно-депрессивных расстройств, алекситимии.
При выявлении алекситимии усугубляются такие личностные черты, которые делают личность неустойчивой к воздействию факторов внешней среды, приводят к возникновению стойких дезадаптационных состояний, способствующих развитию и прогрессированию эссенциальной АГ.
У пациентов эссенциальной АГ существует взаимосвязь алекситимии с ростом уровня психоэмоционального напряжения, распространенностью таких факторов риска, как избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, низкая физическая активность, увеличением степени АГ, усугублением поражения органов-мишеней и развитием ассоциированных клинических состояний.
У пациентов с алекситимией преобладающим типом ремоделирования ЛЖ является концентрическая гипертрофия. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ свойственна пациентам без алекситимии.
В комплексную терапию больным эссенциальной АГ с тревожно-депрессивными расстройствами целесообразно включение тофизопама, что позволяет в более короткие сроки и при минимальных побочных эффектах добиться улучшения самочувствия и качества жизни больных, стабилизации АД и снижения дозы гипотензивных препаратов.
Роль психоэмоционального напряжения в возникновении и прогрессировании эссенциальной артериальной гипертензии
Конец XX столетия ознаменовался ростом смертности от сердечнососудистых заболеваний, доля которой составила около 40% всех случаев смерти в европейском регионе [319]. Особую актуальность эта проблема приобрела в России, где смертность мужчин в возрасте 35-74 лет от кардиоваскулярных заболеваний превысила показатели других стран и достигла в последние годы 1477 чел/год на 100 тысяч человек [15, 111]. Артериальная гипертензия является наиболее значимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [52, 175, 322]. По результатам обследования репрезентативной выборки населения России, распространенность АГ ( 140/90 мм рт. ст.), стандартизированная по возрасту, составляет среди мужчин 39.2%, женщин - 41.1%, а по данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.), Россия занимает одно из первых мест в Европе по смертности от ишемической болезни сердца и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ [54, 129, 175, 177, 185].
В ходе многочисленных исследований, посвященных изучению причин увеличения распространенности эссенциальной АГ и раскрытию механизмов ее патогенеза, было установлено, что возникновение и развитие данного заболевания обусловлено взаимодействием комплекса приводящих к нарушению регуляции АД внешних и внутренних факторов [50, 95, 181, 209]. Однако единства во мнениях относительно патогенеза АГ в настоящее время не существует. Возможно, это связано с тем, что уровень артериального давления контролируется многими органами и системами, и попытки определить, на каком уровне происходят нарушения регуляции АД, приводят к формированию различных теорий. Американскими исследователями сделан вывод, что варьирование показателей АД на 35% обусловлено генетически, на 15% может быть объяснено факторами среды и на 50% определяется индивидуальной реакцией на них [206, 306]. Популяционная статистика позволила установить основные факторы риска эссенциальной АГ - это низкая физическая активность, избыточная масса тела, дислипопротеидемии, курение, наследственность [43, 52, 75, 81, 108, 129, 144, 236, 265, 271]. Мероприятия по коррекции факторов риска позволяют эффективно контролировать уровень АД, снижать дозировку гипотензивных препаратов, предупреждать осложнения АГ [39, 114, 120, 131, 246, 267].
До сих пор одной из сложнейших задач при изучении АГ является выяснение значения психоэмоционального и психосоциального факторов в возникновении и прогрессировании данного заболевания [53]. В США неоднократно удавалось продемонстрировать наличие обратной зависимости между социально-экономическим статусом и уровнем АД среди черных подростков и взрослых, при этом отмечено, что в отличие от большинства черных общин США, популяции негритянского населения Африки с традиционным укладом жизни характеризуются низкой распространенностью АГ [291, 339]. В тоже время на протяжении многих лет, посвященных изучению механизмов повышения АД, так и не сформировалось единого мнения по поводу роли психоэмоционального стресса в этиологии АГ.
Предположение о значении в возникновении АГ «застойных» процессов возбуждения в ЦНС выдвинул еще Г.Ф. Ланг, однако оно было сделано на основании клинических наблюдений, и механизм формирования «застойности» не был четко сформулирован [86]. В последующем в ряде исследований была выявлена взаимосвязь между высоким уровнем психоэмоционального напряжения и повышением АД [48, 71, 85, 118, 180, 231, 258, 261, 301]. Наряду с этим получали развитие другие концепции этиологии АГ, в которых решающее значение предавалось мембранным дефектам [126], дисфункции эндотелия [30], функции почек [256]. Повышенное внимание исследователей, уделяемое в последние десятилетия психоэмоциональному фактору, обусловлено необходимостью объяснения причин роста сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в России и разработки профилактических мероприятий для снижения этих показателей [111]. Так, в случайной выборке жителей Москвы в возрасте 25-64 лет отмечалось возрастание уровня психоэмоционального напряжения и тревожно-депрессивных расстройств в период с 1990 по 1992 год, по сравнению с 1986 годом, при этом основными источниками стресса являлись социальная и правовая незащищенность, неудовлетворенность материальным положением и неуверенность в завтрашнем дне [79, 112]. Ряд работ свидетельствует о том, что эмоциональное перенапряжение и низкий социальный статус являются одними из главных детерминант сердечнососудистой заболеваемости и смертности как в России, так и за рубежом [45, 49, 100, 109, 223, 290, 317]. Термин «психоэмоциональное напряжение», или «психический стресс», включает в себя различные неблагоприятные эмоциональные состояния - раздражение, подавленность, страх, тревогу, дискомфорт, связанные с неудовлетворенностью основных жизненных потребностей [80, 99, 172], или доминирующих мотиваций [167].
Психический стресс возникает под действием стрессоров, которыми могут быть физические факторы в результате психологической переработки их воздействия, психологические факторы, и ситуации, когда психоэмоциональное напряжение развивается при прогнозировании неблагоприятных событий [26, 138, 151]. Фактор может быть стрессогенным в том случае, если возникает несоответствие между требованиями действующего фактора, потребностями данного индивидуума и физическими и психологическими ресурсами для удовлетворения этих потребностей [73, 162, 166, 172]. Психическими стрессорами могут быть мучительные воспоминания, негативные сообщения средств массовой информации, то есть не только реальные ситуации, но и «гипотетические». Следует отметить, что стрессогенные факторы индивидуальны, вызывая стресс у одного человека, они могут быть безразличными или даже желательными для другого [26, 162, 166,275,335].
Единой концепции физиологических механизмов формирования эмоционального стресса и связанных с ним патологических состояний в настоящее время не существует. Имеющиеся данные свидетельствуют, что в ответ на действие стрессоров у человека развивается стресс-реакция, являющаяся адаптивным процессом, направленным на сохранение нормальной жизнедеятельности [98, 137, 321]. В формировании данной реакции принимает участие стресс-система, где центральным звеном являются гипоталамус и другие отделы ствола мозга, а периферические звенья представлены гипоталамо-гипофизарно-адреналовой, симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системами, конечные продукты активации которых - глюкокортикоиды и катехоламины способствуют мобилизации органов и тканей, ответственных за адаптацию [137, 161, 330, 346]. При формировании эмоций эндогенным путем гипоталамус в ответ на гуморальные и нервные стимулы, поступающие из организма, вовлекает в возбуждение лимбические структуры, затем возбуждение достигает корковых, клеток и реализуется в поведенческие реакции организма. Эмоциональная стресс-реакция в ответ на внешний (информационный) стрессор реализуется в результате нисходящих влияний коры на гипоталамус и лимбические структуры мозга [138, 296]. Ряд исследований свидетельствует, что механизмы возникновения стрессорных патологий следует искать, прежде всего, в центральных структурах стресс-системы [279, 316].
Особенности лечебных и профилактических мероприятий в зависимости от психологического статуса больных эссенциальной артериальной гипертензией
Несмотря на успехи, достигнутые в изучении механизмов возникновения и прогрессирования эссенциальной артериальной гипертензии, вопросы разработки эффективных методов лечения и профилактики заболевания остаются по-прежнему актуальными. Основными проблемами при этом являются высокая распространенность АГ в России и низкая информированность населения о наличии повышенного АД. О своем заболевании знают только 57% больных, из них лечением охвачено 17%, эффективная терапия проводится лишь у 8% [54, 131, 178].
Согласно современным рекомендациям снижения показателей АД недостаточно для успешного лечения и профилактики прогрессирования эссенциальной АГ, требуется индивидуальный подход к больному с учетом его сопутствующих заболеваний и факторов риска [25]. Успех лечения во многом определяется непрерывностью применения препаратов и соблюдения мер по коррекции факторов риска сердечнососудистых заболеваний. В тоже время одним из важнейших факторов, влияющих на эффективность терапевтических и профилактических мероприятий, является приверженность пациентов к лечению. На приверженность больного к лечению влияет ряд факторов, в частности, экономические факторы, возможные побочные эффекты препаратов, низкая информированность о необходимости регулярного приема гипотензивных средств, а также психологические особенности пациента, его самовосприятие эффективности лечения и психическое состояние [58, 122, 201,294]. В ряде исследований было выявлено, что при наличии симптомов тревоги и депрессии приверженность к лечению у больных эссенциальной АГ достоверно ниже, чем у больных без тревожно-депрессивной симптоматики [245, 249, 295]. Некоторые исследования свидетельствуют о влиянии психологических особенностей пациентов на приверженность к проведению мероприятий по изменению образа жизни [44]. Так, больные, не соблюдавшие гипонатриевую диету и имеющие высокий порог чувствительности к поваренной соли, характеризовались внутренней напряженностью, повышенной раздражительностью, сниженной психосоциальной адаптацией [3, 40, 148]. Сочетание высокого уровня психоэмоционального напряжения и чрезмерного употребления соли является особенно неблагоприятным, так как высокий уровень кортизола при стрессе у больных АГ препятствует активации депрессорной системы в условия избыточного потребления хлористого натрия [115]. Отказ от курения в связи с заболеванием предполагал наличие достаточно выраженных невротических расстройств с тенденцией к «уходу в болезнь», требующих психотерапевтической или фармакологической коррекции. Никогда не курившие больные проявляли подозрительность по отношению к проводимому лечению с требованиями особого внимания к себе. У курящих больных отмечена тенденция к отрицанию своей болезни с пренебрежением к лечебно-профилактическим мероприятиям, и отказ от курения ради сохранения здоровья означает признание своей болезни и изменение привычных стереотипов, что может отрицательно сказаться на качестве жизни таких больных [94]. В связи с этим актуальной является разработка направлений антитабачной пропаганды у больных эссенциальной АГ с учетом их психологических особенностей [5, 132]. В литературе мы встретили единичные работы, посвященных детальному изучению у пациентов, страдающих эссенциальной АГ, взаимосвязи психологических характеристик с избыточной массой тела. Отмечено, что алекситимия, встречающаяся у 55.3% больных эссенциальной АГ, затрудняет возможность коррекции лишнего веса [194, 221, 348]. Выявлена также определенная связь между выраженностью психических нарушений и наличием сопутствующих АГ метаболических расстройств [130]. Некоторые авторы указывают на возможность ятрогенного ипохондрического развития личности при беседе о возможных осложнениях АГ с аффективно неустойчивыми больными, однако в литературе нет рекомендаций, посвященных этому вопросу [66, 171]. Для проведения медикаментозного лечения разработаны критерии идеального гипотензивного препарата, которыми являются безопасность, способность снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, эффективность при монотерапии, минимальные побочные эффекты и противопоказания, низкая стоимость, легкость подбора дозировки, возможность однократного приема, улучшение качества жизни [54, 131]. Неуклонно возрастает интерес к последнему критерию, поскольку объективное уменьшение патологических изменений не всегда сопровождается улучшением самочувствия больного, от которого зависит приверженность к лечению [9,14,16, 38, 314].
В ходе исследований по изучению влияния различных групп гипотензивных препаратов на качество жизни больных эссенциальной АГ получены результаты, свидетельствующие о том, что прием основных групп антигипертензивных средств не оказывает отрицательного влияния на КЖ [38, 68, 196, 238, 314]. Имеются указания на наличие нормотимического действия верапамила и нифедипина [159].
Противоречивые данные получены при изучении влияния (3-блокаторов на показатели КЖ больных АГ [14, 36]. Одни исследователи указывают на анксиолитический эффект этих препаратов и положительное влияние на КЖ [159, 237, 297]. Другие работы свидетельствуют об отрицательном воздействии Р-блокаторов, особенно неселективных, на КЖ в виде ухудшения общего самочувствия, депрессивной симптоматики [349, 350]. Полученные результаты требуют дифференцированного подхода к назначению препаратов для длительного приема больным эссенциальной АГ с тревожно-депрессивными реакциями.
Психологические особенности больных эссенциальной артериальной гипертензией и факторы риска сердечно сосудистых заболеваний
Так, повышение 1 шкалы у 49.1% больных I группы (29 человек) выше 70 Т-баллов указывает на наличие ипохондрической симптоматики, а сопутствующее повышение по 8 шкале усугубляет последнюю, которая приобретает характер сенестопатий. Ведущая 1 шкала в структуре невротической триады выявляет пассивное отношение к конфликту, уход от решения проблем со стремлением переложить ответственность на окружающих. Механизм психологической защиты по типу «бегства в болезнь» перерастает в ригидный, неконструктивный тип поведения, когда болезнь становится «желательной» в связи с неспособностью разрешить конфликт конструктивным путем. Подобная психологическая защита приводит к снижению ситуативной тревоги, о чем свидетельствует отсутствие статистически значимой разницы по сравнению с группой контроля в показателях реактивной тревожности по результатам теста Спилбергера (45.1±1.3 баллов, р 0.05), однако личностная тревожность, как базовая личностная характеристика (50.6±1.1 баллов), и показатели по 7 шкале (57.6±1.4 баллов) остаются более высокими, чем в других группах (р 0.001).
В 1 группе зарегистрировано статистически значимое по сравнению с результатами в других группах повышение значений по 6 шкале -61.8±1.5 баллов, что указывают на наличие повышенной раздражительности, переживании чувства обиды, а также тенденции к стеничному противодействию вторжению в свой духовный и физиологический мир. Следует отметить, что 15.2% больных данной группы (9 человек) имели показатели по 6 шкале ниже 50 Т-баллов. Это является признаком чрезмерного подчеркивания своих социальных установок и свойственно лицам агрессивного склада. Достоверно в сравнении с контролем и III группой (р 0.001) отмечено повышение значений шкалы интроверсии, что усиливает такие поведенческие характеристики как инертность в принятии решений, ограничение контактов, уход от решения проблем. В целом особенностью психологического статуса больных I группы является наличие противоречивых характеристик таких как, стремление соответствовать социальным нормам и правилам и скрытая враждебность по отношению к окружающим, при этом компенсация возникающих конфликтов достигается «уходом в болезнь», что с одной стороны приводит к уменьшению чувства тревоги, с другой стороны, способствует нарушению осознания и оценки своих эмоций, блокировке активных действий по разрешению проблемы и нарастанию психоэмоционального напряжения.
Усредненный профиль СМИЛ больных II группы находился ниже по всем шкалам, чем профиль I группы, выше по всем шкалам профиля контрольной группы, выше по отдельным шкалам профиля III группы (рис. 2). В данном профиле ведущей оставалась также 1 шкала, однако, только 30 % (15 человек) имели ее значения, превышающие 70 Т-баллов. Средние значения шкалы сверхконтроля были меньше, чем в I группе (р 0.01), и больше, чем в контрольной (р 0.01), по сравнению с III группой различия недостоверны. Показатели по данной шкале в пределах 60-69 Т-баллов свидетельствуют о наличии постоянной напряженности из-за необходимости сдерживания самореализации в угоду общественному мнению. Следует отметить, что в данной группе больных значения 7 шкалы были достоверно ниже, чем в I группе - 49.7±1.6 Т-баллов, р 0.001, они не отличались от показателей в III и контрольной группах (таблица 5). Это может свидетельствовать об эффективности методов защитных механизмов, таких как вытеснение (достоверность различия с контролем по 3 шкале рО.001), отреагирование по внешнеобвиняющему типу или рационализация с обесцениванием объекта фрустрации (достоверность различия с контролем по 6 шкале рО.001), уход в мир мечты и фантазии (достоверность различия с контролем по 8 шкале рО.001), ограничение социальных контактов (достоверность различия с контролем по 0 шкале р 0.001). При этом средний уровень РТ достоверно не различался с другими группами и составил 45.0±1.5 баллов, однако, значения ЛТ по сравнению с контрольной группой были выше -48.Ш.З баллов (р 0.01).
Усредненный профиль СМИЛ III группы расположен выше профиля контрольной группы по шкалам 1, 3, 6, 8, 9 (рО.001). Несмотря на то, что профиль находится в зоне нормативных значений, в целом он отражает проблему подавленной враждебности, о чем свидетельствуют пики в профиле по 1 и 3 шкалам, причем, как и в других группах, ведущее значение принадлежит 1 шкале. У 23.9% больных (11 человек) значения по 1 шкале превышали 70-Т баллов. В структуре невротической триады данного профиля 2 шкала занижена в сравнении со шкалами 1 и 3. Это свидетельствует о том, что качества, присущие 2 шкале: острое переживание неудач, повышенное чувство вины за свои неудачи, неуверенность в себе, вытесняются, а все внимание отдается существующей болезни.
Для более полной характеристики психологических особенностей больных эссенциальной АГ был применен метод рангового корреляционного анализа, позволившего оценить взаимосвязь между показателями всех шкал СМИЛ и TAS (таблица 6). Для разных групп больных были характерны схожие по силе и направленности взаимосвязи шкал. Среди них следует отметить положительную корреляцию шкал 1 и 2 (г=0.51, р 0.05), которая отражает зависимость между уровнем тревожно-депрессивных расстройств и степенью их соматизации; шкал 1 и 3 (г=0.74, р 0.05), что свидетельствует о склонности к формированию защитных реакций, когда все проблемы решаются «уходом в болезнь», а симптомы соматического заболевания используются как способ избегания ответственности перед требованиями среды и для косвенного давления на окружающих.
Эходопплеркардиографические параметры у больных эссенциальной артериальной гипертензией с различными психологическими характеристиками
В группе больных, получавших традиционную гипотензивную терапию, при психологическом обследовании (таблица 22) достоверное снижение отмечено лишь по шкале интроверсии. У больных сохранялся высокий уровень тревожности, а по 6 шкале СМИЛ зарегистрировано статистически значимое повышение показателей, что может объясняться нарастанием противодействия в ответ на попытки повлиять на установки больного.
Побочный эффект при приеме тофизопама наблюдался у 10% больных (4 человека) в виде затруднения засыпания, что было устранено смещением времени приема вечерней дозы препарата на 15 часов.
В качестве примера возможности включения в комплексную терапию больным эссенциальной АГ с тревожно-депрессивными расстройствами транквилизатора тофизопама приводим выписку из истории болезни № 1338 больной Л-й Е.Ф., 49 лет.
Больная поступила в стационар с жалобами на повышение АД до 230/120 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью, головокружением, колющими болями в области сердца, одышку при физической нагрузке, снижение работоспособности, нарушение сна в виде частых пробуждений и тревожных сновидений, раздражительность, снижение настроения, аппетита. Впервые повышение АД зарегистрировано 24 года назад после первых родов. К врачу не обращалась, не лечилась. АД повышалось эпизодически до 150/90 мм рт.ст. после психоэмоциональных нагрузок. Обратилась в поликлинику в 1981 году, где после обследования выставлен диагноз: гипертоническая болезнь II стадии. В поликлинике наблюдалась нерегулярно, лечение получала эпизодически. С 1998 года на фоне стрессовой ситуации уровень АД стал достигать 230/120 мм рт. ст., с 1999 года течение заболевания стало кризовым: при повышении АД появлялись резкие головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами, тошнота, рвота. Кризы возникали с частотой до 1 раза в неделю, провоцировались психоэмоциональной нагрузкой, сменой погоды. Принимала эднит, гипотиазид. С этого времени отмечает ухудшение памяти, снижение зрения, приступы сжимающих загрудинных болей. В 1999 году диагностирована ИБС, стабильная стенокардия напряжения. Удовлетворительным самочувствие считает при уровне АД 180/100 мм рт.ст. За 2 недели до поступления в стационар участились кризы. Неоднократно вызывала скорую медицинскую помощь, эффект купирования кризов с помощью инъекций клофелина был кратковременным. АД находилось в пределах 190-200/100-110 мм рт.ст. Стали беспокоить тревожность, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита, настроения. От проводимого амбулаторно лечения (ингибитор АПФ, диуретик) эффекта не отмечала. Госпитализирована в стационар для стабилизации АД.
Из анамнеза жизни известно, что в течение 18 лет больная курит по 3-5 сигарет в день, ведет малоподвижный образ жизни. Мать в 63-летнем возрасте умерла от инсульта, отец в 54 года перенес инфаркт миокарда. В 2000 году был убит муж. Имеет двоих сыновей. С 1998 года по 1999 год старший сын находился в Чечне, вернулся с психическим расстройством.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Рост - 161 см, вес - 104 кг. Отмечается гиперемия кожи лица. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыханий - 20 в минуту. Левая граница относительной тупости сердца отклонена на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Над аортой выслушивается акцент II тона. На верхушке сердца - систолический шум. ЧСС - 115 в 1 минуту. Артериальное давление 210 и ПО мм рт. ст. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9x8x7 см. При исследовании мочеполовой системы патологии не выявлено.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз от 31.01.01. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. ХСН II ФК (NYHA). Ожирение III степени. Риск 4 (очень высокий). При поступлении консультирована неврологом, выявлена дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. При осмотре психиатром
102 диагностирована субдепрессия невротического уровня. При психологическом обследовании на 2 день госпитализации определялись повышенные значения тревожности: РТ до 70 баллов, ЛТ - до 68 баллов, по результатам TAS выявлена алекситимия (93 балла).
Профиль СМИЛ (рис. 10) характеризовался повышением значений шкал F, 1, 2, 3, 6, 8, 0. Это указывает на сниженный самоконтроль на фоне избыточной эмоциональной напряженности и личностной дезинтеграции, которая проявляется наличием постоянной напряженности из-за необходимости сдерживания самореализации в угоду мнению окружающих. В связи с этим выработаны механизмы психологической защиты: интеллектуальная переработка и ограничительное поведение, направленное на избегание неуспеха, отреагирование по внешнеобвиняющему типу, уход в мир мечты и фантазии, ограничение социальных контактов.
Больной в комплексную гипотензивную терапию (ингибитор АПФ, диуретик, (3-блокатор) включали тофизопам по 0.05 г 2 раза в день в течение 3 недель. Уже к концу первой недели терапии субъективно отмечалась положительная динамика: уменьшилась тревожность, раздражительность, улучшилось настроение. По окончании терапии тофизопамом у больной прекратились гипертонические кризы, стабилизировалось АД на цифрах 150-160/90-95 мм рт.ст. При оценке психологического статуса на 21 сутки от начала лечения выявлено снижение РТ до 45 баллов, ЛТ - до 47 баллов, показатели по шкале TAS составили 65 баллов. Показатели контрольного теста СМИЛ (рис. 10) не выходили за пределы 70 Т-баллов, что свидетельствует об уменьшении признаков личностной дезинтеграции.
Таким образом, включение тофизопама в комплексную терапию больным эссенциальной артериальной гипертензией с тревожно-депрессивными расстройствами позволяет в более короткие сроки и при минимальных побочных эффектах добиться улучшения самочувствия больных, стабилизации АД и снижения дозы гипотензивных препаратов.
