Введение к работе
Актуальность темы. К началу XXI столетия бронхиальная астма (БА) занимает одно из ведущих мест среди наиболее распространенных заболеваний человека. По данным ВОЗ, число больных БА во всем мире достигает 300 млн. человек, при этом наблюдается отчетливая тенденция к росту заболеваемости, значительному снижению качества жизни и инвали-диза-ции, обусловленных астмой (Burney P.G.,1997; GINA,2002). Это относится и к нашей стране. Так, по данным эпидемиологических исследований (Биличенко Т.Н.,1997; Лещенко И.В, 1999; Черняк Б.А.,1999; Емельянов А.В.и соавт.,2002), распространенность БА среди взрослого населения составляет в России 5-7%.
Внедрение современных принципов фармакотерапии, в основу которых положены представления об определяющей роли воспаления в генезе БА, позволили добиться значительных успехов в лечении этого заболевания (Чучалин А.Г.,2004; Огородова Л.М., и соавт,2002; Ильина Н.И.,2001; Barnes P.G.,2001). Вместе с тем, проведенные в последние годы широкомасштабные исследования эффективности лечения (AIRE, 2000) и достижения оптимального контроля астмы (GOAL, 2004), показали, что цели лечения, сформулированные в программе GINA (1996, 2002), достигнуты далеко не полностью. Так, около 30% пациентов сохраняют симптомы заболевания, отмечают ограничения физической и социальной активности. Полностью контролируемого течения БА удалось достичь лишь у 5% больных (Bateman E.D. et al., 2004).
В ряду широкого спектра причин и механизмов недостаточно контролируемого течения БА важное место занимают коморбидные заболевания верхних дыхательных путей - аллергический ринит (АР) и полипозный ри-носинусит (ПРС) (Bousquet J.et al.,2003; Wallaert B.et al.,2001). В докладе экспертов ВОЗ (ARIA,2000) глубоко проанализированы патогенетические связи и неблагоприятное влияние АР на течение БА, подчеркивается, что лечение АР является необходимым условием эффективной терапии БА. В докладе также отмечается, что взаимосвязи ПРС и астмы, в отличие от АР, изучены недостаточно. Вместе с тем, ПРС имеет место у 4 -15% больных БА и, наоборот, от 27 до 70% больных ПРС страдают БА (Овчаренко СИ. и соавт.,1999; Crampette L,2001; Voegels R.L. et al.,2001). Отсюда очевидна актуальность изучения этой сочетанной патологии. Однако, только частым сочетанием проблема коморбидности ПРС и БА не исчерпывается. К настоящему времени накоплены факты о неблагоприятном влиянии ПРС на течение БА, что необходимо учитывать при ее лечении (Лопатин А.С., 2002; Пискунов Г.3.,2003; Bolard F. et al.,2001; MagnanA.et al.,2001).
Вместе с тем, ряд вопросов, касающихся роли аллергии в этиологии ПРС, факторов риска БА при этом заболевании, тактики ведения больных с
коморбидной патологией и режимов комбинированной фармакотерапии топическими кортикостероїдами по многим аспектам остаются дискуссионными. Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: изучить факторы риска бронхиальной астмы и влияние на ее течение ПРС, оценить эффективность сочетанной терапии назальными и ингаляционными кортикостероїдами.
Задачи исследования:
-
Проанализировать клинико-функциональные особенности ПРС с учетом спектра аллергии, непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), сопутствующей БА
-
Изучить факторы риска бронхиальной астмы у больных ПРС.
-
Оценить влияние ПРС на течение бронхиальной астмы.
-
Изучить эффективность долговременной терапии ПРС назальными кортикостероїдами.
-
Оценить возможность оптимизации терапии БА, сочетающейся с ПРС, при комбинированном использовании назальных и ингаляционных кортикостероидов.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное сравнительное исследование ПРС, сочетающегося с БА и без нее. Доказана этиологическая роль аллергических факторов в развитии ПРС. Преобладающими среди них в условиях Восточной Сибири являются аллергены клещей домашней пыли и эпидермиса домашних животных, тогда как роль грибковой аллергии, значение которой активно обсуждается в последние годы, является существенно меньшей.
При изучении предикторов БА у больных ПРС, кроме таких факторов риска, как бронхиальная гиперреактивность и наследственная отяго-щенность, показана достоверная значимость аллергического характера ПРС, сенсибилизации к внугрижилищным аллергенам, непереносимости больными НПВП, распространенного характера назальных полипов, высокого уровня IgE, эозинофильного катионного протеина, возраста старше 30 лет.
Показано отягчающее влияние ПРС на течение БА В связи с этим важное научное значение приобретают результаты исследования, свиде-тельст-вующие о существенной роли подавления воспаления в слизистой оболочке носа и полипозной ткани для достижения контролируемого течения не только самого риносинусита, но и сочетанной с ним БА
Практическая значимость. Показана высокая частота аллергии в стру-ктуре этиологических факторов ПРС, что требует обязательного включения в комплекс обследования этих больных методов аллергеноди-агностики. Анализ результатов терапии БА, сочетающейся с ПРС, свидетельствует о необходимости обязательного использования в комплексе лечения назальных кортикостероидов (ИКС), повышающих эффективность
лечения астмы и позволяющих добиться ее контролируемого течения при использовании более низких доз ингаляционных кортикостероидов (ИКС).
Внедрение результатов работы. Методы диагностики и лечения со-четанных форм БА и ПРС внедрены и используются в лечебных учреждениях г.Иркутска: аллергологическом отделении ГКБ №10, пульмонологическом отделении Дорожной клинической больницы, поликлинике №1, областном аллергологическом центре, областном диагностическом центре. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе Иркутского института усовершенствования врачей и Иркутского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту:
-
Предикторами высокого риска развития БА у больных ПРС являются бронхиальная гиперреактивность, эпидермальная и клещевая аллергия, высокий уровень общего IgE и ЭКП, непереносимость аспирина, распространенный характер полипозного процесса, возраст свыше 30 лет.
-
ПРС, сочетающийся с бронхиальной астмой, обусловливает ее более тяжелое и часто неконтролируемое течение.
-
При коморбидных формах бронхиальной астмы и ПРС в комплекс лечения должны включаться назальные кортикостероиды, позволяющие улучшить результаты лечения астмы при использовании меньших доз ингаляционных кортикостероидов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 5-м Конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва,2002), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск,2003), 13-м и 14-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург,2003; Москва,2004), Юбилейной научно-практической конференции к 25-летию ИГИУВа (Иркутск,2004), Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Glasgow, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком, 20 таблицами. Список литературы содержит 204 источников: 61 отечественных и 143 зарубежных авторов.
