Введение к работе
Актуальность темы. По данным эпидемиологических исследований количество больных с хронической сердечной недостаточностью ежегодно возрастает (Smith Т.W. .1988). По результатам 10-летнего наблюдения в отделе сердечной недостаточности ВКНЦ АМН СССР (1976—1986 гг.) годичная летальность больных с сердечной недостаточностью ПБ стадии составила 40%, а 3-годичная - 73%. несмотря на максимально активное лечение с применением современных лекарственных препаратов. Смертность при клинически выраженной сердечной недостаточности достигает 40-66% в год (Мареев В.Ю.. 1991).
Все это способствовало появлению новых направлений исследования особенностей патогенеза и возможностей лечения сердечной недостаточности.
Препараты группы наперстянки и строфантин в течение длительного времени являлись основными лекарственными препаратами при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью.
Применение сердечных гликозидов. оказывающих положительное инотропное действие на сердце, обосновано патогенетически, так как главной причиной развития сердечной недостаточности является падение насосной функции сердца.
Но в последние годы некоторые вопросы лечения больных с сердечной недостаточностью становятся дискуссионными: некоторые авторы сердечные гликозиды рекомендуют лишь при сердечной недостаточности с фибрилляцией предсердий (Мареев В.Ю., 1991; Флоря В. Г. с соавт., 1995; Сидоренко Б. А. с соавт., 1995; Conn G., 1988 и др.). Такое ограничение применения сердечных гликозидов обусловлено двумя причинами:
Во-первых, доказано не только самостоятельное поражение пе-
-4.-
риферического звена сердечно-сосудистой системы, но и преобладающая роль ремоделирования периферических сосудов, определяющих неадекватно высокий уровень пред- и посленагрузки на сердце при недостаточности кровообращения (Мареев В.Ю., 1991; Флоря В.Г. с со-авт., 1995; P.Poole-Wilson et al., 1988 и др.). В этой ситуации роль сердечных гликозидов уменьшается, но важное значение начинает приобретать применение периферических вазодилататоров.
Во-вторых, в исследованиях, проводившихся в 80-90-е годы, показана невысокая активность сердечных гликозидов (дигоксина) при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью по сравнению с периферическими вазодилататорами. в частности, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (Мареев В.Ю., 1991; Cody R., 1987; Cohn G., 1990 и др.).
Эти положения определили широкое применение периферических вазодилататоров при лечении сердечной недостаточности. Расширяя емкостные (вены) и(или) резисторные (артериолы) сосуды, они уменьшают пред- и(или) посленагрузку на сердце, способствуя, таким образом, улучшению сократительно^ способности сердца, уменьшению сердечной недостаточности, снижению застоя в малом круге кровообращения. Показана их высокая гемодинамическая активность на различных стадиях недостаточности кровообращения (Ольбинская Л.И.. Морозова Т.Е., 1987; Кукес В.Г. с соавт., 1987; Айюб Хос-сейн, 1987 и др.).
Особое значение придается ингибиторам АПФ (каптоприл, эна-лаприл), показана их высокая активность на всех стадиях сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ, кроме дилатации периферических артериол и венул, улучшают функцию почек, увеличивают диурез, повышают кровоток в работающих мышцах, увеличивают толерантность к
физическим нагрузкам, снижают частоту сердечных сокращений (Оль-бинская Л. И.. Морозова Т.Е., 1987; Мареев В.Ю., 1991; Conn G., 1990 и др.).
Однако мнения авторов по поводу эффективности периферических вазодилятаторов расходятся. К концу 80-х годов появился определенный скептицизм в отношении празозина, нитратов, нифедипина (Мареев В.Ю.. 1991, 1994; Packer М., 1992). Имеются данные и о том. что сердечные гликозиды по выраженности благоприятного действия при сердечной недостаточности не уступают ингибиторам АПФ (Rahimtools S., 1990).
Такое противоречие мнений по поводу эффективности периферических вазодилататоров и сердечных гликозидов побудило нас провести сравнительную оценку различных лекарственных средств при коррекции сердечной недостаточности по данным динамики показателей внешнего дыхания.
В своих исследованиях мы исходили из того, что левожелудоч-ковая недостаточность при многих заболеваниях сердца (ИБС. гипертоническая болезнь, приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии и др.) сказывается в первую очередь на функции внешнего дыхания (ФВД). Изменение внешнего дыхания при заболеваниях сердца носит вторичный характер и связано с нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения (ДембоА.Г., Либерман Л.Л., 1960; Ларин В. В.. Меерсон Ф. 3., 1960; Виницкая Р. С.. 1980; Зильбер А. П.. 1989; Sill. 1990 и др.).
При сердечной недостаточности повышение давления в левом предсердии, легочных венах и капиллярах, системе легочной артерии ведет к ухудшению механики дыхания, альвеолярной вентиляции, диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, вентиля-
ционно-перфузионных отношений (ВотчалБ.Е., Акопян М.А., 1962; Мухарлямов Н. М., 1966, 1978; Андреев В. М., 1979; Зильбер А.П., 1977, 1989 и др.).
Комплексное изучение ФВД имеет несомненное значение для контроля за эффективностью терапии при недостаточности кровообращения (Ордян М.М. с соавт., 1987). С этой точки зрения важным является изучение состояния внешнего дыхания при коррекции сердечной недостаточности различными периферическими вазодилататорами и строфантином.Но работ по исследованию внешнего дыхания при лечении сердечной недостаточности различными периферическими вазодилататорами не имеется.
Цель настоящей работы - сравнительное изучение состояния функции внешнего дыхания при коррекции хронической сердечной недостаточности различными периферическими вазодилататорами и строфантином и разработка наиболее эффективных методов лечения больных.
Задачи исследования:
-
Изучение механики дыхания, равномерности альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионных отношений при лечении больных строфантином, капотеном, кордипином, нитросорбитом, пра-зозином и комбинацией строфантина и капотена.
-
Проведение сравнительной оценки их эффективности по динамике параметров функции внешнего дыхания.
-
Разработка наиболее эффективных методов лечения хронической сердечной недостаточности по данным динамики функции внешнего дыхания.
Научная новизна. Впервые произведено сравнительное изучение механики дыхания, равномерности альвеолярной вентиляции и венти-
ляционно-перфузионных отношений при коррекции хронической сердечной недостаточности многими периферическими вазодилататорами и строфантином. Дана оценка эффективности периферических вазодила-таторов и строфантина по данным функции внешнего дыхания.
Усовершенствованы методы азотографического исследования равномерности альвеолярной вентиляции и капнографического определения вентиляционно-перфузионных отношений.
Практическое значение.
-
Установлены наиболее эффективные по влиянию на функцию внешнего дыхания методы коррекции хронической сердечной недостаточности.
-
Усовершенствованы методы исследования функции внешнего дыхания, что упрощает их практическое применение.
Положения, выносимые на защиту.
-
При выраженной хронической сердечной недостаточности наибольшая положительная динамика функции внешнего дыхания наблюдается при лечении строфантином. Добавление вазодилататора капотена способствует дальнейшему улучшению показателей функции внешнего дыхания.
-
По эффективности влияния на функцию внешнего дыхания при лечении хронической сердечной недостаточности периферические ва-зодилататоры находятся в следующей последовательности: кордипин, капотен. празозин. При лечении нитросорбитом у большинства больных положительной динамики функции внешнего дыхания не наблюдается или наступает ухудшение многих показателей внешнего дыхания.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на Республиканской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и ле-
чения" (Наб.Челны, 1994), заседании Научного общества кардиологов (Казань, 1-995).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, включая 11 рисунков и 69 таблиц; состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 338 источников (218 отечественных и 120 работ иностранных авторов).
