Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы.
1.1 Центральная гемодинамика и особенности функционирования миокарда у больных гипертонической болезнью 9
1.2. Классификация гипертонической болезни 12
1.3. Применение антагонистов кальция в качестве антигипертензивных препаратов 13
1.4. Применение амлодипина для лечения больных гипертонической болезнью .. 17
1.5. Особенности мозгового кровообращения в норме и при гипертонической болезни 21
1.6. Влияние антагонистов кальция на мозговое кровообращение 23
1.7. Реоэнцефалография как метод оценки церебральной гемодинамики 25
1.8. Хронотерапевтические аспекты лечения гипертонической k болезни 26
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика обследованных лиц.
2.1.1. Клиническая характеристика больных 30
2.1.2. Характеристика здоровых лиц 34
2. 2. Методы исследования.
2. 2. 1. Клиническая эффективность 35
2.2.2. Центральная гемодинамика 36
2.2.3. Функция миокарда 36
2.2.4. Регионарная гемодинамика 37
2.2. 5. Оценка временной организации сердечно-сосудистой системы 37
ГЛАВА III. Особенности сократительной функции сердца, общей и церебральной гемодинамики у больных ГБ .
3.1. Общая характеристика центральной и церебральной гемодинамики у больных ГБ 39
3.2. Особенности гемодинамики и функции миокарда в зависимости от стадии заболевания 41
3.3. Особенности гемодинамики и функции миокарда в зависимости от типа центрального кровообращения 45
3.4. Особенности центральной, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ГБ, сочетающейся с ИБС 49
3.5. Особенности центральной и церебральной гемодинамики у больных ГБ, осложненной развитием сердечной недостаточности 52
ГЛАВА IV. Влияние терапии пролонгированной формой нифедипина и амлодипином на системную и церебральную гемодинамику у больных ГБ .
4.1. Влияние терапии нифедипином на показатели системной и церебральной гемодинамики 58
4.2. Влияние терапии амлодипином на показатели системной и церебральной гемодинамики 77
ГЛАВА V. Особенности временной организации показателей сердечно-сосудистой системы у больных ГБ I-II стадии и результаты хронотерапевтической коррекции их изменений 100
Заключение 108
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Библиография 124
- Применение антагонистов кальция в качестве антигипертензивных препаратов
- Особенности гемодинамики и функции миокарда в зависимости от стадии заболевания
- Особенности центральной, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ГБ, сочетающейся с ИБС
- Влияние терапии нифедипином на показатели системной и церебральной гемодинамики
Введение к работе
Гипертоническая болезнь является одним из самых распространенных сердечнососудистых заболеваний, будучи при этом одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и тяжелого сосудистого поражения мозга - инсульта (4,27, 53, 86, 107).
По данным исследований последних лет ГБ выявляют у 30-50% пациентов в возрасте старше 60 лет. Особую тревогу вызывает широкое распространение артериальной гипертензии среди трудоспособного населения, ранняя инвалидизация таких больных и снижение продолжительности жизни. По данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.) Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе (10,15).
Полученные данные свидетельствуют о плохой осведомленности больных о наличии у них заболевания, недостаточном назначении лекарственной терапии АГ и низкой ее эффективности (15, 50).
В настоящее время накоплено множество данных, позволяющих считать, что основным механизмом, ответственным за повышение АД, является изменение гемодинамики, влекущее за собой структурную перестройку сердечной мышцы и нарушение ее деятельности (5,15, 49, 105, 106, 107,).
До конца не изученным остается вопрос функционирования мозговых сосудов и особенности церебрального кровообращения в условиях АГ (42, 77, 161).
В последнее время в лечении ГБ и ее осложнений произошло значительное продвижение по пути оптимизации стратегии и тактики терапии, связанное с появлением множества современных гипотензивных средств. В отличие от своих ' предшественников, новые препараты позволяют не только достигать стойкого гипотензивного эффекта, но и добиваться предупреждения и обратного развития поражений органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга (11, 68, 86, 125, 159, 166).
Для лечения ГБ используются многие классы гипотензивных препаратов и их комбинации. Одной из самых популярных групп лекарственных средств являются антагонисты кальция, или блокаторы медленных кальциевых каналов, особенно производные дигидропиридина. Дигидропиридиновые АК стали участниками
б множества многоцентровых исследований в разных странах, где была доказана их эффективность при лечении ГБ и безопасность применения при многих сопутствующих патологиях, когда терапия другими антигипертензивными средствами противопоказано (28, 59, 60,100, 155,170).
Одним из сравнительно новых препаратов является дигидропиридиновый АК III поколения амлодипин, которому посвящены работы, показывающие его эффективность, малое количество побочных реакций и необходимость при назначении пациентам с ГБ (54,155,222,248).
Несмотря на это, остается недостаточно изученным влияние амлодипина на мозговое кровообращение во взаимосвязи с параметрами центральной гемодинамики и состоянием миокарда, особенно в сравнении с представителями II поколения АК, в частности нифедипином пролонгированного действия - Адалатом SL (77,230).
Кроме влияния АК на гемодинамику и функцию миокарда, интересным представляется изучение нарушения временной организации ритмов основных показателей сердечно-сосудистой системы (САД, ДАД, АД ср. и ЧСС) у больных гипертонической болезнью, что является актуальным на сегодняшний день и поможет оптимизировать проводимое лечение, используя методы хронотерапии (70, 71, 94, 242).
Цель исследования:
Оптимизация фармакотерапии больных ГБ производными дигидропирина II и III поколений - пролонгированной формой нифедипина и амлодипином - с учетом особенностей их влияния на центральную, церебральную гемодинамику, функцию миокарда ЛЖ и временную организацию основных показателей сердечно-сосудистой системы.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности центральной, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при эу-, гипер- и гипокинетическом типах гемодинамики.
Изучить влияние терапии пролонгированной формой нифедипина и амлодипином на центральную, внутрисердечную и церебральную гемодинамику у больных гипертонической болезнью I - II стадии.
Провести сравнительную оценку влияния разных поколений антагонистов кальция дигидропиридинового ряда на основные параметры общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики.
Разработать методику применения пролонгированной формы нифедипина и амлодипина у больных гипертонической болезнью при различных типах центральной гемодинамики. х
Изучить нарушения временной организации ритмов основных показателей сердечно-сосудистой системы (САД, ДАД, АД ср. и ЧСС) у больных гипертонической болезнью I - II стадии и возможности их хронотерапевтической коррекции.
Новизна результатов.
Впервые проведено комплексное изучение особенностей центральной, церебральной и внутрисердечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью I - II стадии в зависимости от гемодинамического типа и состояния сократительной функции левого желудочка.
Впервые проведено сравнительное изучение хронотерапевтических свойств дигидропиридиновых антагонистов кальция - пролонгированной формы нифедипина и амлодипина.
Впервые проведено сравнительное изучение терапевтического влияния дигидропиридиновых антагонистов кальция двух поколений - пролонгированной формы нифедипина и амлодипина и разработаны методы оптимизации коррекции нарушений центральной, внутрисердечной и церебральной гемодинамики.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Изменения основных показателей центральной, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью зависят от
стадии заболевания, типа общей гемодинамики и наличия сердечной недостаточности.
Развитие гипертонической болезни приводит к нарушению временной организации ритмов основных показателей сердечно-сосудистой системы (САД, ДАД, АД ср. и ЧСС). Установлено, что амлодипин обладает выраженным хронотерапевтическим эффектом.
Под влиянием терапии больных гипертонической болезнью дигидропиридиновыми антагонистами кальция нифедипином и амлодипином происходит улучшение состояния общей и церебральной гемодинамики, функционального состояния левого желудочка и временной организации сердечно-сосудистой системы.
Пролонгированные препараты дигидропиридиновых антагонистов кальция двух поколений нифедипин и амлодипин являются эффективными гипотензивными средствами, особенно при эу- и гипокинетическом типах центральной гемодинамики.
Практическая значимость работы.
Изучение особенностей нарушения центральной,, церебральной гемодинамики и функционального состояния левого желудочка при разных стадиях гипертонической болезни и типах системного кровообращения, а также временной организации ритмов основных показателей сердечно-сосудистой системы позволяют оптимизировать методы коррекции антагонистами кальция дигидропиридинового ряда этих нарушений и позволяют проводить более эффективную терапию, снижая при этом риск осложнений и улучшая качество жизни больных ГБ.
Внедрение в практику.
Практические рекомендации диссертации используются в клинической работе отделений республиканской клинической больницы г. Владикавказа, кафедры госпитальной терапии СОГМА, кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии СОГМА.
Применение антагонистов кальция в качестве антигипертензивных препаратов
Арсенал современных антигипертензивных средств велик. Ключевые позиции в их ряду в настоящее время занимают и антагонисты кальция. Их история началась в 1961 году, когда был создан верапамил - родоначальник новой группы вазоактивных препаратов. В 1969 г. был синтезирован нифедипин, давший начало самой многочисленной подгруппе АК - производных дигидропиридина. В 80-х годах появились пролонгированные формы верапамила и нифедипина, а в 1988 г. в рекомендациях JNC IV АК впервые появились в ряду препаратов первого выбора для лечения АГ (115). Пережив волну отката, в 90-е годы они вновь заняли заслуженное место в ряду гипотензивных препаратов (54, 115,222).
Согласно рекомендациям ВОЗ, 1999 г., АК являются препаратами первого ряда для лечения пожилых больных ГБ (13, 115). АК - группа препаратов, основным свойством которых является способность тормозить ток кальция внутрь гладкомышечных клеток через специальные каналы, называемые «медленными кальциевыми каналами», в силу чего эти препараты именуются также блокаторами кальциевого входа (calcium entry blockers) (28,60,62,67,145,170). Согласно современным взглядам, именно ионам кальция отводится ключевая роль в формировании гипертрофии левого желудочка при АГ. Поэтому применение антагонистов кальция для лечения артериальной гипертензии абсолютно оправданно. Это доказывается высокой эффективностью препаратов этой группы в отношении выраженности гипертрофии левого желудочка (2). Повышенное содержание внутриклеточного кальция обусловливает склонность к генерализованной вазоконстрикции, поэтому, АК, учитывая механизм их действия, являются наиболее специфичными корректорами основного патофизиологического механизма гипертензии - повышенного ОПСС (7, 21, 39, 40, 41, 43, 56, 60, 76, 87, 88, 89, 148, 201,215, 243). АК обычно разделяют по химической структуре на три основные группы: производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил и др.), производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем и др.), производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин, фелодипин и др.) Традиционные АК верапамил, нифедипин и дилтиазем снижают и систолическое и диастолическое кровяное давление, при этом не вызывая ортостатическои и постуральной гипотонии; задержки натрия и воды; не влияя на уровень липидов в плазме крови; не вызывая задержки мочевой кислоты и не изменяя уровень глюкозы в плазме крови (21). В клинической практике, однако, использование указанных препаратов в качестве гипотензивной терапии ограничивается тем, что: a) отрицательный инотропный эффект часто препятствует их длительному применению у пациентов с нарушенной функцией ЛЖ; b) нифедипин (если не используется ретардированная форма) вызывает столь быстрое падение АД, что развивается рефлекторная тахикардия и стимулируется симпатическая и ренин-ангиотензиновая системы; c) обычно относительно короткий период полувыведения обусловливает необходимость повторных введений в течение дня; d) в дозах, необходимых для эффективного снижения АД, побочные эффекты проявляются часто и достаточно выражены (7). Производные дигидропиридина отличаются от верапамила и дилтиазема большей вазоселективностью и отсутствием клинически значимого влияния на функцию синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость (88, 103, 110). Общим свойством АК является липофильность, которой объясняются их хорошая всасываемость в ЖКТ (90-100%) и единственный путь элиминации из организма - метаболизм в печени. В то же время АК отличаются друг от друга по таким важным фармакокинетическим параметрам, как биодоступность и период полувыведения, что объясняет различия в их действии (197,218). Большинство исследователей считает, что разные АК обладают примерно одинаковым антигипертензивным эффектом, который у дигидропиридиновых АК выражен несколько больше, тем более что препараты новых поколений обеспечивают длительный эффект (157,193). Для гипотензивных препаратов пролонгированного действия очень важно, чтобы эффект полностью перекрывал 24-часовой интервал и сохранялся до очередного приема препарата. Современные АК при их назначении для лечения гипертонии четко обеспечивают необходимую величину соотношения конечный эффект/пиковый эффект 0,5. Расчет этого показателя позволяет в определенной степени дать комплексную оценку как величине, так и продолжительности гипотензивного эффекта препарата (248).
Неоднократно высказывались опасения, что длительная терапия АК вообще и нифедипином в частности может отрицательно повлиять на прогноз заболевания. Поводом для этого послужили данные, полученные еще в 80-х годах, продемонстрировавшие способность дигидропиридиновых АК короткого действия отрицательно влиять на исход заболевания у больных с сопутствующей нестабильной стенокардией и ИМ (90, 157, 247).
Никаких достоверных данных о том, что длительное лечение современными АК больных ГБ и стабильно протекающей ИБС может отрицательно повлиять на прогноз, не существует. В журнале Lancet в 2000 году были опубликованы данные специального анализа, доказывавшего, что длительное использование АК пролонгированного действия у больных АГ не только безопасно, но и приводит к существенному уменьшению вероятности развития мозгового инсульта и ИБС и ее осложнений. По данным этого анализа, АК по своей эффективности не уступали другим гипотензивным средствам, в частности - ингибиторам АПФ (119,159,172,173,246).
Существует ряд исследований, в которых была показана высокая эффективность длительного лечения дигидропиридиновыми АК больных гипертонической болезнью. Основными итогами этих больших испытаний является доказательство полной безопасности АК и по меньшей мере такая же эффективность в улучшении прогноза, как и при лечении диуретиками («золотой» стандарт) или Р-блокаторами, при неизменно лучшей переносимости в плане метаболических нарушений (171).
Так, например, в исследовании STONE было продемонстрировано, что длительное лечение пожилых больных с АГ нифедипином пролонгированного действия приводило к существенному снижению риска развития инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений (39, 82,152, 158).
Исследование INSIGHT показало, что длительное лечение больных АГ специальной лекарственной формой нифедипина - нифедипином-ГИТС не менее эффективно и безопасно, чем терапия диуретиками. Специальный анализ, проведенный в рамках этого исследования, показал, что нифедипин обладает положительным влиянием и на прогноз жизни больных, причем выраженность его не уступает таковому диуретиков (19, 39,40,115, 124,133,171)
Кроме того, имеющиеся данные позволяют заключить, что лечение АК может привести к уменьшению степени гипертрофии миокарда (75, 115, 124, 140, 171).
Помимо вышеперечисленных положительных качеств антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, в эксперименте и клинических исследованиях было доказано, что они улучшают эндотелий-зависимую вазодилатацию за счет увеличения оксида азота (нифедипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин), что открывает новые перспективы лечения ГБ в свете современных представлений о роли N0 в ее патогенезе (20).
Особенности гемодинамики и функции миокарда в зависимости от стадии заболевания
Общепризнанно, что ритмичность биологических процессов -фундаментальное свойство живой материи и составляет сущность организации жизни на Земле. Универсальным временным циклом, формирующим ритмичность функционирования живых систем и динамику биосферы, является суточный цикл вращения Земли вокруг своей оси с сопутствующими изменениями сил гравитации, космических излучений, электромагнитных колебаний, температуры, атмосферного давления (95,176, 183,242).
В настоящее время бесспорным является факт ритмичности многих физиологических процессов. У человека в общей сложности изучены свыше 900 физиологических функций, обнаруживающих суточную периодичность. Причем, их временное согласование - синхронизация, является оптимальным условием существования организма. Возникновение патологических процессов во многом обусловлено развитием состояния рассогласованности функций между собой -десинхронозом (6, 34).
Был установлен закономерный суточный ритм основных параметров центрального и периферического кровообращения у здоровых людей и его изменения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Значительное нарушение циркадианной организации кровообращения приводит к формированию определенной закономерности частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (33,34, 35, 73). Дальнейшие исследования в области хронобиологии и хрономедицины позволяют приступить к более углубленной разработке новых научных направлений - хронофармакологии и хронотерапии.
Изучение изменчивости фармакодинамических и фармакокинетических показателей в зависимости от фактора времени введения лекарственного препарата является предметом хронофармакологии. Совершенствование лечебного процесса путем снижения разовых, суточных, курсовых доз фармакологических средств, уменьшение выраженности побочных эффектов при учете временного фактора составляет сущность хронотерапии. Большое значение приобретают исследования в области хронофармакологии и хронотерапии препаратами, применяемыми в кардиологической клинике (6, 34).
В 1985 г. В. Lemmer опубликовал обзор литературы, касающийся исследований по хронофармакологии сердечно-сосудистых препаратов, используемых при лечении гипертонии и ИБС (177). Это послужило основанием для более углубленного изучения возможностей хронотерапевтического применения данной группы препаратов.
Методы хронотерапии можно разделить на превентивные, имитационные и метод «навязывания» ритма. В большинстве исследований по хронотерапии ГБ в основе лежит превентивный метод, основанный на адаптации сроков введения препаратов ко времени достижения акрофазы АД. Метод «навязывания» ритмов используют несколько реже, при этом лекарственные препараты назначают в определенное время суток для навязывания организму больного ритмов максимально приближенных к ритмам АД здоровых людей (31, 32, 33, 34, 35, 36). Точность диагностики, адекватность медикаментозной терапии и ее безопасность при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы и, в первую очередь, при артериальной гипертензии, во многом определяется объективностью измерений уровней АД (72).
Традиционные разовые измерения не всегда отражают истинное АД, оставляя открытым вопрос о корректности диагностики повышения АД, не дают представления о суточной кривой АД и не позволяют полностью оценить эффективность пролонгированных антигипертензивных препаратов (45, 72). Длительное мониторирование АД в условиях обычной жизнедеятельности человека открывает дополнительные диагностические возможности. При суточном мониторировании АД установлено, что суточный профиль АД имеет двухфазный характер: в течение суток регистрируется два пика АД - утренний, когда АД достигает максимальных значений, и менее выраженный - вечерний, а также ночной минимум АД во время сна между 2 и 4 часами, после чего наблюдается резкий скачок АД и к 10 часам достигается дневной уровень АД.
Подъем АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, как правило, совпадает с циркадианной активацией симпато-адреналовой системы, повышением агрегационной активности тромбоцитов, снижением активности фибринолитической системы крови. Установлено, что для больных ГБ характерны большая скорость и величина роста АД в ранние утренние часы, чем для здоровых людей, вследствие чего именно в это время чаще развиваются такие осложнения, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт (45, 190,194,210, 242).
Для части больных с артериальной гипертензией характерна высокая вариабельность АД, которая тесно коррелирует с ранним повреждением органов-мишеней, в частности, с аномальной геометрией левого желудочка. Некоторыми исследователями высокая вариабельность АД расценивается как независимый фактор риска поражения органов-мишеней (23,146, 164).
Несмотря на предполагаемое уменьшение вариабельности АД в случае эффективной антигипертензивной терапии, результаты исследований с различными группами препаратов противоречивы и не дают возможности сделать однозначный вывод, что открывает большие перспективы в изучении этого вопроса (72, 135).
Исследования последних 10 лет убедительно доказывают, что хронотерапия АГ антагонистами кальция, ингибиторами АПФ, Р-блокаторами, препаратами центрального действия, диуретиками и другими средствами позволяет добиться стабильного клинического эффекта в более ранние сроки, при меньших дозах препаратов и лучшей переносимости, чем при их традиционном назначении без учета циркадианного ритма АД (69, 70, 71, 94,242).
В ряде исследований было показано, что хронотерапия АГ некоторыми лекарственными средствами из группы антагонистов кальция пролонгированного действия, в частности, больных с нарушенным циркадианным ритмом АД может приводить к его восстановлению. Так, в работе Mengden et. al. (1993), сравнивался антигипертензивный эффект амлодипина при его назначении в утренние часы против вечерних и была доказана одинаковая эффективность препарата в течение суток независимо от времени его назначения (191,221). В то же время, Lemmer показал, что назначение амлодипина в вечернее время у больных ГБ с ночным подъемом АД более эффективно, чем его назначение утром в той же дозировке (182).
Особенности центральной, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ГБ, сочетающейся с ИБС
Анализ влияния амлодипина на мозговое кровообращение показал, что на фоне лечения увеличилось пульсовое кровенаполнение сосудов, уменьшилось время распространения пульсовой волны, время медленного наполнения сосудов и увеличилась скорость медленного наполнения сосудов, что свидетельствует о снижении тонуса резистивных сосудов.
Нами были оценена эффективность изучаемых препаратов в зависимости от типа центральной гемодинамики.
При гиперкинетическом типе кровообращения терапия нифедипином привела к достоверному снижению АД ср. на 16% и ОПСС (в среднем на 12,7%) Достоверно возросла ФВ ЛЖ (в среднем на 6,5%), что свидетельствует об улучшении сократительной функции ЛЖ у больных ГБ под влияние терапии нифедипином.
Достоверно снизилось и «двойное произведение» (в среднем на 20,5%), что говорит о достаточном гипотензивном эффекте исследуемого препарата. Отмечено достоверное снижение и ИММЛЖ (в среднем на 11,8%), вероятно за счет достоверного уменьшения КСО (в среднем на 19,2%), так как КДР и КДО изменялись недостоверно.
У больных с гиперкинетическим типом гемодинамики под влиянием терапии нифедипином достоверно возрос реографический индекс (в среднем на 12,2%), что говорит об улучшении пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга. Кроме того, видна тенденция к снижению времени и увеличению скорости медленного кровенаполнения, хотя эти изменения не носили статистически достоверный характер.
У больных с эукинетическим типом кровообращения терапия нифедипином вызвала снижение Ад ср. на 21,6%,уменынение ОПСС (в среднем на 26,2%), при недостоверном росте ЧСС, УО и МОК. Увеличение ФВ свидетельствовало об улучшении сократительной функции левого желудочка. Отмечались достоверные изменения КСР (в среднем на 7,8%) и КСО левого желудочка (на 20,2%). Влияние нифедипина на параметры мозгового кровообращения заключались в увеличении пульсового кровенаполнения головного мозга (в среднем на 19,2%), уменьшении времени максимального систолического наполнения сосудов (на 13%), времени быстрого наполнения сосудов (в среднем на 16%) и увеличении скорости медленного наполнения (в среднем на 17%), что говорит о снижении тонуса резистивных сосудов на фоне проводимой терапии. У больных ГБ с гипокинетическим типом кровообращения на фоне лечения достоверно возросла ЧСС (на 7,8%), увеличился МОК и СИ, значительно снизилось ОПСС (в среднем на 31%), что повлекло за собой снижение АД, уменьшились КСР и КСО левого желудочка, улучшилась сократительная функция ЛЖ. Со стороны церебральной гемодинамики отмечалось достоверное увеличение пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга, уменьшение максимального систолического времени наполнения сосудов (на 16%) и времени и скорости медленного наполнения сосудов. Такой же анализ влияния препарата при различных гемодинамических типах нами был проведен в отношении амлодипина. На фоне терапии амлодипином больных ГБ с гиперкинетическим типом кровообращения отмечалось достоверное снижение АД ср. на 16,6%, достоверное снижение ОПСС (в среднем на 11%), достоверно возросла ФВ ЛЖ (в среднем на 6,4%), что свидетельствует об улучшении сократительной функции ЛЖ. Достоверное снижение «двойного произведения» (в среднем на 19,3%) говорит о хорошей гипотензивной активности препарата. Достоверно снижалась толщина МЖП (на 8,5%), что может говорить о более выраженном влиянии амлодипина на выраженность гипертрофии ЛЖ в сравнении с нифедипином. У больных с гиперкинетическим типом гемодинамики под влиянием терапии амлодипином достоверно увеличился РИ (с 1,22±0,084 до 1,45±0,075, р 0,05) и снизилось время медленного наполнения сосудов головного мозга (с 0,189±0,01 до 0,161±0,01, р 0,05). Достоверные изменения наблюдались только в правом полушарии, однако налицо тенденция к изменению этих параметров и в левом полушарии. При эукинетическом типе кровообращения достоверно снизилось Ад ср. (в среднем на 23,4%) и ОПСС (в среднем на 27%), уменьшились КСР и КСО левого желудочка на 8,6% и 22,3% соответственно, при этом возросла ФВ и процент передне-заднего укорочения ЛЖ в систолу, что говорит об улучшении систолической функции ЛЖ. Кроме того, наблюдалось достоверное снижение толщины МЖП (на 5%). Возросло пульсовое кровенаполнение мозговых сосудов (РИ увеличился на 15%), уменьшилось время максимального систолического наполнения сосудов (в среднем на 14%) за счет снижения времени медленного наполнения сосудов (в среднем на 15,8%) и выросла скорость медленного наполнения сосудов (в среднем на 21%), что свидетельствует о снижении тонуса сосудов мелкого калибра. У больных ГБ с гипокинетическим типом кровообращения на фоне терапии значительно снизилось ОПСС (в среднем на 31%) и АД ср. (в среднем на 23,5%), достоверно увеличился СИ на 13,6%, КСР и КСО левого желудочка уменьшились на 8,2% и 18,8% соответственно, улучшилась сократительная функция ЛЖ (ФВ возросла на 12,2%, %AS - на 16%). "Двойное произведение" снизилось в среднем на 22,5%. Кроме вышеперечисленных изменений, достоверно изменилась и толщина МЖП (на 4,7%), ИММ левого желудочка снизился на 9,3%. Влияние препарата на мозговую гемодинамику заключалось в возрастании пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга (РИ увеличился в среднем на 30,6%), уменьшении времени и скорости медленного кровенаполнения, что говорит о снижении тонуса внутримозговых сосудов. Все вышесказанное свидетельствует о более выраженном улучшении мозговой гемодинамики при лечении больных с гипокинетическим типом кровообращения, чем при других гемодинамических типах.
Таким образом, сравнительный анализ влияния препаратов на центральную, внутрисердечную и мозговую гемодинамику у больных ГБ при разных типах центрального кровообращения показал, что и нифедипин и амлодипин более выраженное влияние оказывают при эу- и гипокинетическом типах.
Влияние терапии нифедипином на показатели системной и церебральной гемодинамики
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что гипотензивная терапия нифедипином и амлодипином приводит к высокодостоверным изменениям основных параметров центральной гемодинамики: значительному снижению САД, ДАД и АД ср.; уменьшению ОПСС, более значительному в группах больных с эу- и гипокинетическим типами кровообращения; уменьшению степени гипертрофии левого желудочка и размеров его полостей, т.е. улучшению функционального состояния ремоделированного левого желудочка. Следовательно, при длительной гипотензивной терапии исследуемыми лекарственными средствами можно говорить о прерывании цепи сердечно-сосудистого континиума.
Влияние этих препаратов на мозговую гемодинамику заключается в увеличении РИ, уменьшении времени и возрастании скорости медленного наполнения сосудов, что свидетельствует о снижении тонуса артериол под действием гипотензивной терапии. Эти изменения значительны и достоверны также при эу- и гипокинетическом типах кровообращения, что сопоставимо с их влиянием на центральную гемодинамику.
Кроме оценки влияния нифедипина и амлодипина на общую и церебральную гемодинамику в зависимости от типа центрального кровообращения и стадии гипертонической болезни, мы изучили их действие в зависимости от стадии сердечной недостаточности. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у больных ГБ, осложненной ХСН I ст., нифедипин вызывал статистически достоверное снижение ОПСС, увеличение ЧСС, уменьшение всех показателей АД и достоверное возрастание ФВ левого желудочка. Терапия больных ГБ, осложненной ХСН II ст., привела к высокодостоверному снижению ОПСС, САД, ДАД и АД ср. и, кроме того, к достоверному уменьшению КСР и КСО, в результате чего возросла ФВ ЛЖ (в среднем на 10,9%) и %AS (в среднем на 10,3%) и, таким образом, улучшилась его сократительная функция. Изменения церебральной гемодинамики у больных ГБ, осложненной ХСН I ст., на фоне лечения нифедипином не были статистически достоверны, хотя можно отметить тенденцию к росту РИ, уменьшению времени и увеличению скорости медленного наполнения сосудов. Анализ данных до и после терапии больных ГБ, осложненной ХСН II ст., показал, что нифедипин вызвал увеличение РИ (в среднем на 23,7%) и снижение времени медленного наполнения сосудов (в среднем на 25,5%). При лечении больных ГБ, осложненной ХСН I ст., амлодипин также вызывал статистически достоверное снижение ОПСС, уменьшение всех показателей АД и достоверное снижение КСР и КСО левого желудочка. Терапия больных ГБ, осложненной ХСН II ст., привела к достоверному снижению ОПСС, САД, ДАД и АД ср, уменьшению КСР и КСО, что привело к возрастанию ФВ ЛЖ (в среднем на 16%) и %AS (в среднем на 15,4%) и улучшению его сократительной функции. Под влиянием терапии амлодипин больных ГБ, осложненной ХСН I ст., статистически достоверно возрос только реографический индекс (на 25,6%) , но отмечалась тенденция к уменьшению времени и увеличению скорости медленного наполнения сосудов. Анализ данных до и после терапии больных ГБ, осложненной ХСН II ст. показал, что терапия амлодипином привела к увеличению РИ (в среднем на 38,4%), снижению времени (в среднем на 25,2%) и росту скорости медленного наполнения сосудов головного мозга (в среднем на 25,9%). Более выраженные изменения прослеживались в правом полушарии головного мозга. Таким образом при лечении больных ГБ, осложненной ХСН, наибольшие изменения в состоянии центральной, церебральной и внутрисердечной гемодинамики прослеживаются при ХСН II ст. Сравнение активности препаратов при лечении ГБ, осложненной ХСН I-II А стадией, показало, что оба препарата обладали достаточной эффективностью, но, в отличие от нифедипина, амлодипин улучшал общую и церебральную гемодинамику в большем проценте случаев, снижал КСО не только во второй, но и в первой стадии ХСН, не обладал статистически достоверным тахикардитическим эффектом. Кроме вышеперечисленных исследований, нами было проведено изучение временной организации ритмов основных показателей сердечно-сосудистой системы - САД, ДАД, АД ср. и ЧСС у больных ГБI-II ст. Хронобиологическое исследование вышеуказанных параметров у больных ГБ проводилось по стандартной схеме каждые 4 часа в течение 3-х суток методом ауторитмометрии. В исследовании приняло участие 25 (5 мужчин и 20 женщин) больных гипертонической болезнью I-II ст. в возрасте от 44 до 85 лет, средний возраст- 61,92±1,8 лет. Среди обследованных больных ГБ I ст. страдали 10 (40%) пациентов, ГБ Пет. - 15 (60%). Было проанализировано 100 синусоид основных показателей сердечнососудистой системы - САД, ДАД, АД ср. и ЧСС. Среди исследованных ритмов выявлено 48 (48%) достоверных и 52 (52%) недостоверных. Таким образом, при гипертонической болезни повысилось количество недостоверных ритмов у больных на 22% по сравнению с практически здоровыми лицами. Среди достоверных ритмов у больных ГБ преобладали циркадианные (77,5%), инфрадианных ритмов было 14,3%, а ультрадианных - 8,2%. С целью сравнительной оценки изменений в ритмах основных показателей деятельности сердечно-сосудистой системы был проведен групповой хроноанализ параметров ритмов этих показателей. При групповом хроноанализе достоверных циркадианных ритмов отмечалось значительное увеличение мезоров САД, ДАД и АД ср., акрофазы ритмов указанных параметров в среднем приходились на время от 15 ч 03 м + 1ч 54 м до 17ч 24 м ± 1ч 02 м, т.е. существенно не отличались от показателей у здоровых лиц, однако увеличились зоны блуждания акрофаз (от 8 ч 42 мин до 2 ч 19 мин). При индивидуальном хроноанализе у 4 больных акрофазы были смещены на поздние вечерние и ночные часы, у 3-х - на ранние утренние. Амплитуды циркадианных ритмов САД, ДАД и АД ср. колебались в значительных пределах, но значимого отличия от контрольной группы обнаружено не было.
