Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертония остается одним из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, которые являются основной причиной инаалидизации и смерти населения во всем мире.(Арабидзе ГГ., 1994, 1996; Оганов Р.Г. 1992, 1994; Kannel W В. 1985; Stokes J. 1989). Доказано, что медикаментозная коррекция АД способна улучшить течение и прогноз заболевания. Однако, многочисленные контролируемые исследования показали, что снижение развития ИБС составило лишь 14 - 16% против ожидаемых 23%. В качестве одной из причин этой диссоциации обсуждается неадекватная коррекция АД на протяжении суток.
Результаты исследований последних лет (Моисеев B.C., 1995, Mancia G., 1990, Verdecchia P., 1990, White W., 1991, Fagard R., Staessen J.A. 1995) показали прогностическую значимость недостаточного снижения АД во время сна д і поражения органов-мишеней и прогрессирования ГБ, в связи С чем особую актуальность приобретают вопросы коррекции нарушений двухфазного ритма АД. В то же время Cruickshank J. et al. 1987, Floras J.S. 1988, Tochicubo 0. et al 1991, MacMahon S. et al.1995, Psaty B.M. et a! 1995 продемонстрировали потенциальную опасность гипоперфузионных осложнений со стороны сердца и головного мозга при чрезмерном снижении АД.
Выраженный рост АД в ранние утренние часы у больных гипертонической болезнью в результате нейрогуморальных изменений является установленной причиной сердечно-сосудистых катастроф в -,- тот период времени. Следовательно, контроль АД в этот период является одной из важнейших задач ан: гипертензивной терапии.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ 1993 г., все группы современных антигипертензивных средств могут использоваться в качестве препаратов первой линии для лечения артериальной гипертонии. В их числе остаются мочегонные, для которых доказана способность снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.(Ноез A.W. et al.1995) В силу потенциально благоприятных эффектов, наибольшее внимание привлекают ингибиторы АПФ и антагонисты ATi рецепторов ангиотензина Н.(Ивлева А.Я. 1989,1995, Метелица ВИ. 1996. Ambrosioni Е. et al.1993, Dahlof В. 1995) Результаты ряда исследований свидетельствуют способности этих препаратов эффективно снижать среднесуточные показатели АД. Однако, имеющиеся данные о влиянии этих препаратов на ночную фазу цикла АД, выраженность двухфазного ритма и утренний подъем АД немногочисленны и противоречивы.
Цель работы: изучить с помощью суточного мониторирования особенности,
суточных ритмов АД у больных гипертонической болезнью II стадии мягкой и
среднетяжелой форм и влияние на них современных пролонгированных
антигипертензивных препаратов (ингибитора АПФ фоэиноприла, антагониста
ATi -рецепторов ангиотензина И лозартана, сульфонамидного диуретика индапамида).
Задачи исследования:
-
Изучить типы суточных кривых АД и их устойчивость у больных ГБ II стадии мягкой и среднетяжелой форм.
-
Установить взаимосвязь выраженности и устойчивости двухфазного ритма АД с индексом массы миокарда левого желудочка.
-
Изучить характеристики утреннего подъема АД у больных ГБ II стадии с различными вариантами суточного профиля.
-
Исследовать влияние фоэиноприла, лозартана, индапамида на выраженность двухфазного ритма и утренний подъем АД при 12-недельной монотерапии в зависимости от исходного суточного профиля.
Научная новизна.
Впервые установлено наличие в группе больных ГБ II стадии с чрезмерным снижением АД в ночные часы (СИ>20%) двух подгрупп в зависимости от величины ночного АД: с нормальным (<120/80 мм рт.ст.) и повышенным (>120780 мм рт.ст.) ночным АД . Для больных с СИ>20% и исходно нормальным АД в ночное время показана целесообразность расчета и контроля дополнительной характеристики суточного профиля АД - индекса времени гипотензии. Впервые оценена устойчивость типа суточного профиля АД при проведении амбулаторного мониторирования в течение 48 ч: устойчивое снижение АД в ночные часы более 10% отмечено в 48,6% наблюдений, устойчивое недостаточное снижение АД ночью и ночная гипертония - у 35,2% больных, неустойчивый суточный ритм выявлен у 16,2% пациентов При этом пациенты с устойчивым недостаточным снижением АД во время сна характеризовались достоверно более высокими значениями индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с больными с устойчивым нормальным ритмом АД.
Впервые выявлены различия выраженности утреннего подъема АД и его характеристик у больных ГБ с различными вариантами суточного профиля Утренний подъем АД у больных с монотонным профилем характеризуется меньшей величиной, но большей скоростью роста АД, чем у пациентов с нормальным суточным ритмом АД. У больных с ночной гипертонией отмечается минимальное время роста АД. Утренний подъем АД у больных с чрезмерным снижением давления а ночньи часы характеризуется максимальной величиной и скоростью роста АД.
Впервые в сопоставимых группах больных с нормальным, недостаточным и чрезмерным снижением АД ночью оценено влияние 12 - недельного лечения фозиноприлом 10-20 мг, лозартаном 50-100 мг, индапамидом 2.5 мг при однократном применении на выраженность двухфазного ритма, величину и скорость утреннего подъема АД в зависимости от исходного суточного профиля. Установлено, что все изученные препараты н- изменяют нормального суточного ритма АД Показало равномерное воздействие фоэиноприла и индапамида на дневную и ночную фазы суточного цикла-АД и их способность нормализовать суточный ритм АД, исходно характеризующийся низкими показателями СИ, и сохранение тенденции к выраженному снижению АД у больных с исходным СИ>20% Показано разнонаправленное клинически желательное влияние лозартана на выраженность двухфазного ритма АД Независимо от исходного характера суточного- ритма АД фозиноприл и индапамид уменьшают скорость роста АД в ранние утренние часы без
существенного изменения величины утреннего подъема. У больных с недостаточным снижением АД ночью лозартан достоверно снижает скорость утреннего подъема АД, у больных с нормальным и чрезмерным снижением АД во время сна - и величину, и скорость утреннего подъема АД. Фсзиноприл достоверно увеличивает исходно низкий индекс времени гипотонии у больных с СИ>20% и повышенным АДн, в то время как у больных с АДн<120/80 мм рт ст. и исходно повышенным индексом времени гипотонии достоверного увеличения частоты эпизодов ночной гипотонии не происходит. Лозартан существенно не изменяет степени ночной гипотонии независимо от уровня ночного АД. Индапамид достоверно увеличивает индекс времени гипотензии независимо от исходного АД во время сна.
Практическая значимость. Показана целесообразность применения СМ АД у больных ГБ в качестве важного метода обследования для определения индивидуальных особенностей суточного ритма АД. Показана необходимость расчета и контроля дополнительной характеристики суточного профиля АД - индекса времени ночной гипотонии - у пациентов с чрезмерным снижением АД во время сна, особенно при нормальном уровне ночного АД. Разработаны практические рекомендации по рациональному применению фоэиноприла, лозартана и индапамида для лечения ГБ II стадии мягкой и среднетяжелой форм в зависимости от характера суточного ритма АД.
Реализация работы. Исследование выполнено на кафедре внутренних болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов. Его результаты внедрены в клиническую практику на кафедре внутренних болезней РУДН и ГКБ№ 64 г.Москвы.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась Via совместной конференции кафедры внутренних болезней РУДН и сотрудников ГКБ № 64 г. Москвы 2 июля 1997 г. Основные положения доложены и обсуждены на заседании секции клинической фармакологии Московского кардиологического общества (Москва, 1995). Московской ассоциации кардиологов (Москва, 1997).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, вывс а и практических рекомендаций. Библиография включает 42 работы отечественных и 197 работ иностранных авторов.
![Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс]](/i/i/4308/189173.png "Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс] Филиппова Марина Павловна")
![Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4599/192104.png "Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Насонова Светлана Николаевна")
![Роль антагонистов рецепторов ангиотензина II в фармакотерапии больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких [Электронный ресурс]](/i/i/4436/206455.png "Роль антагонистов рецепторов ангиотензина II в фармакотерапии больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких [Электронный ресурс] Юсупова Альфия Оскаровна")
