Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования
2.1 Общая характеристика больных 36
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Эффективность лечения больных АГ с ХОБЛ тиазидным диуретиком 45
3.2 Эффективность лечения больных АГ с ХОБЛ ингибитором АПФ эналаприлом 51
3.3 Эффективность лечения больных АГ с ХОБЛ антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) 56
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 71
Выводы 78
Практические рекомендации 80
Список литературы 81
- Методы исследования
- Эффективность лечения больных АГ с ХОБЛ тиазидным диуретиком
- Эффективность лечения больных АГ с ХОБЛ ингибитором АПФ эналаприлом
- Эффективность лечения больных АГ с ХОБЛ антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II)
Методы исследования
Все больные обследовались амбулаторно или в стационарных условиях с использованием рутинных клинико-лабораторных методов (общий и биохимический анализ крови, мокроты, мочи, рентгеновское исследование органов грудной клетки, ЭКГ). Помимо общепринятого обследования у всех больных был применен комплекс функциональных методов диагностики артериальной гипертонии и нарушения бронхолегочной вентиляции, включавший:
казуальное (по методу Короткова) измерение артериального давления;
суточное мониторирование артериального давления (СМАД);
исследование функции внешнего дыхания (спирометрия);
фармтесты на обратимость бронхиальной обструкции.
Суточное мониторирование артериального давления
Суточное мониторирование АД проводилось с помощью аппаратов «АВРМ-04», «Кардиотенз» (Венгрия) и «Кардиотехника-4000-АД» (Инкарт, Санкт-Петергбург), использующих осциллометрический и комбинированный (осциллометрический и аускультативный) методы измерения АД.
Аускультативный метод нечувствителен к движению рукой и к вибрации, однако очень чувствителен к смещению датчика в результате разворота манжеты и к внешнему шуму. Требуется тщательная установка микрофона, который вместе с манжетой фиксируется в течение всего периода мониторирования. Кроме того, необходим непосредственный контакт манжеты или микрофона с кожей пациента [60].
Преимуществом осциллометрического метода является нечувствительность к внешнему шуму, сравнительная нечувствительность к месту расположения манжеты и к смещению датчика. Относительным недостатком данного метода является чувствительность к движению и вибрации, в связи с чем в момент измерения больной должен соблюдать неподвижность руки.
Мониторирование АД проводилось по общепринятой методике [20, 38, 48, 76, 95, 115, 160, 177, 188]. Программирование аппаратов осуществлялось с помощью специализированных компьютерных программ. Мониторирование АД проводилось в течение 25-26 часов, и данные первых 1 -2 часов (пока пациент не привыкнет к монитору и процедуре измерения) не включались в анализ.
С целью индивидуального контроля качества измерений у каждого больного при установке монитора проводилось контрольное измерение с одновременным определением клинического АД регистратором и врачом.
Для получения качественных результатов мониторирования проводился подробный инструктаж обследуемых пациентов и заполнение ими дневников самонаблюдения, где отмечалось время и длительность физической и умственной активности, время отхода ко сну и пробуждения, моменты приема пищи и лекарственных препаратов.
Интервалы регистрации АД составляли 15 минут в дневное и 30 минут в ночное время. Для более детального изучения динамики АД в утренние часы специально выделялся период в течение 2 часов после пробуждения с частотой измерения 10 минут.
При проведении СМАД анализировались общепринятые показатели:
- среднесуточные, дневные и ночные показатели систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса;
- максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток и интервал между максимальными и минимальными значениями АД (систолического, диастолического, среднего);
- гипертонический индекс времени (процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы АД днем 140/90 мм.рт.ст., ночью - 125/75 мм.рт.ст.);
- индекс площади гипертонии (площадь, ограниченная сверху графиком зависимости давления от времени, а снизу линией пороговых значений);
- вариабельность АД (среднеквадратичное отклонение от средних значений АД).
Методы исследования функции внешнего дыхания (ФВД)
Исследование ФВД проводилось с помощью метода компьютерной спирометрии на приборах «Этон» совместной российско-болгарской фирмы «Этон» (Россия-Болгария), «Фукуда» (Япония), «Spirovit-SP-І» (Шиллер, Швейцария).
Для оценки ФВД использовались объемные и скоростные показатели [61,62,73].
1. Легочные объемы имеют значение для характеристики вентиляционной способности легких. К ним относятся:
- ЖЕЛ - жизненная емкость легких при вдохе - максимальное количество вдыхаемого воздуха от уровня глубокого вдоха;
- ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость выдоха - объем воздуха, который может быть быстро и полно изгнан из легких при форсированном выдохе после максимального вдоха;
- ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ выдоха - объем воздуха, выдохнутый в первую секунду от точки начала маневра.
2. Скоростные показатели потока рассчитываются в определенных участках и точках кривой соответствующих определенному объему легких, что позволяет получить объективную информацию о механических свойствах дыхательной системы:
- ПОС - пиковая объемная скорость выдоха - зависит от усилия, приложенного при вдохе, соответствует точке максимального отклонения значения кривой по оси «скорость-поток»;
- МОС 25, МОС 50, МОС 75 - максимальные объемные скорости потока кривой в фиксированных точках, соответствующих объему легких, равному 25%, 50%, 75% от ФЖЕЛ;
- СОС 25-75 - средняя объемная скорость выдоха, определяемая в процессе выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ выдоха.
3. Относительные показатели - это выраженные ОФВ1 и МОС50 в % к ЖЕЛ и ФЖЕЛ.
Согласно методике, исследование ФВД проводилось натощак (перед обедом), до приема исследовавшихся препаратов, а также на высоте их действия, т.е. через 4-5 часов после утреннего приема. За 12 часов до исследования исключалось применение бронходилятаторов.
Для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводились пробы с применением аэрозолей ингаляции бетаг-агонистов (200мкг фенотерола, либо сопоставимой дозы сальбутамола). Прирост показателей бронхиальной проходимости считался достоверным, если увеличение ОФВі было не менее 15%.
Все больные обследовались первично амбулаторно или в стационарных условиях перечисленным комплексом методов. Перед назначением исследовавшегося антигипертензивного препарата больным отменялись гипотензивные средства. В зависимости от проводившейся ранее терапии этот период «вымывания» составлял 7-14 дней для антигипертензивньгх препаратов с длительностью действия соответственно 12 и 24 часа.
Комплексное исследование больных с помощью СМАД и оценки ФВД осуществлялось до начала атигипертензивной терапии, а также на 2, 4 и 6 неделях лечения.
Для оценки эффективности препаратов АРА II были сформированы 6 групп больных, которым была проведена терапия тиазидным диуретиком гипотиазидом, иАПФ - эналаприлом и 4 препаратами АРА П. В таблице 4 приведено распределение применявшихся антигипертензивньгх средств.
Эффективность лечения больных оценивалась по динамике показателей СМАД и ФВД, а также по частоте достижения целевого снижения АД ( 140/90 мм.рт.ст. - при ручном измерении АД или среднесуточное АД 130/80 по данным СМАД). Оценка безопасности лечения проводилась по частоте усиления кашля и бронхообструкции ассоциированных с приемом исследовавшихся препаратов.
Эффективность лечения больных АГ с ХОБЛ тиазидным диуретиком
Тиазидные диуретики являются средством первого выбора для лечения АГ у пожилых и более молодых больных и при этом не оказывают отрицательного влияния на бронхолегочную систему. На практике наиболее широкое распространение получил гидрохлортиазид, в связи с чем в настоящем исследовании был использован в качестве «эталонного» средства препарат гипотиазид в однократной суточной дозе 12,5 мг.
В таблице 5 представлено распределение критериев рандомизации в группе больных, леченных ГХТ.
Гипотиазид (ГХТ) назначался ежедневно один раз в сутки на протяжении 4-х недель. Эффективность лечения оценивалась по степени снижения АД, частоте нормализации АД (при казуальном измерении - АД 140/90 мм.рт.ст., а по данным СМАД - среднесуточное АД 130/80 мм.рт.ст.). При оценке действия препаратов учитывалось их влияние на выраженность бронхообструкции и возникновение побочных эффектов. СМАД проводилось с двухнедельными интервалами.
Динамика показателей СМАД, частота достижения целевых цифр АД и частота появления кашля при монотерапии ГХТ представлены в таблице 6. Применение ГХТ сопровождалось статистически достоверным снижением большинства показателей СМАД на протяжении первых двух недель лечения (таблица 6). В дальнейшем нарастания гипотензивного действия не отмечалось, однако достигнутое снижение АД было стойким и сохранялось на всем протяжении применения гидрохлортиазида (таблица 6).
При применении ГХТ у больных не было отмечено случаев учащения кашля или увеличения выраженности бронхообструкции (таблица 6). Показатели ФВД оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения за больными (таблица 7).
Вместе с тем достигнутый при применении ГХТ антигипертензивный эффект в обследованной группе больных был явно недостаточным. Большинство показателей СМАД через 4 недели лечения оставались завышенными, а процент респондеров - больных с достигнутым целевым уровнем АД 140/90 мм.рт.ст., не превысил 20% (таблица 6, рисунок 2).
Результаты проведенного исследования позволили сделать заключение о высокой безопасности, но недостаточной эффективности монотерапии ГХТ у больных АГ с ХОБЛ, а также необходимости поиска более эффективных для этой категории больных антигипертензивных средств или их комбинаций.
Сделанный вывод может быть проиллюстрирован следующим клиническим примером. Больной О-в, 69 лет, был включен в исследование в связи с наличием артериальной гипертонии и сопутствующего хронического кашля. Повышение артериального давления до уровня 150-160/90-100 мм.рт.ст.(максимально до 200/110 мм.рт.ст.) отмечалось в течение последних 5 лет. У больного имелись факторы риска в виде избыточного веса (105 кг при росте 168 см), гиподинамия и курение. На ЭКГ и при Эхо КГ выявлены признаки гипертофии миокарда. У больного был стратифицирован высокий риск АГ, составивший более 20%. Гипотензивные препараты больной регулярно не принимал, эпизодически при повышении АД пользовался коринфаром, при приеме капотена отмечал появление кашля. В течение 30 лет больной курил по 1 пачке в день, последние 10 лет ставился диагноз хронического бронхита с ежегодными обострениями заболевания. На момент включения больного в исследование отмечался кашель с мокротой слизистого характера преимущественно утром. АД 155/90 мм.рт.ст., нарушений ритма сердца, признаков сердечной недостаточности нет. В анализе крови, мочи патологических изменений не выявлено. На ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. Исходные показатели СМАД: среднесуточное АД сист. - 145 мм.рт.ст., АД диаст.- 92,95 мм.рт.ст., вариабельность АД сист.- 20,4, АД диаст. - 14,5; временной индекс АД сист. - 66,4%, АД диаст.- 62,7%, гипертонический индекс площади АД сист. 317, АД диаст. - 193. По данным ФВД, ОФВі - 69%, ОФВі/ФЖЕЛ-65%, МОС25-77%, МОС 50-57%, МОС 75 - 34%. Проба с фенотеролом (200 мкг) на обратимость бронхообструкции - прирост ОФВі 13%. На основании обследования больного поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия. Степень I с высокой градацией степени риска. ХОБЛ - II стадия, вне обострения. Больному была назначена ежедневная терапия гипотиазидом в дозе 12,5 мг.
Контрольные показатели СМАД через 4 недели лечения составили: среднесуточное АД сист. - 137 мм.рт.ст., АД диаст.- 89 мм.рт.ст., вариабельность АД сист.- 17,5 , АД диаст - 15,5; временной индекс АД сист. - 53,3% , АД диаст.- 62,7%, гипертонический индекс площади АД сист. 265, АД диаст. - 145. По данным ФВД, ОФВ1 - 73%, ОФВі/ФЖЕЛ-68%, МОС25-74%, МОС 50-51%, МОС 15 - 40%.
Таким образом, на фоне лечения гипотиазидом у больного произошла незначительная положительная, однако недостаточная динамика со стороны АД. У больного не было достигнуто снижение АД до целевого уровня. Вероятно одной из причин недостаточной эффективности лечения явилось наличие сохранявшей на фоне лечения бронхообструкции. В дальнейшем больному было переведено лечение лозартаном в виде монотерпии, а затем в комбинации с ГХТ и ингаляционной терапией беродуалом. На этом фоне было достигнуто снижение АД до целевого уровня ( 140/90 мм.рт.ст.- при казуальном измерении АД и среднесуточного АД 135/85 мм.рт.ст. при проведении СМАД).
Эффективность лечения больных АГ с ХОБЛ ингибитором АПФ эналаприлом
У 46 больных с АГ и ХОБЛ была проведена монотерапия наиболее распространенным в отечественной практике ингибитором АПФ -эналаприлом (Ренитек, Эднит, Энап). Эналаприл применялся в суточной дозе 10 мг за два приема. В процессе стратификационной рандомизации 6 больных были исключены из анализа, что позволило сформировать группу больных, сопоставимую по процентному соотношению критериев сравнения с группой, в которой проводилось лечение гидрохлортиазидом (таблицы 5, 8).
Полученные данные, представленные в таблице 9, свидетельствуют о достаточно высокой антигипертензивнои активности эналаприла как в отношении систолического, так и диастолического давления как в дневное, так и ночное время суток. Следует особо отметить постепенный характер снижение АД на протяжении первых 4-х недель лечения. К этому времени у 45% больных было отмечено снижение АД до целевого уровня. К сожалению, положительные сдвиги со стороны АД сопровождались у ряда больных нежелательными реакциями. Так у 10% больных было отмечено усиление кашля и у 12,5% больных имело место снижение скоростных показателей ФВД (таблица 9). Выявленные изменения ФВД были асимптоматическими и не сопровождались усилением экспираторной одышки.
Тщательный клинический анализ показал, что усиление кашля и ухудшение скоростных показателей ФВД не было связано с обострением имевшегося заболевания. У всех больных не отмечалось повышения температуры тела, воспалительных изменений в крови и других признаков воспалительного процесса.
Приведенная информация может быть проиллюстрирована двумя короткими клиническим примерами.
У больного П., 63 года, с подтвержденным с помощью СМАД (индекс времени 65%, среднесуточное АД 143/89 мм.рт.ст.) и ФВД (ОФВі - 78%, ОФВі/ФЖЕЛ-64%) диагнозом артериальной гипертонии Пстадии II степени с градацией степени риска АГ 30% и ХОБЛ I стадии в фазе ремиссии на второй неделе лечения эналаприлом в суточной дозе 10 мг появился сухой кашель без клинико-лабораторных признаков обострения ХОБЛ. При контрольном спирометрическом исследовании отмечено снижение скоростных показателей выдоха на 10-12%. В связи с усилением кашля и бронхообстукции лечение эналаприлом было прекращено.
У больного С, 69 лет, с диагнозом гипертоническая болезнь III стадии, П степени и высокой градацией степени риска , а также ХОБЛ П стадии вне обострения, в результате 6 недельного приема эналаприла в суточной дозе 10 мг произошло снижение артериального давления при ручном измерении с 160/100 мм.рт.ст. до 135/85 мм.рт.ст., а по данным СМАД индекс времени снизился с 59% до 28%. Существенной динамики со стороны показателей ФВД и интенсивности кашля не произошло. Больному было рекомендовано продолжить лечение эналаприлом.
Приведенные клинические примеры свидетельствуют о различной реакции больных АГ с ХОБЛ на прием иАПФ эналаприла и указывают на необходимость осуществления тщательного контроля за лечением с помощью СМАД и оценки ФВД.
Таким образом, подводя итог настоящему разделу, можно сделать заключение о том, что ингибиторы АПФ, в частности эналаприл, могут применяться для лечения больных АГ с сопутствующей ХОБЛ. Однако при применении этих препаратов необходимо учитывать риск усиления кашля и развития асимптоматической бронхообструкции. В связи с этим лечение больных АГ с сопутствующей ХОБЛ ингибиторами АПФ необходимо осуществлять не только под контролем АД, но и показателями ФВД.
Выявленный на фоне лечения эналаприлом риск усиления кашля и возникновение асимптоматической бронхообструкции обосновал необходимость поиска более безопасной антигипертензивной терапии при ХОБЛ. Учитывая современные данные о высокой безопасности применения на практике антагонистов рецепторов ангиотензина II, эти препараты были выбраны в качестве основного объекта изучения в настоящем исследовании.
Эффективность лечения больных АГ с ХОБЛ антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II)
Для лечения больных, включенных в исследование, были применены наиболее широко применяющиеся на практике препараты АРА II: лозартан ( Козаар), ирбесартан (Апровель), эпросартан (Теветен) и валсартан (Диован). Количественный состав и распределение показателей, по которым осуществлялось сравнение сформированных групп больных, леченных АРА II, представлено в таблице 11.
В количественном отношении группы больных, леченных АРА II, варьировали от 10 до 25 человек, однако по процентному соотношению выбранных критериев сравнения были в целом сопоставимы, в том числе и с группами больных, получавших диуретик или эналаприл, за исключением больных более молодой и менее тяжелой группы валсартана (таблица 11).
Препараты АРА II принимались однократно утром в общепринятых среднесуточных дозировках: лозартан - 50 мг, .ирбесартан - 150 мг, эпросартан - 600 мг и валсартан - 80 мг. В таблицах 12-15 приведена динамика показателей СМАД и ФВД в процессе лечения больных.
Исходно у больных, леченных АРА II, отмечался умеренно выраженный бронхообструктивный синдром, а также стойкое, в том числе и ночью, повышение величины и вариабельности систолического, диастолического артериального давления (таблицы 12-15).
При применении лозартана снижение АД начинало происходить уже на первой неделе лечения, однако статистически достоверный антигипертензивный эффект развивался к 4 неделе приема препарата (таблица 12). К 6-ой неделе лечения этот эффект практически стабилизировался, причем более чем у половины больных был достигнут целевой уровень снижения АД 140/90 мм.рт.ст.(таблица 12).
Случаев усиления кашля, стойкой бронхообструкции и других побочных эффектов отмечено не было. Лишь у 1 (5%) больного на 4-й неделе лечения развилось транзиторное увеличение бронхообструкции, потребовавшее увеличение частоты приема ингаляционного бета-агониста (таблица12, рисунок 4).
Аналогичный по своей выраженности антигипертензивный эффект был отмечен у больных, принимавших эпросартан (таблица 13, рисунок 5) и валсартан (таблица 14). При применении этих препаратов, так же как и при применении лозартана, не было выявлено усиления кашля, значимой бронхообструкции или других выраженных побочных эффектов.
Динамика показателей СМАД была сопоставимой у всех применявшихся АРА II, однако более выраженное антигипертензивное действие было выявлено при лечении больных ирбесартаном. О последнем свидетельстовала более высокая частота достижения целевого снижения АД у больных (таблица 15, рисунок 6). На фоне применения АРА II отмечена тенденция к снижению исходно повышенной вариабельности АД, однако статистически достоверными эти изменения были только в группе больных, леченных ирбесартаном.
Действие всех применявшихся АРА II было постепенным, оно приводило к снижению артериального давления на протяжении первых 4-х недель приема препаратов и стабилизировалось к 6-й неделе лечения. Антигипертензивные эффекты гидрохлортиазида и эналаприла развивались более быстрыми темпами, соответственно через 2 и 4 недели лечения (таблицы 6, 9).
По сравнению с эналаприлом препараты АРА II оказались более безопасными в отношении развития кашля и увеличения бронхообструкции. У больных, принимавших АРА II, не было отмечено случаев ассоциированного усиления кашля, лишь у 3-х больных имело место транзиторное умеренное увеличение бронхообструкции, потребовавшее более частого применения ингаляционных агонистов без прекращения приема АРА II.
Существенных различий в динамике показателей ФВД при применении отдельных АРА II выявлено не было, она не отличалась от таковой по всей группе больных (табл. 1). Как объемные, так и скоростные показатели ФВД в процессе лечения не менялись. Последнее позволило сделать заключение о «вентиляционной инертности» АРА II.
Таким образом, при монотерапии препаратами АРА II выраженный антигипертензивный эффект был получен у 39 (56%) из 70 обследованных больных АГ с ХОБЛ.
В качестве примера успешного применении АРА II при лечении АГ с ХОБЛ может быть приведен следующий клинический пример.
Больной Б., 65 лет, около 7 лет отмечает повышение АД до 150-160/90-110 мм.рт.ст.. Длительно принимал дилтиазем без особого эффекта, при приеме эналаприла отмечал появление кашля. Курит 1,5 пачки в день в течение многих лет. Последние 10-15 лет беспокоит кашель при воздействии табачного дыма, холода и др. раздражающих факторов. В холодное время частые ОРВИ, после которых, со слов больного, «долго беспокоит приступообразный кашель». Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 уд/мин., АД 150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, отеков нет. В анализах крови холестерин - 6,5 ммоль/л, ЛНП -5,1 мкмоль, в остальном без патологических сдвигов. На ЭКГ ритм синусовый, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка. Исходные показатели СМАД: среднесуточное АД сист. - 141 мм.рт.ст., АД диаст.- 91 мм.рт.ст., вариабельность АД сист.- 22,4, АД диаст. -19,1; временной индекс АД сист. - 77% , АД диаст.- 68%, гипертонический индекс площади АД сист. 275, АД диаст. - 159. По данным ФВД, ОФВ1 -60%, ОФВі/ФЖЕЛ-68%, МОС25-32%, МОС 50-33%, МОС 75-23%. Проба с фенотеролом (200 мкг) на обратимость бронхообструкции - прирост ОФВі 7%.
Больному поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь П стадия, степень I, риск 3. ХОБЛ П стадия и назначено лечение ирбесартаном (апровель) по 150 мг в сутки. К четвертой неделе лечения показатели СМАД составили: среднесуточное АД сист. - 127 мм.рт.ст, АД диаст.- 79 мм.рт.ст., вариабельность АД сист.- 12,5 АД диаст. - 10,6; временной индекс АД сист. -33% , АД диаст.- 20,3%, гипертонический индекс площади АД сист. 65, АД диаст. -31. При проведении СМАД на 6-ой недели лечения сохранялся достигнутый гипотензивныйэффект. При исследовании ФВД на 4-ой и 6-ой неделях лечения показатели оставались стабильными, нарастания бронхообструкции и кашля отмечено не было.
В приведенном примере был получен выраженный антигипертензивный эффект при приеме АРА П апровеля на фоне стабильных показателей ФВД и отсутствия усиления кашля.
Вместе с тем, у 31(44%) больного этот антигипертензивный эффект АРА П был недостаточным и потребовал дополнительного лечения. Проведенный анализ этой группы показал, что в нее вошли больные более длительно страдавшие АГ и имевшие ряд дополнительных факторов риска, вероятно, снизивших эффект лечения. Распределение этих факторов представлено в таблице 17.
У больных с недостаточным антигипертензивным эффектом были предприняты попытки повысить эффективность лечения путем воздействия на один из модифицируемых факторов риска, бронхообструкцию, или комбинированного применения АРА II с тиазидным диуретиком.
Для уменьшения выраженности бронхообструкции у 10 больных на фоне продолжающегося приема АРА II были дополнительно назначены плановые ежедневные ингаляции беродуала с помощью дозированных ингаляторов или небулайзера. Изменение показателей СМАД и ФВД при комбинированном применении АРА II и беродуала приведено в таблице 18.
В результате дополнительной ингаляционной терапии беродуалом произошло значительное улучшение вентиляционной функции легких, о чем свидетельствовало статистически достоверное увеличение показателя ОФВі (таблица 18). Вероятно, с этим механизмом связан дополнительный антигипертензивный эффект, характеризовавшийся снижением диастолического давления, индекса времени гипертензии и вариабельности АД. На этом фоне еще у 3-х больных было достигнуто снижение целевого АД менее 140/90 мм.рт.ст. (таблица 18) .
Еще более выраженный дополнительный антигипертензивный эффект был также достигнут при комбинированном применении АРА II и тиазидного диуретика гидрохлортиазида в ежедневной суточной дозе 12,5 мг (таблица 19).
На фоне дополнительного применения ГХТ отмечено дальнейшее снижение систолического и диастолического давления, индекса времени и в меньшей степени - вариабельности АД. В результате комбинированного применения АРА II и ГХТ еще у 7 (58%) больных был достигнут целевой уровень снижения АД (таблица 19) .
Таким образом, применение АРА II в виде монотерапии, а также в комбинации с беродуалом и ГХТ позволило увеличить частоту достижения целевого уровня снижения АД с 56% до 80% (у 49 из 61 больного).
![Роль антагонистов рецепторов ангиотензина II в фармакотерапии больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких [Электронный ресурс]](/i/i/4436/206455.png "Роль антагонистов рецепторов ангиотензина II в фармакотерапии больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких [Электронный ресурс] Юсупова Альфия Оскаровна")
![Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс]](/i/i/4308/189173.png "Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс] Филиппова Марина Павловна")
![Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4599/192104.png "Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Насонова Светлана Николаевна")
