Введение к работе
Актуальность проблемы. В хирургическом лечении ишемической болезни сердца (ИБС) «монополистами» являются методы прямой реваскуляризации миокарда. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) имеет богатое историческое прошлое, и на сегодняшний день эта операция - одна из наиболее распространенных в мире. В конце 70-х годов была внедрена коронарная ангиопластика (ТЛБАП). Создание стентов и широкое их применение в клинике значительно расширило возможности интервенционной кардиологии (Бокерия Л.А., 1996; Baily S. et al., 1995; Poyen V. et a!., 2003). Только в США ежегодно производится более 500.000 АКШ и свыше 1.000.000 эндоваскулярных процедур (Lowe Н. et al., 2002).
Но любой метод имеет свои ограничения. Речь идет о
наиболее тяжелом контингенте пациентов с ИБС - после полной
медикаментозной терапии, когда дальнейшие лечебные
мероприятия, как для интервенционных кардиологов, так и для
коронарных хирургов принципиально невозможны (Бокерия Л.А.,
1997; Donovan С. et al., 1997; Horvath К. et al., 1997; Maisch В. et al.,
1996; Vincent J. et al., 1997). В таких случаях говорят об
альтернативных методах хирургического лечения, наиболее
широкое клиническое применение из которых, к настоящему
времени, получила трансмиокардиальная лазерная
реваскуляризация (ТМЛР).
Начиная с 1990 года, в мире накоплен опыт более 6000 подобных операций (Horvath К., 2002). Тем не менее, клиническая значимость метода до конца не ясна (Andreasen J., 1996; Moosdorf R. et al., 1997; Nagele H. etal., 1997).
В России данный вид хирургического лечения фактически ограничен НЦ ССХ им. А.Н. Баку_лева_РАМН. К сожалению, другие
отечественные клиники не располагают опытом использования высокоэнергетических лазеров, а единичные публикации сообщают о применении низкоэнергетических установок (Гиниатуллин Р.У. и др., 1999; Губаревич И.Г и др., 2001; Евдокимов СВ. и др., 1999; Литасова Е.Е. и др., 1999; Островский Ю.П. и др., 2000; Шипулин В.М. и др., 2002), вообще оставленных за рубежом.
Спектр неразрешенных проблем, связанных с клинической эффективностью ТМЛР; с оценкой функционального состояния сердца в разные сроки наблюдения; с результатами лечения в зависимости от типа используемой лазерной системы; с особенностями течения заболевания при изолированных и сочетанных вмешательствах все еще остается очень широким и требует дальнейшего изучения.
Цель: оценить эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС методами неинвазивной кардиологии.
Задачи:
Изучить клиническое состояние пациентов, направляемых на трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию.
Оценить эффективность изолированной ТМЛР в ближайшем и отдаленном периодах после операции.
Сравнить результаты изолированной ТМЛР в зависимости от типа используемой лазерной системы (высокоэнергетический С02-лазер и эксимерный (ХеСІ) лазер).
Оценить эффективность ТМЛР в сочетании с аортокоронарным шунтированием в ближайшем и отдаленном периодах после хирургического вмешательства.
Провести сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных после изолированной ТМЛР и при ее сочетании с коронарным шунтированием.
Выявить возможные особенности послеоперационного периода при изолированных и сочетанных операциях ТМЛР. Работа выполнена в клинико-диагностическом отделении
(руководитель - д.м.н., проф., член-корр. РАМН Ю.И. Бузиашвили), лаборатории трансмиокардиальнои лазерной реваскуляризации (руководитель-д.м.н., проф. И.И. Беришвили), отделении сочетанного поражения коронарных и периферических артерий (руководитель-д.м.н. И.Ю. Сигаев).
Научная новизна: Впервые в отечественной медицине обобщен обширный материал, анализирующий результаты трансмиокардиальнои лазерной реваскуляризации у пациентов с ИБС. На основании детальной оценки клинических проявлений заболевания, функции сердца оперированных больных с использованием разнообразных методов неинвазивной диагностики, доказана эффективность проводимых вмешательств в случаях отсутствия возможности выполнения традиционных методов реваскуляризации - коронарного шунтирования или эндоваскулярных процедур.
Единичные исследования, сравнивающие особенности воздействия на миокард различных типов лазеров, в основном, экспериментального характера, опубликованные в зарубежной печати, дополнены уникальным клиническим опытом. Полученные данные продемонстрировали очевидное преимущество использования высокоэнергетического С02-лазера по сравнению с эксимерным (ХеСІ) лазером. Впервые в России проведен сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных после изолированной ТМЛР и при ее сочетании с
коронарным шунтированием в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Практическая значимость: Проведенное исследование
показало эффективность ТМЛР в лечении наиболее сложного
контингента больных ИБС с тяжелыми клиническими
проявлениями стенокардии, рефрактерной к максимальной
антиангинальной терапии, не имеющих перспективы для прямой
реваскуляризации миокарда в связи с выраженным диффузным
и/или окклюзирующим поражением коронарных артерий,
наличием значимых изменений дистальных отделов сосудов
сердца, определяемых при коронарографии. Установлено, что
использование высокоэнергетической С02-установки
предпочтительней по сравнению с ХеСІ-лазером. Выявленные различия в динамике клинических проявлений заболевания и функции сердца после изолированной ТМЛР и при сочетании ее с коронарным шунтированием диктуют необходимость выполнения комбинированных вмешательств (ТМЛР+АКШ) при наличии хотя бы одного «шунтабельного» коронарного сосуда.
Положения. выносимые на защиту: Операция трансмиокардиальнои лазерной реваскуляризации, как в качестве изолированного вмешательства, так и в сочетании с коронарным шунтированием, является эффективным методом хирургического лечения больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. Среди методов ультразвуковой визуализации сердца для определения объема хирургического вмешательства и его эффективности ключевую роль играет стресс-ЭхоКГ с добутамином. При решении вопроса о ТМЛР в протокол обследования должно быть включено холтеровское мониторирование с целью выявления пациентов, угрожаемых по нарушениям ритма интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. У таких больных необходимо
проведения профилактической антиаритмической терапии и не рекомендуется использование лазерных систем, импульсное воздействие которых не синхронизировано с ЭКГ пациента (в данном случае эксимерныи лазер). О положительном результате ТМЛР свидетельствует значительное уменьшение клинических проявлений стенокардии; увеличение порога толерантности к физической нагрузке и порога ишемии при стресс-ЭхоКГ с добутамином. Использование высокоэнергетического С02-лазера для изолированной ТМЛР приводит к лучшему клиническому эффекту и лучшим показателям функционального состояния миокарда по сравнению с эксимерным лазером. Особенностями послеоперационного течения при изолированной ТМЛР являются выраженное угнетение функции ЛЖ, определяемое методами ЭхоКГ, в течение первого месяца после ТМЛР, и наличие безболевой ишемии миокарда, что требует динамического наблюдения и плановой коррекции консервативного лечения после хирургического вмешательства. Клинический эффект в полном объеме более быстро наступает при проведении комбинированных процедур прямой и непрямой реваскуляризации по сравнению с изолированной ТМЛР. Длительный положительный эффект (до 3 лет включительно) наблюдается у большинства пациентов, как при изолированной ТМЛР, так и при сочетании ее с коронарным шунтированием.
Реализация результатов работы: Результаты исследования внедрены и находят применение в клинической практике клинико-диагностического отделения, отделения сочетанного поражения коронарных и периферических сосудов, лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть рекомендованы к использованию в других кардиохирургических и кардиологических центрах, кардиодиспансерах и районных поликлиниках.
Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены на I Всероссийской конференции «Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов» (Москва, 1998); на международном форуме «Человек и сердце» (Н.Новгород, 2000); на Международном Конгрессе по Электрофизиологии сердца (Ницца, 2000); на Ежегодной Сессии Скандинавской Ассоциации Грудной Хирургии (Линкопинг, 2000); на IV-XI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998; Новосибирск, 1999; Москва, 2000-2003 гг.); на III-VII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1999-2003 гг.); на объединенной научной конференции НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 4 марта 2004 года).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, в том числе 12 статей, 1 глава в монографии, 1 статья принята к печати.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, 6-й глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 314 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 75 рисунков. Список литературы включает 394 источника: 51 работу отечественных и 343 - зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: диагностические критерии отбора больных на операцию, результаты хирургического лечения
