Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является рас-—.-^прострэнённьм заболеванием, этиология и патогенез ее неоднородны. Этиологическим фактором часто встречаемой отошіческой (ноинфек-ционно-алл9ргичеокой) БА является аллерген домашней пыли (Акунц В.Б., 1968; Титова СМ., 1971; Жукова Т.К., 1971; Адо А.Д., Ад-рианова Н.В., Самушия Ю.А., 1973; Разгаускас Э.ф. , 1976; Зодела-ва М.Н., 1977 и др.).
В-настоящее время ке вызывает сомнения, что водущим компонентом домашней пыли, обусловливающим ее аллергенную активность, является клещ рода , тесно связанный о клшато-географическим положением страны и дающий разную степень сенсибилизации 'Канчурин АЛ. и соавт., 1972, 1975, 1979, 1981, 1983; Титова СМ. и др., 1974; Зоделава М.Н., 1977; Гамкрелидзе А. Г., 1972; Келтикова Т.Н. , 1985; Voorhorst, 1964, Maunsell, I960, Miyamoto, 1968, Реруа, 1972). Как показали наши предыдущие исследования, клещевой аллерген является ведущим в данном регионе и вызывает сенсибилизацию среди больных втопической БА до 93,3 % случаев. Это связано с тем, что ведущим видом клещей является Dermatophagoides pteronyasinua который составляет 80,2 % всей акарофэуны.
Иммунотерапия (ИТ) или по старой терминологии специфическая гшосенсибилизация (ГС), является фундаментальнім методом лечения БА. Ее эффективность, по данным разных авторов, составляет от 50 до 90 % (Souzp, 1973! Warner, 1980; Дд0 А.Д., 1973; Разгаускас Э.Ф., 1975).
Эффективность ИГ зависит от таких факторов, как отбор больных для лечения, правильный выбор аллергенов, строгий контроль за проводим* лечением.
ИТ атопической БА в республике была неудовлетворительной, поскольку лечение проводилось аллергеном коммерческой домашней пыли, в котором, как показали наши исследования, содержатся лишь следы клещевого антигена (Вайцекаускайте Р.Я., 1983).
За рубежом проводится успешное лечение БА аллергенами пз кле
щей Dermatophagoides ріегопувзіпіш.изгохавливаемши такими фирма
ми, K8K"Bencard", "Pharmacia", "Toryi Pharmaceutics" И дру
гими препаратами.
В литературе данных по лечению аллергенами из клещей рода Dermatophngotdea довольно мало. Авторы приводят различные.схемы
лечения, описывают аллергенные экстракты от водносолевнх до сорбированных на L-тирозанв, фосфате кальция, гидроокиси алюминия, в основном изучается лишь два-три иммунологических показателя или только клинические симптомы улучшения состояния здоровья больного атопичвекой бронхиальной астмой (АБА). Ш изучаются в целом воздействия аллергена на системы организма больного, такие как дыхательная система, система кроветворения, гомеостаз. Многие исследователи ограничиваются лишь изучением лечебного аллергена на шо-ковьв органы и иммунную систему. Различные показатели изучаются не в динамике, а лшь до и после лечения, что не позволяет проследить изменения, происходящие в процессе ИГ атопичвекой бронхиальной астмы. Б основном проводится либо только лечение, либо только изучение механизмов ИТ в експериментальних условиях.
В нашей стране отсутствие отечественного производственного препарата из клещей задерживает столь важные исследования по диагностика и лечению аллергических заболеваний, в том числе атопичвекой бронхиальной астмы. Исходя из вшшизложенного, мы поставили пв^ад собой цель и задачи работы.
Цэлъ и задач.! работы. Целью настоящей работы было изучение роли клещей как етиологического фактора при атопичвекой бронхиальной астме, апробация аллергена клеща Darmatophagoides pteronys-віішн в клинике для специфического лечения аллергических заболеваний с изучением его состава, оценка и всестороннее изучение воздействия аллергена на организм больного бронхиальной астмой.
В связи с эпм решались следующие задачи:
-
проанализировать неудачи ИТ коммерческим аллергеном домашней пыли а топической БД;
-
ИЗУЧИТЬ состав аллергена ИЗ клеща Dermatophagoidea pteronya-
einua (Dpt), предназначенного для лечения;
-
исследовать безвредность влияния клещевого аллергена на человеческий организм больных БА;
-
выявить сдвиги, происходящие в шоковых органах (коже, слизистих, дыхательной системе) и в периферической кровч во время лечения аллергенами;
-
исследовать состояние иммунной системы при ИТ, изменения в клеточном и гуморальном иммунитетах, определить некоторые.механизмы лечебного действия клещевых аллергенов;
в) сравнить и оценить в динамике лечения ИТ клинические,, иммунологические, гематологические показатели как меацу отдельными грушами больных, так и в самих группах обслидуемнх;
7) принять участие в апробации и внедрении отечественного
аЛЛергеНИОГО препарата ИЗ клещей D.pteronysisinus
для диагностики и лечения, дать ему оценку и определить эффективность ИТ клещевой БА этим препаратом.
Научная новизна. Впервые показано, что неудачи ИТ атонической БА обусловлены лечением неадекватным аллергеном, неудачными схемами лечения, недостаточными дозами лечебных аллергенов, неправильным вибором сроков и интервалов лечения, наличием сопутствующей инфекции.
Показано, ЧТО аллерген КЛеща Dermstophagoide3 pteronysainus
имеет сложную химическую и иммунохимическую структуры: получено 7 фракций аллергена от ЗЗЭЭО до 165000 дальтонов изоэлектрические точки при изофокусировэнии рН = 3,5-9,0, при ракетном иммуно-элактрофорезе получены три основные антигена Dpt аллергена.
На ряде биохимических, клинических анализов, гормональном гомеостазе показана безвредность и безопасность препарата, установи лено отсутствие токсического воздействия на жизненно важные функции организма больного при лечении ИТ.
Впервые всесторонне и комплексно проанализирован материал по специфическому лечению атопической бронхиальной астмы новш отечественным Препаратом - аллергеном клеща Eermatophagoiuea ptero-пуззіпиз, представлена картина клинических изменений, происходящих во время терапии, подвергнуты сравнению различные показатели и определена связь между ними.
Разработаны показания и противопоказания к иммунотерапии АБА клещевыми аллергенами. Показано, что для эффоктивного лечения клещевой БА необходима адекватная реакция организма - местная реакция на месте введения аллергена в виде отека не более 24 ч.
После ИТ происходят изменения в клинике заболевания: снижается реактивность, что.проявляется в исчезновении кожных проб на клещевой аллерген при prick -тестах, снижается порог при внутри-кожном титровании в 100 раз, в первую очередь, исчезают симптоми со стороны слизистой носа - это демонстрируется в провокационных назальных пробах, где порог повышается в 100 раз от исходного, исчезают затяжные приступы удушья (двойнчз реакция). Виявлено, что при лечении клещевыми аллергенами во всех системах организма происходят значительные сдвиги. В иммунной системе при ИТ аллергенами из клеща Dpt происходят следующие сдвиги: увеличиваются титры общих igE и igsi особенно в группе больгнх, получивших большие дозы аллергенов, увеличиваются тигри специфических *<:;' против DP"5 возникают блокирующие антитела, восстанавливаются ко-
личаства 'Г-супрессоров, которые до лечения были в дефицитном состоянии.
Установлено, что иммунотерапия аллергенами клещей влияет на кровяные элементы периферической крови: лейкоциты, лимфоциты, эозикофилы , базофилы. Достоверно снижается количество базофилов и эозинофилов после лечения аллергенами с началом поддерживающих доз.
Выявлено, что лечение аллергенами восстанавливает бронхиальную проводимость мелких бронхов.
Впервые установлено, что функция иммунной системы больных клещевой БА находится в супрессивном состоянии по отношению к эн-теробактериальноыу антигену. При лечении клещевыми аллергенами супрессивное состояние иммунной системи восстанавливается.
Вое клинические и лабораторные показатели изучены в динамике, что позволяет судить об изменениях, происходящих во время лечения и веоти контроль за ними.
Основные идеи диссертации легли в основу монографии "Адлер-* гея к клещам" ("Моколас", 1968, 117 о.).
Практическое значение. В соавторстве с ЦНИИВС им.И.И.Мечникова созданы и предложены W. внедрения в широкую медицинскую практику аллергены ИЗ КЛеЩвЙ Denaatophagoldea pteronyaainua для диагностики и лечения аллергических заболеваний, подготовлена техническая документация, программа и проведены первые клинические испытания, дана оценка эффективности созданного препарата.
Проведены контролируемые клинические испытания с применением контрольной группы, получившей плацебо, что дало право объективно оценить эффективность проводимого лечения.
Для лечения клещевыми аллергенами нами предложена новая дама, способствующая более быстрому клиническому аффекту, который достигается уже с начала поддерживающих дов. Она позволяет сократить время лечения и достичь высоких результатов.
Установлено, что эффективность лечения клещевой БА в группе больных, получивших большие дозы аллергенов, достиггчтея 90 %, в груше больных, получивших лечение по обычной схеме - 60 %, В группе получаших плацебо - 30 %.
Показано, что эффективнее являются большие дозы аллергенов (25000 РШ за год), больший срок лечения. '
При лечении по предложенной нами схеме клиническое улучшение наступает с началом поддерживающих доз клещевого Dptаллергена, т.е. через 2 мес. от начала специфического лечения, в то время
как по общепринятой схеме лечения клинический аЩюкт наступает через 4-5 мес.
Впервые приманенная тест-система "возраст - нормальные антитела - лейкоциты" для оценки иммунного статуса больных клейово;! астмой оказалась простой, информативной я удобной для контроля проводимого специфического лечения.
Основкна положения, выдвигаемые на защиту.
-
Неудачи ИГ этнической БА обусловлены лечением неадекватным аллергеном.
-
Апробированный отечественный стандартный аллерген из клеща Dermatophagoide3 pterony3sinus безопасен для организма л эффективен при лечении БА. .
-
Функция ишунной системы больных клещевой БД находится в супрессивном состоянии. В процессе лечения аллергенами супресспв-ное состояние восстанавливается.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на школе молодых ученых по иммунологии, Звенигород (1903),. республиканских конференциях по иммунологии а аллергии: Душанбе (1983), Кзунас (1986), Ачма-Ата (I9S5), Вильнюс (1907), Вильнюс,(1988); всесоюзной конференции с международным участием - Москва (1985); симпозиумах по аллергии и клинической иммунологии соцстран: Вар-
.на (1985), Варшава (І9В8); мирових конгрессах."interasjna ": Рим (1985), Барселона (1987), Прага (1989), Токио (1990); конгрессах Европейской академии по аллергии И иммунологии: Рим (1983), Брюссель (1984),. Будапешт (1986), Берлин (1989) ^международных конгрессах по иммунологии: Загреб (1987), Балла тон (1987).
Структура и объем- работы. Материал диссертации изложен на 265 страницах машинописногг текста. Диссертация состоит из вводо-
нш, 9 глав,' заключения и выводов. .Сбдеркит 69 таблиц, II ри
сунков. Указатель литературы включает 403. работ отечественных п
иностранных авторов. ' ' . . ,
Материалы и методы, исследования. Работа проводилась по основнш направлениям:
1. Изучение аллергена плеща pteronysainus
на основе проводимого лечения.
2. Апробация клещевого аллергена в клинике для лечения боль
ных аллергическими заболеваниями, в том число атопическо"; боои-
хиалъной астмой, обусловленной клещами шли.
3. Изучение различных показателей воздействия лечения аллергенами на организм большие атопической бронхиальной астмой (АБА).
1. Изучение клещевых аллергенов проводилось следующими мето
дами.
Определение молекулярной массы и разделение функций аллергена из клеща Dpt проводилось методом диск-электрофореза в поли-
аКрИЛаМИДНОМ ГЄЛЄ В ПРИСУТСТВИИ DsNa.
Изоэлектричаские точки белков препарата определяли методом изоалектрофокусирования в полиакриламидном геле на приборе ЛКБ 8101 (Швеция).
Концентрацию белка определяли по методу Лоури (1968).
Для получения антисывороток против клеща Dpt проводилась иммунизация кроликов экстрактом клеща. Иммунизация проводилась по 3 схемам.
-
в вену ушной раковины вводилось 3 мл (0,30 мг белка) аллергена одноразово. Кровь бралась после 6 дней.
-
иммунизация проводилась внутривенно через 2 дня по I, 2,' 3, 4 ил. Кровь брали после 2 нэдель посла первой инъекции.
-
иммунизация проводилась с неполним адъювантом Фрэйнда. Соотношение аллергена и адъютанта Фрэйнда (3:2), состоящего из арлацела-А и БаВола-Ф (1,5:8,5). Указанные препараты вводились подкожно в 3-4 точки тела кивотного. Интервал введения - I неделя. Всего сделано 6 инъекций - I, 2, 3, 3,5, 4,5 и 5 мл. Кровь для приготовления сыворотки у животных брали через неделю после последней иммунизации. Сыворотка хранилась в замороженном виде при -20 С в холодильнике.
Ракетный иммуноэлектрофорез проводили по методике Аксельсен Н. (1977).
2. Используемые аллергены. В работе применялись коммерческие
аллергены домашней пыли, изготовленные предіриятием Московского
ЦНИИ вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова Ш СССР. Всего было ис
пользовано 23 серии аллергенов: 2, 3, 4, 12, 14, 16, 18, 20, 22,
24, 28, 30, 31, 48, 49, 51, 55, 57, 59-, SO, 68, 71 содержащие
10000 единиц белкового азота (РГО) в I мл препарата. Применены
также коммерческие аллергены: пищевыа, эпидермальнне, пыльцевые,
бытовые, а ТаїЖв Грибковые аллергены: Candida albicans, Aspergillus niger, Aspergillus flovua, Rhizopua nigricans, Alternaria.
Изучались и применены для диагностики и лечения больных АБА два вида стандартных клещевых аллергенов по ^ серий, а именно из
КЛ9ВД Dermatophagoidee pteronyssinU3 , 3 также КЛЄЩЗ Derraatopha-
goidea farinae , полученных в соавторстве в лаборатории аллергии Центрального Московского НИИ вакцион и сывороток им.И.И.Мечникова по технической документации, утвержденной на Ученом совете института и Комитете по аллергенам и иммунодиагностическим препаратам.
-
Отбор больных для лечения. Отбор больных проводился на базе аллергологического центра Литовской ССР в Консультативной поликлинике Вильнюсской Республиканской клинической больницы. Отбирались больные, страдающие атонической клещевой бронхиальной астмой, крайне чувствительные к аллергенам клещей d.pteronysei-nua. Постановка диагноза основывалась на данных аллергологического анамнеза, клиники, лабораторных и функциональных исследованиях, а также кожных пробах. Диагностика клещевой бронхиальной астмы проводилась по критериям, представленным в подготовленных нами методических рекомендациях "Диагностика клещевой бронхиальной астмы", Вильнюс (1988). Всего для лечения отобрано 280 больных.
-
Схема лечения больных клещевыми аллергенами^ Больныэ бронхиальной астмой лечились по трем схемам:
-
Общепринятой схеме, предложенной Аллергологической лабораторией АМН СССР;
-
Предложенной нами схеме, по которой аллерген вводили больным подкожно вначале ежедневно в дозах I, 2, 4, 8 РШ, потом, один раз в неделю 100, 200, 400, 830 ?Щ В последующем поддерживающая доза вводилась в размера 1000 phu , а некоторым больным даже 5000 рш. Во всех случаях мы регистрировали местную реакцию, продолжительностью не более 24 ч. Больные проходили до и во вреда лечения тщательное обследование. У них проводились" общие анализы крови,'к.эти, .шиунофэрмвнтным методом, изучалось содержание различных гормонов, разных ферлентннх систем и другие биохимические исследования. В процесса лечения исследовались также различные параметры функции легких. Изучался на- разных сроках кровень общих и специфических циркулирующих' и фиксированных IgR, а также содержание других классов антител. Больные для объективного контроля своего самочувствия получали специальные, разработанные нами вопросники, которые заполняли ежедневно.
3. Третья группа больных шее то аллергенного экстракта получала только разводящую кидкость и кроме этого симптоматическое лечение инталом, эуфилином, асп!опентш,"''салбутамолом, теофедрином. Больной ни одной группы не получал кортгасоотсрогдо: п предварительно
не лечился аллергеном домашней пши.
Оценка эффективности лечения проводилась на основании субъективных и объективных показателей и оценивалась по общепринятой 4-бальной системе. Оценка ИТ проводилась после одного года специфического лечения аллергенами.
5. Изучение сенсибилизации больных клещевой бронхиальной
астмой проводилось биологическими и лабораторными методами.
Постановка prick -тестов и внутрикокных проб проводились по методическим указаниям и методике, предложенной в Аллергологиче-ской лаборатории 8Ш СССР и оценивалась по 4-кресговой системе, как указано в методике.
. Провокационные назальныэ проби проводились по общепринятой
ЫеТОДИКе С аллергеном клеща Dermatophagoides pteronyesinua.
Для изучения функции легких исследуемых применяли аппарат "Рпвиаовсгееп-г" фирмы "Jager " (ФЕГ). Изучали следующие параметры внешнего ДЫХаНИЯ: FVC, FEVlf PEP, MEF75, MEPgo, MBF25.
Наличие блокирующих антител (ба) определяли по методике Mun-хо Ashman (I9S7) и оценивали посредством внутрикожного титрова-* ния.
Определение общих иммуноглобулинов классов А, М, Є в сыворотке крови больных определяла методом радиальной иммунодиїфузии ГО Hancinl (1965).
. Уровень общего igE в сыворотке исследуемых лиц определяли знзиноиммуннш методом (Fha dezym lg phist ) с помощью наборов рваоивов фирмы "Pharmacia Diagnostics АВ " (Швеция).
УрОВЭНЬ специфических JgE против Dermatophagoides farinae
и Dermatophagoides pteronyaainua в сыворотках больных были оп
ределены при помощи энзимокшунного метода %Е rast с реактивами
фирмы "Pharmacia Diagnostics АВ " (Швеция).
Для оценки иммунного статуса организма вами использована тест-система "возраст - нормальные антитела -. лейкоциты", разработанная д.мед.юук Э.Монцевичюте-Эрингене (1986).
Изучение клеточного иммунитета у леченных больных выявлялось следующим образом: определение содержания В-лим$оцииовУ5АС-Р0К) проводили по методике Bianco et. ai (1970) путем подсчета комплементарных рОЗвТОК. Т-ЛИМфОЦЙТЫ - ПО Методике R.Kermon et.al (1978) путем В-розеткообразования (В-РОК).
Субпопуляция Т-лям$оцитов: Т f и Т rt были определены по ме-50ду Ы. Ferrarini И Koretta (1976).
6. Оценка безвредноетв аллергенов для .пчения при помощи ла
бораторных штодов. Определялись тираотропше гормоны щитовидной
железы: Т3 - трийодтиронин и Т4 - тироксин по энзим о иммунному методу. Исследования были проведены ст.научным сотрудником Соколовым Я.И. в Московском ЦНИИ физической культури и спорта.
Определение алланиновой и аспарагиновой трансамина з проводили по методу Ратмана и Френкеля (1952).
Общий белок, альбумин крови и белковые фракции определяли методом электрофореза на бумаге.
Показатели кислотно-щелочного равновесия определяли при помощи кислотно-щелочного анализатора и показатели рП, р002. 1.
С-реактивннй белок, серомукоиды, время свертываемости крови определяли по общепринятым методикам.
Все исследования и анализы проводились во время лечения кле-щевдаи аллергенами и изучались в динамике. Интервалы времени лечения:
-
- до лечения;
-
- после достижения поддерживающих доз аллергенов;
-
- после 3 месяцев лечения;
-
- после 6 месяцев ИТ;
-
- после 12 мес. (I год) - проводилась оценка лече"ия;
-
- после всего курса лечения (для каждого больного индивидуально) .
Статистическая обработка полученного материала проводилась в вычислительном центре Вильнюсского университета на ЭВМ БС-І060 при применении пакетов программ САС и БВДП.
