Введение к работе
Актуальность работы
Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Проблема АГ в России, как и во всем мире, переросла рамки только медицины, стала также государственной. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем АГ в масштабе популяции [Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 2008; Lenfant С, 2005]. В настоящее время установлено, что у женщин показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у мужчин [Кобалава Ж. Д., Гудков К. М., 2004]. Существует целый ряд факторов, присущих (благодаря репродуктивному статусу) исключительно женскому полу: гормональная контрацепция, гестационная АГ, гестоз, заместительная гормональная терапия в перименопаузальном периоде [Шехтман М. М, 2008; Duley, L., 2003; Stramba-Badiale М. et al., 2006].
Сама беременность, по определению Е.М. Шифмана (2002) «остается рискованным делом» в жизни даже практически здоровых женщин вследствие характерных гемодинамических, метаболических и эмоциональных изменений.
АГ в период гестации является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности, приводит к увеличению риска осложнений, как у матери, так и у плода [Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г., 2003; Mulrow С. D. et al., 2000; Tihtonen К. et al., 2007].
АГ развивается, по данным зарубежных авторов, у 5-15% беременных, частота гипертензивных состояний у беременных в различных регионах России колеблется от 5 до 30% [Шехтман М. М, Козинова О. В., 2005; Gifford R. W., 2000]. Важно отметить, что частота АГ в период гестации не имеет тенденции к снижению, АГ вышла на первое место в мире среди причин летальных исходов у беременных [Roberts J. М. et al., 2003]. Перинатальная смертность при гестозе в России превышает средние показатели без него в 5-7 раз [Серов, В. Н., 2005]. Чрезвычайно актуальной медико-социальной проблемой на современном этапе развития медицины остается АГ у беременных: гестационные гипертензивные состояния (включающие в отечественной интерпретации хроническую и гестационную АГ, гестоз, преэклампсию, эклампсию) сопровождаются высокими показателями материнской и перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, ухудшают психоэмоциональное и физическое развитие и здоровье детей и отдаленный прогноз кардиоваскулярной и ренальной патологии у женщин [Баранова, Е. И., 2006; Верткин А. Л. с соавт., 2006; Макаров, О. В. с соавт., 2006; Ткачева, О. Н. с соавт., 2006; Roberts J. М. et al., 2003; Leeman L., Fontaine P., 2008].
Таким образом, широкая распространенность, высокий риск осложнений и недостаточный контроль АГ в нашей стране, а также увеличение частоты гипертензивных осложнений при беременности требуют серьезного научно-обоснованного подхода к решению проблемы диагностики и ведения беременных с артериальной гипертонией.
Цель исследования
Провести анализ терапевтической тактики ведения беременных с артериальной гипертонией и разработать рекомендации по ее совершенствованию.
Задачи исследования
Изучить лечебно-диагностическую тактику ведения беременных с АГ в г. Красноярске.
Сравнить течение и исходы беременности у женщин с хронической и гестационной АГ.
3. Оценить влияние антигипертензивной терапии на течение и исход
беременности у женщин с повышенным АД.
Изучить психологические особенности, качество жизни беременных женщин с артериальной гипертонией на фоне проводимой антигипертензивной терапии.
Оценить влияние метопролола тартрата на поражение органов мишеней и исходы беременности и разработать методические рекомендации «Терапевтическая тактика контроля артериального давления у беременных с артериальной гипертонией».
Научная новизна
Впервые изучена терминология, критерии диагностики АГ у беременных, спектр лабораторных показателей, которые используются для мониторирования состояния беременных с АГ в г. Красноярске; проведен сравнительный анализ ведения беременных с АГ врачами разных специальностей; изучена фармакоэпидемиология применяемых при АГ у беременных антигипертензивных средств.
Показано, что 60,6% врачей для лечения АГ у беременных назначают лекарственные средства, не являющиеся антигипертензивными, а 2,8% врачей г. Красноярска назначают противопоказанные иАПФ.
Выявлено, что ГАГ протекает более благоприятно, чем ХАГ, как для матери, так и для плода. При сравнении влияния антигипертензивной терапии на течение и исходы беременности, установлено, что назначение антигипертензивной терапии беременным с ХАГ способствовало меньшей частоте развития патологии беременности и рождению новорожденных с лучшим состоянием здоровья.
Установлено, что метопролола тартрат и метилдопа не отличаются между собой по безопасности и оказывают схожий гипотензивный эффект, однако у метопролола тартрата выявлено нефропротективное и кардиопротективное действие, в то время как наиболее популярный препарат для лечения гипертонии у беременных метилдопа этими свойствами не обладает. Изучено изменение психологического профиля и качества жизни беременных с АГ на фоне фармакотерапии, установлено, что назначение метилдопы способствует ухудшению психологического состояния беременной.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили объективно представить реальную ситуацию в г. Красноярске по ведению беременных с АГ, провести сравнительный анализ лечебно-диагностической тактики ведения беременных с АГ врачами разных специальностей, проанализировать фармакоэпидемиологию назначаемых лекарственных средств при ведении беременных с АГ.
На основании полученных данных установлено, что назначение беременным с ХАГ гипотензивной терапии способствует меньшей частоте развития осложнений беременности и рождению детей с лучшим состоянием здоровья. Назначение пролонгированной формы метопролола тартрат приводит к снижению индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), частоты выявления микроальбуминурии (МАУ) и не ухудшает психологический профиль беременных с АГ, что нашло отражение в практических рекомендациях.
Основные положения, выносимые на защиту
Отсутствие единой терминологической базы, классификации, критериев диагностики гипертензионных состояний во время беременности приводит к неправильной тактике лечения АГ у беременных и отличается у врачей разных специальностей.
Назначение антигипертензивной терапии беременным с хронической АГ способствовало меньшей частоте развития патологии беременности и рождению детей с лучшим состоянием здоровья.
При схожем гипотензивном эффекте у метопролола тартрат отмечено положительное влияние на поражение органов-мишеней в течение беременности, отсутствие отрицательного влияния на психологический профиль беременных с АГ, в то время как при назначении метилдопы отмечалось ухудшение психологического состояния беременной и отсутствие органопротективного действия.
Внедрение результатов исследования
Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в виде методических рекомендаций для врачей и используются в клинической практике в МУЗ ГБ№ 20 им. Берзона, акушерском отделении, профилированном по сердечно-сосудистой патологии, МУЗ роддоме №4, «Центре охраны материнства и детства»; женской консультации, роддоме НУЗ Дорожной больницы на станции Красноярск, а так же используются в учебном процессе (в лекционном материале, при проведении практических занятий) на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»
Личный вклад автора
Автором непосредственно осуществлялся отбор пациентов для исследования, изучался анамнез, проведено комплексное обследование беременных, проведена оценка качества жизни и психологическое тестирование, анкетирование практикующих врачей, статистическая обработка и анализ материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2008), научно-практической конференции для врачей акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2009), научно-практической конференции для терапевтов (Железногорск, 2009), Третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2009), V Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2009), Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009), заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» (Красноярск, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 4, в том числе 2 статьи.
Объем и структура диссертации
